I traumi dello scroto e la loro riparazione chirurgica

scroto

L'anatomia dei genitali maschili è abbastanza complessa, in particolare nello scroto, dove ci sono più strati fasciali. Dal punto di vista del trauma. Tuttavia, la maggior parte degli strati fasciali sono relativamente poco importante. Fascia di Buck è correlata alle strutture pene profonde ed è importante nel contenimento della periuretrale processi o l'ematoma occasionale associata con lesioni corpi cavernosi. In scroto, la fascia analoga alla fascia di Buck-the spermatica esterna fascia-è essenzialmente coinvolto con trauma scrotale. La dartos fascia del pene diventa il dartos tunica nello scroto e poi riflette sul perineo come Fascia Colles '. Questi strati fasciali sono in continuità con la fascia di Scarpa sopra l'addome e riflettono sulle cosce per diventare contigua con fascia lata. Sezione (A) trasversale del pene illustrante il fasciale e componenti strutturali del corpo del pene. (B) sezione sagittale del bacino che dimostrano la strati fasciali e componente strutturale. La vista perineale del paziente trauma che illustra un ematoma contenuta da Colles 'fascia (classic ematoma farfalla). (B) Stesso trauma paziente illustrano il contenimento dell'ematoma per strato esteso Colles ', cioè la fascia lata della coscia e che si estende sul ventre sotto la fascia di Scarpa. L'apporto vascolare alle strutture profonde sotto scroto è una continuazione della vascolarizzazione al ilo e crura del pene e corde spermatico e testicoli, vale a dire, le profonde arterie pudende interne. Queste arterie emanano i rami labiali-scrotali e perineali di continuare come l'arteria del pene comune. Questi rami labiali-scrotale arborize a diventare i plessi fasciali delle dartos Tunica dello scroto, e in ricostruzione, grandi isole della pelle possono essere portato avanti questo afflusso di sangue. Ci sono anche spesso navi entro il rafe scrotale che ulteriormente aggiungere alla affidabilità di questi lembi fasciali scrotale. Ulteriormente afflusso di sangue al scroto è attraverso l'arteria perineale, che arborizes a diventare l'apporto di sangue fasciale e l'afflusso di sangue alla base laterale pelle al scroto, la base per il "perineale assiale lembo fasciocutaneo" (Singapore lembo). I vasi esterni pudendo superficiali, i vasi dell'arteria circonflessa mediale, e le profonde arterie pudende esterni mandano pure filiali sul scroto per arborize lì e diventare una parte delle scorte di sangue fasciale. Illustrazione della distribuzione dell'arteria pene comune. L'anatomia venosa delle strutture profonde del pene è essenzialmente in senso inverso della fornitura arteriosa, con il plesso subcoronal diventando la vena dorsale profonda e, in circa il 60% dei casi, la vena dorsale superficiale del pene. Gli scarichi profondi vena dorsale al plesso periprostatico mediana, e le vene superficiali scarico laterale nel sistema ileofemorale. Le vene crurali e cavernose, quelle che sono orientate mediale, scarico mediale, al plesso di Santorini, e quelli in partenza lateralmente scarico al sistema ileo femorale. Il drenaggio venoso delle strutture profonde del pene. Culp ha classificato le lesioni ai genitali maschili esterni in cinque categorie: non penetrati, penetrante, avulsione, ustioni, lesioni e radiazione (sia diretti indiretti). Le  lesioni non penetrati derivano sia da una forza di schiacciamento o improvvisa deformare allo scroto. Queste forze possono causare gravi danni alla interna strutture senza interrompere la pelle. Con qualsiasi trauma non penetrante allo scroto o del perineo, si deve sospettare e escludere lesioni al corpo spugnoso e uretra. Penetrando lesioni genitali spesso comporta l'uretra, e più richiedono esplorazione, irrigazione, e la rimozione del materiale corpo estraneo, eventualmente con anatomica riparazione e drenaggio. A causa della posizione dell'uretra sottostante scroto e il perineo, lesioni penetranti allo scroto spesso perdere l'uretra. Lesioni da avulsione della cute genitale coinvolgono più frequentemente la pelle dello scroto e si verificano quando i vestiti del paziente rimanga impigliata macchinari. Il scrotale sciolto tessuti impigliare e l'abbigliamento è strappato, così è la pelle dei genitali allentata. Queste lesioni da avulsione variano da lesioni minimali, che sono essenzialmente niente di più di lacerazioni, di lesioni castrato, che tengono non solo la pelle, ma anche le strutture profonde. Non è insolito per un testicolo da avulsione con la pelle. Le strutture del pene profonde, tuttavia, sono di solito non avulso. Avulsione, per fortuna, di solito richiede solo la pelle e gli dartos Tunica, lasciando del Buck sottostante fascia del pene e gli strati fasciali che circondano il testicolo intatto. Nella maggior parte di questi casi, emorragia non è un problema, come la pelle e la fascia sono Avulse in un piano tra le strutture fasciali connesse alle strutture profonde e la fascia superficiale. Burns ai genitali sono di solito le lesioni non isolati ma riflettente di una superficie più ampia di corpo bruciare. Fiamma e ustioni chimiche sono in genere solo superficiale e coinvolgono la pelle, ma brucia elettrici possono essere devastanti. Ustioni elettriche diffondere attraverso le strutture vascolari e neurologici profonde, e che possono sembrare un minimo bruciare alla pelle e scroto può avere significative lesioni profonda associato. Lesioni da radiazioni ai genitali possono verificarsi sia da esposizione diretta ai genitali o dagli effetti delle radiazioni sul drenaggio venoso e linfatico. Ora, e grande, non vediamo le complicanze della radiazione diretta verso i genitali perché la radiazione per le lesioni del pene è raramente eseguita. Gli effetti secondari di radiazioni, come si vede nello scroto, sono generalmente manifesta con linfedema cronico, linfangectasia cronica, e, in alcuni casi, cellulite cronica ricorrente. A questo elenco va aggiunto il paziente che ha richiesto notevole debridement causa della rapida progressione, multiorganism fascite (gangrena di Fournier). Gangrena di Fournier è spesso visto con i processi del retto, come perdere ascesso perianale, o con processi che coinvolgono l'uretra, come periuretrale ascessi, molte volte associati ad altre patologie concomitanti come il diabete mellito. Molti di questi pazienti presenta in ritardo, e l'escissione, mentre salvavita, di solito lascia un difetto significativo. Se la fascite è associato fisiopatologia dell'uretra e / o l'ano, quindi queste situazioni devono essere gestiti e risolti prima della reconstruzione.

DIAGNOSI

Una contusione dello scroto, cioè, ematoma scrotale, può essere confusa con una frattura del testicolo. Quest'ultimo infortunio implica rottura della tunica albuginea del testicolo. Con una contusione scrotale, l'ematoma solito è nota per essere posteriore e laterale al testicolo, mentre con frattura del testicolo, il parenchima del testicolo non è normale ed è spesso associata a una ematocele. In presenza di traumi penetrare genitali, un retrograda uretrografia è sempre indicato a causa della vicinanza dell'uretra. In tutti i casi di avulsione genitale, che non sia un semplice avulsione scrotale, un completo valutazione dell'uretra deve essere fatto, insieme con un esame rettale e la sigmoidoscopia possibilmente flessibile. La ecografia dimostra la classica distribuzione di una contusione scrotale (scrotale ematoma parete). Nota testicolo sfollati anteriormente, con il ematoma contenute nelle molteplici strati fasciali del scroto. Si noti il ​​modello parenchimale interrotto del testicolo, il ematocele, e la dimostrazione di tubuli seminiferi estrusi all'interno ematocele.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Esplorazione dello scroto sarebbe indicato se ci sono indicazioni di lesioni al testicolo (smussato o penetrante). Ricostruzione scrotale sarebbe necessario in seguito lacerazioni complesse o ferita penetrante allo scroto, lesioni da avulsione, escissioni per cronica cellulite, linfangectasia e linfedema, e in seguito significativo brucia la pelle dello scroto.

TERAPIA ALTERNATIVA

Contusioni dello scroto sono di solito trattati con riposo a letto, analgesia, ed elevazione scrotale. Elevazione scrotale può essere realizzato in modo molto efficiente con Ponte in stile Bellevue o con supporto scrotale.

TECNICA CHIRURGICA

Scrotale Ematomi e Blunt testicolare Injury

C'è poco da essere realizzato in esplorare l'ematoma scrotale secondario a trauma chiuso esterni, come l'ematoma è generalmente diffuso in tutto il strati altamente elastiche del scroto e non forma un ematoma drenabile per sé. D'altro canto, se vi è una lesione testicolare, esplorazione e riparazione degli testicolo è indicato. Esplorazione rappresenta l'esposizione del testicolo. Lo spazio della tunica vaginale è aperto, il hematocele viene scaricata, seminiferous tubuli sono ripulite, e la tunica albuginea è chiuso. In passato PGA suture è stato utilizzato; tuttavia, ora usiamo polidiossanone sutura, anche se monocryl è anche un opzione. La tunica vaginale parietale viene lasciata aperta e si riflette come sarebbe stato fatto per un idrocele. Lo scroto viene drenata e chiude con 3-0 sutura PGA, sutura cromico, o monocryl. (A) Paziente con testicolo fratturato; la pelle è stato aperto, come è stato lo spazio vaginale. Notare il drenaggio del liquido hematocele con coaguli apposte tubuli seminiferi. (B) Il testicolo è stato consegnato. Nota il coagulo attaccato tubuli estrusi. (C) Aspetto del testicolo dopo la riparazione.

Le lesioni penetranti dei genitali

 

Lesioni penetranti sono stati sottoclassificate sia come semplice o complicato. In generale, le lesioni complesse implicano il coinvolgimento uretrale, amputazione, o quasi totale amputazione, e, per quanto riguarda lo scroto, implica amputazione o lesioni del testicolo, con o senza amputazione della sovrastante pelle scrotale. Semplici lacerazioni sono gestite con la chiusura primaria e drenaggio se indicato. Nel caso di amputazione dei testicoli, microreplantation testicolare è stata eseguita compresi vasovasostomia, insieme con reapproximation della vascolarizzazione del funicolo spermatico. Il testicolo è posto, il più rapidamente possibile, in un sterili bag in garza imbevuta di soluzione salina, e quella borsa è posto in un secondo sacchetto pieno di melma salina per la conservazione a freddo. A differenza di amputazione del pene, in cui il successo reimpianto è stato fatto tutto il tempo a 18 ore dalla lesione, il testicolo deve essere ripiantati da 6 a 8 ore per l'altissimo tasso metabolico del testicolo tissue. (A) Giovane paziente con trauma complesso penetrante alla coscia e genitali. Urethrogram retrogrado, esplorazione rettale, e sigmoidoscopia flessibile erano normale. Lo scroto del paziente è stato esplorato. (B) testicolo destro del paziente al momento della consegna; notare il modello intatto tubulo seminifero con rottura completa virtuale la tunica albuginea. (C) Aspetto dello stesso testicoli, come in B dopo la ricostruzione della tunica albuginea con chiusura primaria. (D) aspetto dei genitali con le ferite da arma da fuoco sbrigliata e hemiscrotum destra drenato. (A) Aspetto di un paziente dopo amputazione testicolare bilaterale e amputazione scrotale. Il paziente presentato con solo il suo testicolo destro. La sinistra testicolo non è stato trovato sulla scena trauma. (B) Il testicolo destro è reanastomosed di sinistra (più lungo) funicolo spermatico. (C) Si noti l'aspetto del deride funicolo spermatico e il distale funicolo spermatico debrided andare al testicolo. Vasovasostomy è stata effettuata con una tecnica microscopica due strati. Microscopico è stata eseguita coaptation dell'arteria spermatico e più vene spermatiche. (D) Aspetto del testicolo impianto artificiale prima della chiusura dello scroto. Non ci può essere qualche difficoltà ad individuare le navi nel funicolo spermatico, anche se sono un po 'compartimenti stagni. Identificare l'arteria prossimale non è difficile, e identificazione dell'arteria distale nell'organo tagliata può essere aiutata da esaminando il rapporto degli scomparti per il dotto deferente. Coaptazione di l'arteria e un numero di vene è ottimale utilizzando 9-0 o 10-0 prolina, a seconda delle dimensioni delle rispettive navi. Vasovasostomy può essere fatto utilizzando 9-0 o 10-0 Prolina o nylon sutura o con un microscopio tecnica a due strati classico o una tecnica monostrato "tricorner", a seconda della preferenza del chirurgo. Se possibile, testicolo non deve essere coperto con un innesto ma o inserito in un involucro coscia e successivamente liberata o, se c'è qualche residuo ridondanza del scroto, coperto principalmente reapproximation dei rimanenti tessuti scrotali. Ovviamente, se il paziente arriva senza il suo testicolo amputata, quindi emostasi deve essere garantita. Di solito i vasi sono in spasmo, ma chiaramente può venire fuori spasmo tardi. La ferita deve essere irrigata e, se contaminato, imballato per essere chiuso per seconda intenzione. Se la ferita è pulita, la chiusura poi primaria o primaria innesto può essere eseguita.

Lesioni da avulsione

Piccoli avulsioni scrotali sono gestiti come lacerazioni semplici sia con la chiusura primaria o ritardato e il drenaggio, come sarebbe indicato per qualsiasi lacerazione. Per le lesioni più grandi, la gestione delle emergenze consiste nel permettere l'infortunio di dichiarare completamente. La zona dello scroto avulso deve essere gestita con impacchi freddi saline e osservato per 12 a 24 ore. Chiara demarcazione si verificherà e permettere al chirurgo di sbrigliare solo il tessuto che non vitale. Debridement con chiusura viene poi eseguita. (A) Aspetto di una sinistra infortunio avulsione scrotale. Paziente è stato ferito in un incidente di moto in cui i pantaloni del paziente sono stati derubati mentre si partì il motociclo. (B) Aspetto dopo la chiusura. Chiusura primaria viene eseguita con drenaggio. (A) Grande lesioni avulsione dei genitali. Il paziente è stato ferito quando il suo abbigliamento era intrappolato nel meccanismo di presa di forza di un trattore. Si noti la Albero esposta del pene e testicoli esposti bilateralmente. (B) L'aspetto dopo la ricostruzione con un innesto cutaneo a spessore parziale. Il paziente è stato osservato per 24 ore, permettendo le ferite per delimitare. In questo caso, sia l'albero del pene e scroto sono state ricostruite con un innesto cutaneo a spessore parziale foglio. Se una chiusura primario non può essere realizzato con il rimanente tessuto scrotale, allora il chirurgo ha diverse opzioni. Una possibilità è quella di piazzare i testicoli a coscia sacchetti per essere successivamente liberati e sostituite alla zona dello scroto. La soluzione preferibile è quella di effettuare una ricostruzione primaria dello scroto utilizzando una maglia split-spessore innesto cutaneo. L'innesto deve essere raccolto ,016-,018 centimetri di spessore e poi maglie su un modello di meshing 1½-a-1-inch. I testicoli devono essere fissati in posizione in modo che essi non migrano sotto l'innesto mediante sutura permanente o suture assorbibili che viene lentamente assorbito. L'ingranamento dell'innesto consente fuga di siero e prodotti sanguigni di sotto del trapianto, ma permette anche l'innesto di configurare i complessi contorni dei testicoli sottostanti. Il vaginale lo spazio è lasciato aperto, e la tunica vaginale parietale si riflette per fissare il testicolo al suo posto. L'innesto viene quindi applicato immediatamente ai testicoli, sutura al pelle circostante. A meno che la ferita è notevolmente contaminato, casi così gestite hanno avuto molto successo. Gli innesti devono essere rafforzati con Xeroform garza applicato direttamente l'innesto con dacron ovatta imbevuto di olio di soluzione salina e minerale posto sopra la maglia fine garza. Il rafforzare viene tenuto in posizione con 2-0 punti di sutura cromici. Salvo associato con una lesione uretrale, il paziente può essere "deviato" con un catetere di Foley morbido. In pazienti in cui il danno si estende avulsione vicino all'ano, colostomia può essere richiesto. Va sottolineato che lembi cutanei locali non sono raccomandate per chiusura primaria in questi casi. Se i testicoli essere avulso, reimpianto non è un'opzione. Durante l'infortunio avulsione, il sistema vascolare è allungata prima di lasciare spazio alla forza, e la danno endoteliale può essere significativo e imprevedibile. Nei pazienti in cui l'infortunio avulsione equivale a evirazione, queste lesioni sono spesso associate a lesioni significative al tessuto adiacente. Ricostruzione assume una posizione molto secondario, in quanto questi pazienti richiedono operazioni di salvataggio. La stragrande maggioranza di questi pazienti richiede colostomia, cistostomia sovrapubica, molteplici cambi di medicazione nel corso dopo il trauma, e spesso presenti con sanguinamento significativo.

Genitale Burns

La terapia di emergenza di ustioni genitali è simile a quello per ustione. Lo scroto può essere vestito aperto con pomate antibiotiche attualità quali Silvadene, o un regime medicazione antibiotico chiuso può essere utilizzato. L'integrità dell'uretra deve essere determinato quando il paziente presenta. Un catetere di Foley può essere collocato nel paziente che ha ustioni al suo genitali. Se vi è evidenza di uretrale bruciare, poi più suggerirebbe deviazione con cistostomia sovrapubica. Se le ustioni alla genitale e l'area perineale sono ampie, poi un paziente occasionale richiederà colostomia. Se l'uretra subscrotal è coinvolto nel bruciare, nessun tentativo di ricostruzione iniziale dovrebbe essere fatto. I tessuti genitali sono notevolmente vascolare; debridement dei genitali, in generale, deve essere realizzato con cura. Debridement aggressivo dovrebbe essere evitato, come molti dei tessuti si riprenderanno e sono non riproducibile. Idromassaggi e impacchi serbatoio sono molto utili per la delicata debridement e la pulizia e può essere fatto presto on, due o tre volte al giorno. Le ustioni chimiche raramente coinvolgono le strutture profonde della pelle e sono gestiti con abbondante irrigazione e poi, come con un ustione termica. Se un paziente ha evidenza di un ustione elettrica alla zona dei genitali, il paziente deve essere controllato per 12 a 24 ore e poi analizzato. In ustioni elettriche, la gestione iniziale mira a debridement, e ricostruzione possono essere offerti in seguito come la situazione dettami. (A) L'aspetto dei genitali in un paziente che è stato bruciato in un incidente a vapore-line. Notare le ustioni al glande, il dorso dell'albero della pene, e il hemiscrotum destra. (B) In questo caso particolare, la ricostruzione del glande è stato realizzato con un piccolo innesto cutaneo a spessore parziale. Ricostruzione asta del pene è stato realizzato con un lembo di pelle del pene dell'isola; il paziente era circonciso, e la pelle ventrale è stato mobilitato per il dorso. L'ustione scrotale era completamente asportato, e la ricostruzione primaria del hemiscrotum destra è stata compiuta. Questa particolare paziente dimostra tutte le possibilità di ricostruzione dopo burn debridement.

Lesioni da radiazioni

Così come non ci può essere linfedema dello scroto negli uomini, non ci può essere linfedema nella vulva femminile. Anche se non è l'argomento di questo capitolo, qualche cenno dovrebbe essere fatto, in quanto la gestione del linfedema della vulva e ricostruzione secondario è diversa dalla gestione del linfedema dello scroto con la ricostruzione. Nelle donne, la causa più comune di linfedema è idiopatica. Il trattamento per linfedema delle labbra è vulvectomia. Se il vulvectomia coinvolge escissione dei tessuti vaginali, allora il tessuto laterale capelli-cuscinetto non dovrebbe essere suturato in vagina. Invece, la ricostruzione delle labbra può essere realizzato utilizzando sia il lembo retto addominale, gracile flaps, o lembi posteriori della coscia. Si dovrebbe selezionare l'aletta in modo che il lembo di drenaggio è lontano dalla istribuzione linfatica colpita dalla radiazione. Nel caso dell'uomo con linfedema scrotale e cellulite ricorrenti, tutti gli strati scroto devono essere asportati, fino al livello della fascia spermatica esterna Non è raro che il paziente anche di avere grandi idroceli. Aspetto di un giovane con linfedema genitale cronica dopo terapia di irradiazione per il linfoma di Hodgkin. (A) Aspetto del massicciamente scroto linfedematoso. (B) B-ecografia dimostra la grande idrocele. Notate testicolo normale posteriormente. (C) Aspetto dei genitali dopo debridement del tessuto linfedematoso. È stata eseguita Nota orchidopessi. (D) Immediatamente comparsa successiva ricostruzione dell'albero del pene con split-spessore innesto di pelle e la ricostruzione dello scroto con una maglia a spessore parziale innesto cutaneo. (E) Aspetto dello stesso paziente sei mesi dopo l'intervento. Si noti la piccola quantità di linfedema residuo della cuffia prepuziale. Nuovo avviso l'aspetto ridondante dell'innesto scrotale. Lo spazio vaginale deve essere aperto, e la tunica vaginale parietali poi rispecchiato e inserito nel orchidopessi. Ricostruzione può essere realizzato, utilizzando innesti cutanei a spessore parziale, come già discusso, e sullo scroto questi innesti possono essere ingranate come già discusso in precedenza. Il mesh consente l'innesto di meglio conformarsi ai contorni del testicolo e permettere il drenaggio piuttosto significativo sierosa osservato in questi pazienti per sfuggire da sotto l'innesto. Inoltre, l'ingranamento sembra migliorare il risultato estetico dando un aspetto pseudorugated al tessuto. Né innesti cutanei a tutto spessore, né lembi cutanei locali dovrebbero essere utilizzato. I risultati estetici raggiunti in questi pazienti così ricostruiti sono eccellenti.

Gangrena di Fournier

Se il processo primario ha comportato vasta debridement dello scroto, testicoli possono essere collocati in involucri coscia con l'intenzione di sostituzione della successiva testicoli nella loro normale area anatomica e per la ricostruzione scrotale. I difetti laterali sulla coscia possono spesso essere chiusi per Vai alla o possono essere innestati. Tecnica dopo McDougal per la liberazione dei testicoli che sono stati immessi in sacchetti coscia. Si noti che i testicoli sono mobilitati con la pelle della coscia casuale lembi e trasposto alla linea mediana per ricostruire scroto. I difetti laterali possono essere chiusi per Vai alla o possono essere innestati. Per la maggior parte dei pazienti, tuttavia, le escissioni scrotale non necessitano mettendo i testicoli in involucri coscia, ma possono essere vestito nella ferita. Queste pazienti richiedono spesso molteplici cambi di medicazione e sbrigliamenti umido a secco. Quando viene effettuata la ricostruzione, i testicoli devono essere fissati nella loro anatomica normale posizione. È mia abitudine aprire parietale tunica vaginale e sono relativi, e, come già descritto, tecniche di innesto può essere utilizzato per ripristinare scroto. Sebbene lembi locali possono essere utilizzati, i risultati conseguiti con cosmetici lembi locali sono di solito meno ottimale rispetto alle tecniche di ricostruzione utilizzano innesti cutanei a spessore parziale. È interessante notare, hese maglia innesti di pelle a spessore parziale rimangono non solo morbida, ma, in molti casi (come è stato mostrato), sarà effettivamente diventare ridondante.

RISULTATI

Complicazioni

Complicazioni di trauma scrotale e la ricostruzione connessi prevalentemente insufficiente apprezzamento del grado di lesione, con conseguente necrosi della pelle supplementare. È importante che il chirurgo debride adeguatamente la pelle devitalizzata, che può richiedere più di un viaggio in sala operatoria. Il fallimento di un trapianto di pelle per poter è di solito un risultato di errori tecnici come accumulo di liquido sotto dell'innesto, adeguatamente letto graft preparati o continuo slittamento dell'innesto sopra il letto, che non consente capillare ingrowth.

Risultati

In generale, la pelle scrotale è altamente estensibile, e anche un piccolo frammento può essere esteso a un grande vizio con un buon risultato anatomica. C'è stato preoccupazione per quanto riguarda l'effetto di impianto dei testicoli in tasca coscia sulla spermatogenesi, anche se ci sono pochi dati clinici a sostegno di questa preoccupazione. Inoltre, studi utilizzano termocoppie per monitorare la temperatura testicolare nei testicoli impiantati in tasche coscia hanno dimostrato che non vi è una significativa differenza dalla temperatura dei testicoli nello scroto.