Derivazioni urinarie

urostomia

Il condotto ileale, come descritta da Bricker nel 1950, continua ad essere la forma più comune di diversione urinaria eseguite in tutto il mondo. Sebbene continente urinaria deviazione di una stomia addominale catheterizable e sostituzione della vescica ortotopica stanno guadagnando popolarità e può offrire la maggiore libertà del paziente di continuare sociale e gli aspetti della loro vita per il tempo libero, esistono circostanze in cui semplice diversivo conduit è ottimale.

DIAGNOSI

Questa procedura viene eseguita come parte di una ricostruzione seguente perdita funzionale o effettiva della vescica urinaria, e tutti gli studi diagnostici sono diretti alla sottostante patologia nella vescica.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

I pazienti devono essere accuratamente consulenza circa opzioni per deviare, sia continente e incontinente. Malattia medica coesistente come compromesso renale ( creatinina oltre 2,5 mg%) la previsione disturbo elettrolitico o di malattia intestinale (infiammatoria intestinale, tumori maligni) possono mitigare continente diversione. In molto pazienti anziani o disabili che vogliono tollerare tempo operatorio aggiuntive o eventuali revisioni della deviazione poco, un semplice tubo può essere saggio. Infine, preoperatoria conferma della capacità e l'affidabilità del paziente per eseguire auto-cateterizzazione è un requisito essenziale per qualsiasi diversione continente.

TERAPIA ALTERNATIVA

Quando viene selezionata una deviazione condotto, esistono opzioni per il segmento dell'intestino utilizzato e il tipo di ureteroenteric anastomosi. Altri potenziali segmenti di condotto includere colon e digiuno, l'ultima delle quali è associata ad una elevata incidenza di disturbi metabolici. L'alternativa più comunemente impiegato per la ileale conduit è una qualche forma di continente diversione o neovescica ortotopica.

DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA

Preparazione del paziente

Stoma corretta ubicazione è fondamentale per un esito positivo in chirurgia urostomia appliance-dipendente. Il terapeuta entero-stomali dovrebbe esaminare il paziente in supina, eretto, e posizioni di seduta e prenderà in considerazione stili di abbigliamento preferito. Il sito stomia è generalmente nel quadrante inferiore destro appena mediale al retto su una linea tra l'ombelico e spina iliaca anteriore superiore. Il sito dovrebbe evitare questi punti di riferimento, con le cicatrici e le pieghe che consentano faccia piastra aderenza. Preparazione intestinale dovrebbe iniziare 2 giorni prima di un intervento chirurgico con liquidi chiari. Soluzioni elettrolitiche polietilene glicole presi per bocca il giorno prima dell'intervento raggiungerà una preparazione adeguata nella maggioranza dei casi. I volumi di 4 L sono generalmente sufficienti e possono essere aumentati da clisteri di acqua di rubinetto per via rettale fino efflusso è chiara. Idratazione endovenosa durante questa fase finale di preparazione può essere consigliabile per evitare la disidratazione. L'aggiunta di antibiotici per via orale è discutibile, ma ad ampio spettro copertura antibiotica endovenosa è indicato al momento dell'intervento.

Tecnica chirurgica

Incisione e Preparazione del campo

Una lunga incisione mediana è ottimale per la dissezione e un anello divaricatore addominale (tipo Bookwalter) facilita l'esposizione. Gli ureteri dovrebbero essere mobilitati con cura per proteggere il loro apporto di sangue e transazione distalmente più vicino alla vescica possibile. Ciò è particolarmente importante sul lato sinistro dove l'uretere deve avere un'adeguata di lunghezza per attraversare una pausa sotto il mesocolon sigma e approssimare l'uretere giusta per ureteroenteric anastomosi.

Isolamento del segmento intestinale

L'ileo terminale rimane il segmento intestinale standard per conduit derivazione urinaria. Controindicazioni relative all'uso di ileo sono significative modifiche radiazioni, malattie intestinali come il morbo coesistente attiva di Crohn, la sindrome dell'intestino corto, e la lunghezza mesenterica insufficiente a consentire una corretta consegna del ciclo attraverso il parete addominale per la creazione stoma. Nel paziente con un normale habitus corpo, una lunghezza di 15 cm di ileo è generalmente sufficiente. Conduits che sono troppo brevi mettano a rischio la formazione di stoma corretta e condotti che sono eccessivamente lunghi può aggravare metabolici e alterazioni elettrolitiche e svuotare male. Il mesenterica incisione distale è realizzato nella zona avascolare tra l'arteria ileocolica e il diritto arteria colica (Fig. 77-1). Questa posizione, che è generalmente di 15 cm dalla valvola ileocecale, consente una lunga incisione mesenterico distale facilitare la mobilità delle viscere per il suo trasferimento attraverso la parete addominale ancora mantiene sufficienti ileo terminale per evitare di malassorbimento dei sali biliari. Almeno quattro vascolare portici dovrebbero fornire l'anello per evitare complicanze ischemiche.  (A) Selezione del segmento ileale. Nota finestra mesenterica distale situato nella zona di spartiacque tra destra arteria coliche e il ramo ileale della arteria ileocolica. (B) Bowel anastomosi eseguita cefalica al segmento ileale isolata con difetto mesenterica chiuso. Reanastomosis Ileoileal viene eseguita cefalica al condotto utilizzando sia tecniche standard fiocco oi sutura. La finestra mesenterica è chiusa per evitare interna ernia intestinale. L'ansa ileale isolato è quindi irrigato privo di contenuti fecali con soluzione antibiotica e un'aspirazione coppa.

Uso di Colon

Ci sono diversi vantaggi teorici all'uso di colon per condotti urinari. Il colon è più suscettibile di tunnel antireflusso ureteroenteric anastomosi, è meno incline a stomali stenosi, ed è potenzialmente meno suscettibile di provocare disturbi elettrolitici. Nonostante questo, condotti colon genere solo trovano il loro uso in pazienti con patologia del piccolo intestino o pesante precedente irradiazione pelvica. La trasversale e sigma sono i segmenti più comunemente impiegati. La trasversale colon ha il vantaggio di essere fuori dal campo di irradiazione pelvica, avendo buona mobilità, e occupa una posizione più cefalica per l'uso con brevi ureteri. Il segmento del colon è isolato in modo simile a quello descritto per l'ileo. Leadbetter-tipo tunnel ureteroenteric antireflusso anastomosi o semplice viene quindi eseguita anastomosi end-to-side. Trasversale condotto colon. Il grosso intestino è anastomizzato e la continuità intestinale viene ripristinato. Gli ureteri vengono portati via intraperitoneale di sotto della duodeno accanto alla porzione prossimale del condotto colon. Anastomosi di ureteri a intestinali sono realizzate in maniera regolare. Stents possono essere impiegati.

Uso di Digiuno

Digiuno è stato raccomandato per l'uso come un condotto urinario quando la stomia deve essere posto più in alto sulla parete addominale o quando alta diversione è necessario perché di minore patologia ureterale. Può anche essere meno influenzato dalla precedente irradiazione pelvica di ileo. Lo svantaggio di digiuno è la sua capacità di assorbimento marcato, che è associato con grandi spostamenti fluidi e una sindrome caratterizzata da iponatremia, ipocloremica, hyperkalemic acidosi metabolica. La situazione è aggravata dal compromissione della funzionalità renale.

Ureteroenteric anastomosi

Un buon risultato da anastomosi ureteroenteric dipende intatta afflusso di sangue al condotto e uretere distale con evitamento di tensione. Se cistectomia è stata eseguita per la malignità, sezioni congelate dei margini ureterali devono essere privi di tumore, il carcinoma in situ, e grave displasia. Una clip chirurgica o di legatura sinistra sulla dell'uretere distale dal momento della sua transezione consentirà l'uretere dilatare delicatamente e facilitare anastomosi. Le tecniche più utilizzate anastomosi sono lato end-to-Bricker e congiunti anastomosi spatolato Wallace end-to-side, entrambi i quali sono liberamente riflusso. In alternativa, un capezzolo split-bracciale o la tecnica Le Duc può essere usato per impedire il reflusso. Quando si utilizza colon, Leadbetter antirefluxing impianti tunnel attraverso la tenia sono generalmente sostenuto. Il vero valore di nonrefluxing ureteroenteric anastomosi resta sconosciuta, e può essere che i potenziali vantaggi di reflusso evitamento sono compensati dalla maggiore rischio di ostruzione ureterale. Manipolazione atraumatica del posizionamento dell'uretere e attenta sutura con 4-0 o 5-0 materiale riassorbibile sono essenziali per un buon risultato. Perdite di urina con conseguente fibrosi può essere minimizzata con l'uso di stent. Silastic singoli stent J può essere promossa attraverso lo stoma condotto ed offrono il vantaggio aggiuntivo di prevenire scarso drenaggio condotto da intestino edema presto. Indipendentemente dalla tecnica anastomotica, è consuetudine retroperitonealize fine tubo prossimale e la regione di l'anastomosi ureteroenteric fissando i bordi tagliati del peritoneo al condotto. Ciò limita anche il rischio futuro per l'area anastomotica dalla chirurgia intraperitoneale o patologia, e può contenere qualsiasi postoperatorio perdite di urina anastomotica. La maggior parte dei chirurghi sostengono l'uso di drenaggi aspirazione chiusi collocato accanto al anastomosi ureteroenteric nel periodo preoperatorio iniziale.

Bricker End-to-Side Ureteroileal Anastomosi

Con questa tecnica, il calcio (prossimale) estremità del condotto è chiuso con due strati di sutura riassorbibile. Un piccolo plug a tutto spessore della parete ileale è nettamente asportato a un sito dove la fine dell'uretere trova naturalmente. Il difetto mucosa non deve essere così grande come il difetto seromuscular. L'uretere terminale è spatolato e monostrato anastomosi viene eseguita utilizzando suture assorbibili interrotte di 4-0 o 5-0 materiale. Le suture devono comprendere l'intero spessore del ureterale e parete intestinale. Ulteriori punti di sutura ravvicinamento avventizia ureterale e intestino sierosa agirà per rafforzare l'anastomosi, ma non devono causare attorcigliamenti. Condotto ileale mostrando ureteri suturate da sotto il segmento isolato nel bordo antimesenterico del ciclo. Il mesentere è ricostituito dimostrata.

Wallace anastomosi

Con questa tecnica, l'estremità prossimale del condotto viene lasciata aperta per anastomosi ai ureteri congiunti. Gli ureteri sono spatolate su una lunghezza da 2 a 3 cm e lati adiacenti arco approssimato con un running 4-0 sutura assorbibile. La piastra viene quindi aperta ureterale anastomizzato end-to-end all'estremità prossimale aperta del ileale tubo utilizzando esecuzione sutura assorbibile. I vantaggi di questa tecnica sono la velocità e l'ampia anastomosi ureterale, che è meno soggetto a ostruzione. La svantaggio suggerito quando la deviazione viene eseguita per la vescica malignità è la possibilità di provocare l'ostruzione ureterale reiterazione bilaterale. Tecnica Wallace con anastomosi della piastra ureterale congiunta all'estremità prossimale del condotto ileale.

Leadbetter Tunneled reimpianto in Colon

Per anastomosi tunnel, l'uretere è spatolato e un 2 a 3 cm depressione è realizzato in una tenia antimesenterico. Il bosco è pieno spessore attraverso la sierosa e muscolare ma lascia la mucosa intatta. Una piccola apertura viene effettuata nella mucosa all'estremità inferiore della vasca e l'uretere è anastomizzato in questa posizione utilizzando bene sutura assorbibile. Lo strato seromuscular viene quindi approssimata sopra dell'uretere prossimale, creando così un tunnel sottomucosa per impedire il reflusso. La scanalatura deve essere sufficientemente ampia che dell'uretere non sia ostruito dalla reapproximation dello strato muscolare. Leadbetter ureterocolic nonrefluxing anastomosi. Un tunnel sottomucosa viene creata lungo una tenia antimesenterico e riapprossimato in un nonobstructing moda sopra l'uretere.

Costruzione del Stoma

Una spina circolare di pelle e grasso sottocutaneo viene asportato nel sito prima dell'intervento marcata. Un'incisione crociati nel retto fascia anteriore è fatta e il retto muscolo senza mezzi termini diviso. Lo iato creato nella cavità peritoneale deve prontamente ammettere due dita. Ciò eviterà la compressione del mesentere conduit e ridurre il rischio di formazione di ernia peristomale. Il condotto distale viene afferrato e trasportato attraverso il difetto della parete addominale, assicurando che il mesentere non sia contorto o spogliato. Il condotto è garantito da fissa i fascia retto anteriore alla sierosa dell'intestino in quattro quadranti. Il confine della stomia è maturata al bordo pelle utilizzando tre vie morde incorpora derma, sierosa 2 cm dal bordo, e tutto spessore margine intestino. Quattro tali suture sono generalmente sufficienti per conseguire eversione dello stoma e suture aggiuntivi possono essere collocati tra il derma e bordo intestinale, come necessario. Un capezzolo stomali bocciolo di rosa viene creato utilizzando interrotta punti riassorbibili tra il tessuto sottocutaneo, parete intestinale laterali, e il bordo terminale del segmento. Questo evita increspature della pelle e permette una superficie liscia per l'apparecchio. Nei casi in cui l'intestino ha una mobilità insufficiente o il paziente è obesi, un ciclo stoma Turnbull può offrire benefici.  In questa tecnica, la distale estremità del condotto è chiuso utilizza due strati di sutura assorbibile. Una nocca del ciclo terminale è espresso attraverso il difetto dello stoma e l'intestino è inciso sulla border antimesenterico. La sierosa è fissato al retto fascia anteriore e il bordo tagliato dell'intestino è maturata al bordo pelle. L'estremità cieca dello stoma dovrebbe essere posizionato cefalica.

Cura postoperatoria

Il principale fattore di durata dettatura di ricovero in ospedale è il ritorno della funzione intestinale. Nasogastrico o gastrostomia percutanea intestinale di decompressione può essere sostenuto durante il periodo postoperatorio iniziale di ileo seconda della grandezza delle procedure chirurgiche associate. Stent ureterali sono mantenuti per circa 7 giorni o più. Lo scarico di aspirazione può essere rimosso una volta drenaggio è trascurabile o dimostrato essere sierosa basato su un fluido creatinina bassa scarico. Prima di dimissione il paziente deve essere insegnata su tutti gli aspetti della cura dello stoma da un terapeuta Enterostomale. Routine follow up è generalmente in 4 a 6 settimane e poi 3 mesi dopo l'intervento. Un Urografia e profilo renale siero si ottiene alla visita 3 mesi. A meno che non sorgono problemi, la sorveglianza annuale della tomaia tratto urinario, il profilo renale e metabolico, e siero periodici B 12 e folati sono sufficienti livelli successivi. Se il motivo di cistectomia era malignità, citologia urinaria è anche indicato.

RISULTATI

Complicazioni

La mortalità perioperatoria e morbilità per i pazienti sottoposti a ileale condotto derivazione urinaria è ridotta notevolmente a causa di una migliore tecnica chirurgica insieme a una migliore cura di supporto sia durante l'intervento e dopo l'intervento. Tasso di mortalità tra cui cistectomia può prevedere tra l'1% e il 3%. I primi complicanze postoperatorie più comuni specifici di urologia sono anastomotica ureteroenteric perdite di urina o di ostruzione e urosepsi. Con la disponibilità di drenaggio nefrostomia percutanea, intervento chirurgico per ureterale anastomotica ostruzione a causa di edema è raramente necessaria. Complicazioni differita di condotto derivazione urinaria sono comuni, ma generalmente sono lievi e non richiedono una revisione chirurgica. Colonizzazione urinaria può essere previsto in a almeno il 65% dei pazienti, ma forse il meno 20% sviluppano pielonefrite come conseguenza del reflusso del presente urine colonizzati. La terapia antibiotica è di solito giustificata solo per pielonefrite ricorrente o se Proteus diventa cronica. Circa il 10% dei pazienti svilupperà calcoli renali, ma la loro gestione è stata drammaticamente facilitato da tecniche percutanee e litotripsia. Complicazioni stomali, vale a dire, stenosi, prolasso, o ernie peristomale combinata, può verificarsi fino al 25% del casi con sorveglianza prolungata. Queste complicazioni in genere richiedono la revisione operativa. Ostruzione ureterale è stata riportata con un'incidenza del 5% al ​​10%.  Più comunemente è il risultato di fibrosi, ma malignità ricorrenti e pietre può contribuire fattori. Endoscopica o balloon fluoroscopia dilatazione del strictured area è spesso successo ad alleviare l'ostruzione. Deterioramento della funzionalità renale deve essere monitorata in modo permanente. In alcuni casi è cronica e progressiva senza cause identificabili, ma in molti casi un eziologia può essere individuato e corretto.

Risultati

Conduit diversione urinaria continuerà a svolgere un ruolo importante, anche con l'aumento della popolarità di opzioni continente. La semplicità della tecnica chirurgica e postoperatoria