IL TRAPIANTO RENALE

 

trapianto intermite

INTRODUZIONE


La maggior parte dei centri per i trapianti renali in Europa sono stati fondati da urologi. Tuttavia, molti di loro stanno diventando parte di centri di trapianto gestiti da chirurghi generali trapianto. Questo è il motivo principale per cui è importante di presentare le attuali conoscenze in merito a trapianto renale in questi Associazione Europea di Urologia (EAU) linee guida. Come trapianto renale è molto un campo interdisciplinare, il gruppo di linee guida, di seguito denominato come il pannello, contiene non solo urologi, ma anche un immunologo (Prof. Dr. Süsal) e un nefrologo (Prof. Dr. Budde). Oltre agli aspetti medici e tecnici, il pannello ha considerato anche etico, sociale e aspetti politici. Questo è stato necessario a causa della sempre crescente divario tra 'fornitura' e 'domanda' di trapianti di rene, e le grandi differenze nei tassi di donazione di organi tra i paesi europei, suggerendo come i paesi europei possono imparare gli uni dagli altri su come aumentare i tassi di donazione di organi.


Metodologia


Ci sono pochi studi prospettici randomizzati per la maggior parte delle sezioni delle linee guida, e talvolta nessuno. così, i gradi di raccomandazione, che sono evidence-based, raramente superano grado C. Invece, la le linee guida sono ben supportate da una ricchezza di esperienza clinica sulla base di diversi decenni di lavoro in renale trapianto, come, per esempio, aspetti tecnici del trapianto e espianto. Un livello di evidenza (LE) e / o grado di raccomandazione (GR) sono stati assegnati, ove possibile. L'obiettivo delle raccomandazioni di classificazione è quello di fornire trasparenza tra le prove sottostante e l' raccomandazione dato. Gli orientamenti Eau sul trapianto renale stati pubblicati nel 2003, con un aggiornamento parziale nel 2004 seguita da questo aggiornamento testo integrale nel 2009. Inoltre, una guida di riferimento rapido è disponibile. Livelli di evidenza e grado delle raccomandazioni delle linee guida.
 

Livelli di evidenza


Livello Tipo di prove
1a
Evidenza ottenuta da meta-analisi di studi randomizzati
1b
Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato
2a
Evidenza ottenuta da uno studio ben disegnato controllato senza randomizzazione
2b
Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi sperimentale
3
Evidenza ottenuta da studi non sperimentali ben progettati, come studi comparativi, studi di correlazione e studi di casi
4
Evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni o esperienze cliniche rispettati autorità

 

Grado di raccomandazione
grado
Natura delle raccomandazioni
la
Sulla base di studi clinici di buona qualità e consistenza che riguardano le raccomandazioni specifiche e comprendente almeno uno studio randomizzato
B
Sulla base di studi clinici ben condotti, ma senza studi clinici randomizzati
C
Realizzato nonostante l'assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità

DONAZIONE DI RENE

Questioni etiche nel trapianto

Principi etici primari


Un certo numero di principi primari sono ampiamente accettate come formanti il fondamento dell'etica medica. Conflitto in un singolo caso si pone spesso quando si cerca di aderire a tutti questi principi allo stesso tempo. Beneficenza: fare il bene, evitando il danno, l'autonomia, l'equità. Un elemento centrale di etica medica è l'obbligo di adoperarsi in ogni momento per fare del bene per il paziente. Sebbene non bene fisico maturerà ad un donatore, è generalmente accettato che i benefici psicosociali per il donatore vivente giustificare i rischi connessi. Fare in modo che vi sia un adeguato equilibrio tra benefici e danni è un importante giudizio clinico. Un elevato livello di valutazione del donatore e del rischio di prescrizione è quindi di fondamentale importanza, prima vivere donazione di rene può avvenire. Gli individui sono detto di avere 'capacità decisionale' se riescono a capire le informazioni pertinenti, considerare le sue implicazioni, e arrivare a una decisione comunicabile. La decisione di un donatore di donare dovrebbe essere rispettato. Il principio di giustizia è molto importante nella distribuzione del rene, dove la domanda supera di gran lunga dell'offerta. questo significa che ci deve essere un sistema di classificazione per l'assegnazione degli organi in un ordine di priorità che può essere moralmente giustificata. Nel trapianto, le scarse risorse di solito devono essere attentamente assegnate ai destinatari scelti da un grande piscina della popolazione.
 


Donazione di organi del donatore da cadavere


C'è stato un aumento da donatore vivente reperimento di organi negli ultimi anni. La maggior parte degli organi provengono ancora da donatori deceduti, i donatori di morte cerebrale, e dal donatore a cuore non batte (NHBD) programma di approvvigionamento, che è ora utilizzato da diversi centri di trapianto. Tuttavia, questa base di risorse si sta restringendo. insieme a un aumento crescente in potenziali destinatari, questo provoca una notevole pressione sul trapianto programma.

Defunto donatore di organi


Nella maggior parte dei paesi, ottenere il consenso per procedere con la donazione di organi è una sfida importante. Il processo di guadagnando consenso formale da parenti o dal paziente durante la vita può essere definito come 'optando in' ad un donatore regime. A meno che il consenso è espressamente indicato, si presume che il consenso è trattenuto. In alcuni europei paesi, la situazione opposta si applica. Il consenso si presume a meno che il paziente ha espressamente rinunciato prima della morte. Questo tipo di legislazione può aumentare la donazione di organi. Ad esempio, in Spagna, questo approccio ha prodotto una rete nazionale di gruppi di medici dedicati a ottenere il massimo numero di donatori e aumentando notevolmente il trapianto di organi.

Allocazione di organi prelevati


Chi 'possiede' di organi da donatore deceduto e che prende la decisione in materia di assegnazione sono entrambi aspetti che necessitano di chiarificazione. Tuttavia, vi è una presunzione generale che lo Stato ha la responsabilità per l'assegnazione o lo smaltimento degli organi donati, che viene poi delegate al team di trapianto appropriato. Si ritiene inaccettabile che la donazione da donatore deceduto e l'assegnazione dovrebbero dipendere dalle caratteristiche personali di il destinatario, ad esempio razza, religione o la ricchezza. Nel trapianto di rene, i sistemi sanitari europei tentano di ottimizzare i vantaggi distribuendo reni sulla base di compatibilità HLA. I potenziali destinatari sono assegnati punti per i tempi di attesa, matchability e sensibilizzazione. Sistemi di distribuzione renali devono essere trasparenti e regolarmente controllati.

Donatori viventi di organi

 

L'approccio etico alla donazione di organi è guidato principalmente da quelle regole che cercano di essere caritatevoli. Living-donatore trapianto è stata considerata come una necessità deplorevole a causa del successo del trapianto da donatore vivente (come giudicato da trapianto e la sopravvivenza del paziente) e la scarsità di donatori di organi deceduti. La cronica carenza di organi di donatori deceduti ha portato ad una accettazione più generale di trapianti da donatore vivente. Il fisico e benessere psicosociale del donatore sono di primaria importanza. Ogni donatore deve avere un avvocato (ossia uno psichiatra e nefrologo dal team di valutazione del donatore) per fornire consigli imparziali sulla donazione e ci dovrebbe essere separazione dei beneficiari e donatori. I reni possono essere accettati da donatori collegati e non collegati, compresi i coniugi, amici e conoscenti, o donatori altruistici (donatori anonimi) o la donazione di rene accoppiato. Il donatore deve essere data una valutazione psicosociale da un professionista della salute mentale, che non ha alcun rapporto con il destinatario, di valutare la capacità del donatore per prendere la decisione. La riservatezza del donatore deve essere protetta e la valutazione deve essere effettuata in assenza del destinatario. Se un traduttore è necessario, il traduttore deve essere sconosciuto a sia il ricevente e donatore. Il donatore deve essere detto circa i benefici per la salute del destinatario (fisico e mentale) e dei rischi per la salute del donatore (fisica e mentale). Motivazione del donatore deve essere valutata. Coercizione e guadagno secondario (monetario o altro dovrebbe essere escluso guadagno personale). Risultati dovrebbero essere discussi: benefici psicologici dopo un successo trapianto (maggiore autostima), e il risentimento o la depressione dopo un trapianto soccombente.

 

Politiche per aumentare l'offerta e l'utilizzo di donatori deceduti


In generale, il divario tra l'offerta e la domanda di reni tende a stabilizzarsi in paesi con un tasso di donazione superiore a 40 reni per milione di abitanti (pmp), ma è aumentata in paesi con un più basso tasso di donazione. Questo è, nonostante la tendenza per i tassi di donazione per aumentare (o stabilizzare) in Europa dal 2001. I tassi di trapianto di rene in diversi paesi europei suggeriscono  un tasso di donazione di 40 pmp all'anno dovrebbe essere raggiungibile da ogni singolo paese in Europa, soprattutto con così tante similitudini socioculturali. Tuttavia, l'atto di donazione è complessa, in funzione da molti fattori e le interazioni, alcuni dei quali sono stati dimostrati utili singolarmente o sono generalmente applicabili in tutta l'Unione europea. Anche se è relativamente facile stabilire uno standard minimo per la donazione di organi, è più difficile raccomandare attività specifiche, donatori di promozione per i singoli paesi e professionale organizzazioni. Tuttavia, alcune opzioni sono descritte di seguito.

Burocrazia nella donazione


Alcuni paesi come il Regno Unito richiedono ai donatori di 'opt-in'. Altri, come il Belgio e la Danimarca, 'presumono consenso 'e permettono agli individui che non vogliono essere donatori di' opt-out '. Molti paesi hanno regimi di pubblicità che incoraggiano la popolazione generale di portare le carte donatore o registrare la loro volontà di donare (opting-in) su un registro informatizzato dei donatori. Questo aiuta a ridurre il rischio della donazione rifiuto dalla famiglia. Nel Regno Unito, 15,1 milioni di persone sono iscritte sul 'opting-in' calcolatore, mentre il 5-10% della popolazione preferisce portare le carte donatore. Tuttavia, l'efficienza di questo sistema di 'opt-in' nella creazione di donatori è inferiore rispetto a paesi con un consenso presunto. Opt-in sistemi richiedono la pubblicità continua ad aumentare il numero di donatori e centri di trapianto opt-in. intensivo medici di assistenza e trapianto coordinatori anche bisogno di accedere al registro di routine per identificare i potenziali donatori deceduti. In tutti i paesi senza diritto consenso presunto, gli sforzi dovrebbero essere aumentati per reclutare donatori attraverso un opting-in registro o effettuando carte di donatore GR.C

Migliore organizzazione e le risorse


I servizi devono essere meglio organizzati e di risorse, di aumentare la donazione donatore deceduto. La capacità di raggiungere più di 25 donatori pmp aumenta con il numero di posti letto di terapia intensiva. Paesi ad alta donazione con unità di terapia intensiva con maggiori risorse (ad esempio in Spagna, Francia, Belgio) hanno aumentato il numero di personale responsabile per la donazione (coordinatori di trapianto), e dato loro un adeguato sostegno finanziario. di successo programmi di formazione, come Donor europea Education Programme Hospital (EDHEP) o istituzionali audit, come Donor Action, hanno aumentato e mantenuto la consapevolezza dei medici di assistenza intensiva per la necessità di donazione dei donatori defunti e li hanno sostenuti nell'affrontare le famiglie dei donatori per discutere di donazione. Coordinatori di trapianto sono responsabili dei rapporti con coroner e pubbliche relazioni, in particolare evitando pubblicità negativa.


Raccomandazione
GR
Le organizzazioni professionali all'interno dei paesi dovrebbero, ove necessario, fare pressione sul governo dipartimenti di salute per mantenere sufficienti posti letto di terapia intensiva, di creare una squadra di trapianto nazionali coordinatori, e finanziare e distribuire programmi di formazione per i medici di terapia intensiva.
C

Legislazione 'Optando-out'


L'introduzione di opting-out legislazione risultati in aumento dei tassi di donazione donatore deceduto. tutti europeo. Paesi con più di 30 donatori di rene PMP all'anno sono opting-out legislazione. avverso Risultati della pubblicità in un 'soft' consenso presunto in molti paesi, che tiene anche visite della famiglia in conto. I paesi con il consenso informato di solito non funzionano come pure, con gli USA che produce il più alto tasso di donazione di rene di 24 donatori pmp attraverso la United Network for Organ Sharing / The Organ Procurement e Trapianto di rete (UNOS / OPT).
 

Raccomandazione


Una raccomandazione non può essere fatta di qualcosa di così fondamentale come cambiare la legge sul defunto donazione dei donatori. Tuttavia, il consenso presunto, con una legge opting-out è auspicabile.

Donatore a cuore non battente


Donatori a cuore non battente (NHBD) offrono un'importante opportunità per ridurre la carenza donatore deceduto dei reni, anche se i reni sono organi NHBD non ottimali a causa del rischio aumentato di innesto ritardato funzione e non funzione primaria. Tuttavia, la redditività a lungo termine dei reni NHBD in stretto donatori selezionati è stata migliorata con l'uso di una macchina perfusione continua sul cadavere prima della raccolta. Una macchina di perfusione continua può essere utilizzata per valutare la vitalità del rene NBHD. misure di portata e urinaria enzima escrezione sono predittori di sopravvivenza. Legislazione sul consenso presunto permetterebbe molti più reni NHBD perché rapida perfusione fredda intra-arteriosa di una persona recentemente scomparso normalmente essere consentito prima che i membri della famiglia arrivano all'ospedale. Tuttavia, secondo la legge consenso informato, la perfusione di un cadavere senza il permesso dei parenti è un attacco ingiustificato. Al contrario, il consenso presunto in un coroner è in grado di dare il permesso per la perfusione senza richiedere il consenso dei parenti, in modo da consentire l'uso di NHBDs da espandere in modo significativo.
 

Raccomandazioni
GR
L'utilizzo di donatori a cuore non battente dovrebbe essere ampliata in modo significativo.
B
Personale trapianto dovrebbe creare politiche per ricoveri morti di recente di pronto soccorso per essere
utilizzati come donatori a cuore non battente.
B
Coroner locali dovrebbero essere consultate in merito alle implicazioni legali.
B

 


I donatori anziani


L'uso di reni da donatori anziani (> 60 anni) è in aumento. In paesi come la Spagna, che rappresenta il 40% dei trapianti di rene totali. La sopravvivenza a lungo termine di reni è simile ai trapianti eseguiti con criteri di non espanse donatori. Dopo il post-trapianto di 6 mesi, i pazienti che sono stati trapiantati hanno un tasso di sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti rimasti in dialisi. Trapianti di rene da donatori di età superiore a 70 anni comportano un rischio più elevato di perdita del trapianto e mortalità, soprattutto quando trapiantato a destinatari inferiore ai 60 anni.
 

Raccomandazioni
GR


L'utilizzo di donatori accuratamente selezionati oltre 60 anni di età dovrebbe essere mantenuta e incoraggiata come una continua fonte di reni di donatori deceduti.
B
I donatori oltre 70 dovrebbero essere valutati su base individuale, tenendo conto che i risultati migliori sono ottenute quando trapiantati a pazienti di età superiore ai 60 anni.


Politiche per migliorare la donazione da vivente


Trapianti di rene da donatori viventi offrono un innesto migliore e la sopravvivenza del paziente rispetto a quelli da donatori deceduti. Due importanti sviluppi recenti hanno portato alla maggiore accettazione di vivere donazione di rene:
Risultati Trapianto di rene sono migliorati in modo che più pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) hanno optato per il trapianto, piuttosto che la dialisi.
Poiché il numero di reni donatore deceduto non è aumentato, il numero di donatori viventi ha aumentato.
E 'anche probabile che la nefrectomia laparoscopica donatore (meno tempo dal lavoro, più breve degenza ospedaliera) ha contribuito reclutare donatori viventi. Gli Stati Uniti hanno notevolmente migliorato la fornitura dei trapianti di rene attraverso l'assunzione di oltre il 50% del totale donazioni da donatori consanguinei e non consanguinei (cioè che vivono donatori non correlati, che comprendono. Il 40% dei trapianti da donatori viventi). Al contrario, in Europa, i trapianti da donatore vivente comprendono solo il 15% dei trapianti. Tuttavia, vi è una tendenza chiara per un aumento del tasso donatore vivente, soprattutto in i paesi scandinavi, nei Paesi Bassi, e Cipro. Prezzi da donatore vivente possono essere migliorate in diverse fasi del processo di riferimento e in modi più generali. Durante il processo di riferimento nefrologi, a non-trapianto, così come i centri di trapianto, dovrebbero essere incoraggiati a discutere apertamente la donazione con le famiglie dei pazienti affetti da malattia renale allo stadio finale vivente, preferibilmente prima della paziente inizia dialisi. Ciò si traduce nel trapianto pre-dialisi, un aumento dei tassi di trapianto e di un uso migliore delle risorse dialisi. Counselling (ad esempio infermieri senior o da donatore vivente coordinatori) dovrebbe essere disponibile a discutere test di screening, fornire materiale informativo e organizzare il rimborso delle spese necessarie donatori consentiti dalla legge. Se legalmente consentito, donatori vivi non dovrebbero essere incoraggiati. Metodi più generali: Metodi della medicina, come la raccolta laparoscopica, scambio di rene accoppiato, il trapianto di innesti con anomalie anatomiche (vascolare, la fusione del tratto urinario), l'inversione di un positivo cross-match mediante trattamento con plasmaferesi, e la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa. Metodi etici, come la mostra apprezzamento per la donazione di organi. Metodi organizzativi, come il congedo medico per la donazione di organi e il rimborso di tutti i costi al donatore.

 

Raccomandazioni
GR
La donazione da viventi in Europa dovrebbe essere incoraggiata. C'è un divario crescente tra donazione e domanda di trapianti di rene, con numero insufficiente di donatori deceduti. Vi è, tuttavia, un aumento donatori viventi. Negli Stati Uniti, il numero di reni da donatori viventi è quasi il numero di reni da donatori deceduti.
C
La donazione di organi deve essere considerata un dono caritatevole. La società può esprimere gratitudine ai donatori di organi per il loro dono come con contributi di beneficenza, senza mettere in pericolo la sua base altruistico (ad esempio Medal ' d'Onore ', il rimborso limitato, permesso medico, accesso prioritario alle organo per il trapianto, donatore assicurazione).
C
Tutti i nefrologi che si prendono cura dei pazienti ESRD dovrebbero esplorare la possibilità donatore vivente con la famiglia quando un paziente prima si presenta con ESRD

Metodi della medicina per aumentare il numero di donazioni da viventi


Innesti con anomalie anatomiche


L'utilizzo di innesti con anomalie anatomiche è considerata una controindicazione relativa da più esperto trapianto centri a causa della carenza di donatori viventi. Anomalie anatomiche comprendono cisti renali, uretero-pelvica giunzione ostruzione, pietre solitarie> 1 cm, sistema ureterale duplex, e molteplici arterie e vene. Tuttavia, i rapporti retrospettivi hanno suggerito che gli innesti con più dell'arteria renale, o anomalie venose, come la vena renale circumaortic o retroaortic, non portano un maggior rischio di complicanze in esperto le mani. Se il donatore ha una buona corrispondenza immunologica con il destinatario, ma un rene anormale, che è l'unico reni disponibili, e se il destinatario in emodialisi ha uno stato povero, il rene anormale dovrebbe essere trapiantate lasciando il donatore con il migliore. Un diritto nefrectomia donatore di rene per via laparoscopica è sicuro come una nefrectomia sinistra. Un recente prospettico studio non ha mostrato differenze nei tassi di complicanze e la sopravvivenza del trapianto tra donatore-sinistro e lato destro nefrectomia.


Raccomandazioni
GR
Dell'arteria renale multipla o innesti con anomalie anatomiche non sono controindicazioni assolute. decisioni dovrebbe essere fatto su base individuale.
C
Nefrectomia laparoscopica rene destro è sicuro come nefrectomia del rene sinistro in termini di complicanze e la sopravvivenza del trapianto.

Nefrectomia laparoscopica da donatore vivente


Nefrectomia laparoscopica da donatore vivente (LLDN) è un metodo chirurgico alternativo che ha aumentato il tasso di delle donazioni vivente. Sta diventando la tecnica preferita per vivere-donatore trapianto renale. Negli Stati Uniti, nefrectomia laparoscopica donatori sono più comuni di nephrectomies donatori di chirurgia aperta. In Europa, sebbene il numero di nephrectomies sono in aumento, meno nefrectomia laparoscopica vengono eseguite di procedure aperte. C'è una buona base di conoscenze per LLDN, tra cui tre revisioni sistematiche, che hanno confrontato la sua sicurezza ed efficacia per il 'gold standard' di nefrectomia donatore aperto, almeno sette studi controllati randomizzati (LE: 1-2), cinque studi prospettici non randomizzati (LE: 2) e diversi studi retrospettivi. Rispetto alla nefrectomia open da donatore vivente (OLDN), LLDN mostra percentuali simili per funzione dell'innesto, tasso di rifiuto, urologica complicanze e il paziente e la sopravvivenza del trapianto. Tuttavia, le misure per la richiesta di analgesici, dolore, ospedale soggiorno, e il tempo di tornare al lavoro sono significativamente migliore per una procedura laparoscopica. In termini di sicurezza del donatore, il tasso di mortalità storico è 0,03% con nefrectomia donatore aperto, un tasso che rimane immutato dall'introduzione di LLDN. I dati del potenziale di mortalità dovrebbe essere incluso in tutte consenso informato. Inoltre, LLDN non influenza il rischio a lungo termine di sviluppare ESRD. Tuttavia, l'approccio laparoscopico richiede più tempo e richiede risorse aggiuntive. Tuttavia, più breve degenza ospedaliera e un più rapido ritorno al lavoro possono compensare i costi iniziali più elevati. Inoltre, l' numero di donazioni di rene vivi è aumentato di oltre il 100% in molte istituzioni dopo l'introduzione dell'approccio laparoscopico. Nel complesso, nefrectomia laparoscopica offre donatori meno dolore post-operatorio, convalescenza più breve e migliori risultati estetici rispetto alla donazione tradizionale aperta. In mani esperte, questa procedura è realizzato senza aumento del rischio per la sicurezza del donatore o funzionalità dell'organo trapiantato. Come con OLDN, LLDN dovrebbe essere considerato il gold standard del trattamento. Di recente introduzione, MENO nefrectomia transumbilical permette al chirurgo di lavorare attraverso l' umbilicus utilizzando una porta multientry. La stessa incisione viene poi usato per ritiro rene. Aumentare esperienza in centri selezionati suggeriscono che si tratta di una tecnica promettente con migliori risultati estetici. La nefrectomia transvaginale è una tecnica che permette inoltre di evitare la cicatrice estrazione addominale. entrambi MENO nefrectomia Transumbilical e NOTE-assistita nefrectomia transvaginale sono sperimentali e dovrebbero essere utilizzato solo in centri altamente specializzati. La nefrectomia laparoscopica donatore vivente: vantaggi e svantaggi.
 

  • Meno dolore post-operatorio
  • Perdita del trapianto o danni durante la 'curva di apprendimento'
  • Minimal cicatrici chirurgiche
  • Pneumoperitoneo può compromettere il flusso ematico renale
  • Rapido ritorno alla piena attività
  • Tempo più operativa e di lavoro
  • Più breve degenza in ospedale
  • Visualizzazione ingrandita dei vasi renali

Raccomandazioni
GR
Nefrectomia laparoscopica offre complicanze urologiche uguali, la funzione del trapianto e la sopravvivenza del trapianto di nefrectomia aperto, con meno morbilità post-operatoria, convalescenza più breve e migliore estetica risultati.
La nefrectomia laparoscopica aumenta il numero di individui disposti a donare. Dovrebbe essere usato solo da chirurghi adeguatamente qualificati ed esperti.


Donatori ABO-incompatibili


ABO incompatibilità volta era una controindicazione al trapianto renale, ma questo non è il caso a causa di nuove tecniche (colonne anticorpo adsorbimento) e nuovi strumenti immunosoppressori (es. anti- Anticorpo monoclonale CD20, Rituximab). Questo ha aumentato le possibilità di donazione di organi. Gli studi di casi di trapianto di successo sono stati riportati in donatori viventi contro una barriera gruppo sanguigno, con studi retrospettivi che mostrano risultati simili a quelli di-compatibile del gruppo trapianti di sangue. Limitazioni delle relazioni attuali sono i piccoli numeri di pazienti, periodi di follow-up relativamente brevi e differenze nei protocolli di trattamento. Ulteriori indagini sono in corso. Rapporti attuali indicano che il trapianto ABO-incompatibile richiedono una terapia immunosoppressiva più intenso e più costosa (LE: 3). Finché non saranno disponibili ulteriori dati a lungo termine, e le questioni chiave del protocollo di trattamento sono risolti, questa procedura rimane sperimentale e deve essere eseguita solo come parte di un processo scientifico. I pazienti dovrebbero essere consigliato sui potenziali rischi (immunosoppressione più intenso, la mancanza di dati sugli esiti a lungo termine) e benefici (disponibilità immediata di un donatore vivente). Altri metodi di trapianto devono essere considerati, come trapianto cross-over, che consente il trapianto tempestivo utilizzando protocolli standard immunosoppressivo (LE: 3).
 

Raccomandazioni
GR
Il trapianto ABO-incompatibile è una procedura promettente fase di valutazione clinica.
C
Grazie alla sua natura sperimentale, questo va eseguito in centri con esperienza sotto scientifica documentazione.
C
I pazienti devono essere informati sui rischi e le alternative possibili.
C

Cross-match-positivi: trapianti di rene da donatore vivente


Ciò è stato già pensato per essere una controindicazione. Tuttavia, diversi studi pilota hanno riportato che il trapianto di successo con risultati accettabili a breve termine, con ampie strategie di eliminazione degli anticorpi (es plasmaferesi), somministrazione endovenosa di immunoglobuline, e una più intensa immunosoppressione all'induzione con anticorpi e l'uso di agenti che riducono B-cellule (per esempio anti-CD20 rituximab) (LE: 3). A causa della mancanza di protocolli terapeutici standardizzati e la mancanza di risultati a lungo termine di grande coorti, questa procedura rimane sperimentale e deve essere eseguita solo come parte di un processo scientifico. pazienti dovrebbe essere consigliato adeguatamente sui rischi potenziali. Modi per il trapianto altamente immunizzati alternativi pazienti (ad esempio Eurotransplant programma non corrispondente accettabile, cross-over trapianto) dovrebbe essere considerata per consentire un trapianto tempestiva di questi pazienti con protocolli standard immunosoppressivo (LE: 4).
 

Raccomandazione
GR
Il trapianto di cross-match positivi donatori viventi è una procedura sperimentale, che dovrebbe solo essere eseguita in studi scientifici. I pazienti devono essere informati sui rischi e potenziali alternative.
C

Donazione di rene estraneo da vivente


In molti paesi in Europa, altruistica donazione di rene non consanguinei è autorizzato legalmente, a condizione controlli sono fatti per la motivazione altruistica e guadagno finanziario esclusa. I risultati sono paragonabili a correlate donazione da vivente (LE: 3).
 

Raccomandazione
GR
Vivere donazione collegate e non collegate dovrebbe essere incoraggiata nel rispetto delle leggi nazionali.
B

Il trapianto da donatore vivente 'Non-diretto'
Trapianto di 'non-diretto' da donatore vivente tra un donatore altruistico e un destinatario sconosciuto al donatore viene eseguita in pochi centri in tutto il mondo. Anche se controversa, sembrano esserci nessuna morale o ragioni sociali per escludere tali donatori veramente altruistico. Tuttavia, ci sono preoccupazioni etiche e legali su questo tipo di donazione, che al momento rendono difficile consigliare in questi orientamenti.

Donatori a pagamento da viventi da un organismo centrale


Anche se pagare i donatori viventi di donare gli organi da un organismo centrale sarebbe un modo potenziale di aumentare la disponibilità di organi in un'epoca di penuria di organi , è generalmente accettato che il pagamento di vivere i donatori a donare gli organi è eticamente ingiustificabile. E 'fortemente raccomandato che tutti i donatori di organi sono adeguato accesso permanente alle cure mediche per la prevenzione della insufficienza renale e potenziali effetti collaterali di organi donazione. La pietra angolare del trapianto clinico è stata la donazione altruistica di reni da vivente parenti. Il dono di un trapianto non ha prezzo e le società che supportano il trapianto hanno generalmente rifiutato invia un valore monetario di un organo o tessuto trapiantabile. In Europa, è illegale per effettuare un pagamento per la vita Organi correlati e L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato che il corpo e le sue parti non possono essere oggetto di transazioni commerciali, e tutto dare e ricevere dei pagamenti dovrebbero essere vietate (LE: 4).
 

Raccomandazioni
GR
La legislazione in tutti i paesi europei vieta di pagamento per gli organi.
C
Donazione di un organo deve rimanere un dono di vivere senza alcuna impulso finanziario.

Modi etici di mostrare apprezzamento per la donazione di organi

Donatore 'Medal of Honor'


Gli organismi di reperimento di organi potrebbe avere cerimonie che riconoscono e onorano la donazione di organi. La donatore 'Medal of Honor', data da un alto funzionario di un paese, potrebbe effettivamente esprimere l'apprezzamento e gratitudine a nome di tutta la comunità di donatori viventi e famiglie di donatori deceduti. I responsabili politici, esperti di etica e la comunità di trapianto non sono d'accordo sul fatto dare benefici alle famiglie di donatori di organi farebbe aumentare la disponibilità di organi (LE: 4). A causa della mancanza di prove, nessun generale raccomandazione può essere fatta o meno di fornire incentivi per i donatori viventi o famiglie di defunti donatori.

Modalità organizzative per promuovere la donazione di organi

Scambio di organi Cross-over trapianto o accoppiato


Un trapianto renale cross-over o un trapianto di rene cambio abbinato è uno scambio tra due o più coppie cui viene impedito da incompatibilità ABO o positivo cross-match di donare i propri reni per i loro destinatari preferiti. Il problema può essere risolto scambiando reni donatore vivente tra coppie di coppie per ottenere una combinazione negativa o compatibile-ABO cross-match. I criteri di inclusione dovrebbero favorire lo scambio di reni equivalenti in termini di dimensioni ed età. Un programma del trapianto di rene cross-over permette uno scambio di organi tra due donatori viventi, o in alcuni paesi, da un donatore vivente e un donatore deceduto. Utilizzando scambio rene abbinato, i destinatari sono in grado di beneficiare della donazione da vivente. Scambio rene accoppiato riduce anche la durata della dialisi prima trapianto e si espande il pool di donatori viventi. Tassi di sopravvivenza del trapianto di rene cambio abbinato sono simile alla regia, trapianti da donatore vivo compatibili (LE: 3).
 

Raccomandazione
GR
Scambio rene associato e cross-over trapianto renale se consentito dalla legislazione nazionale è un modo di aumentando il numero di trapianti di rene.
C

Congedo medico per la donazione di organi


Nessuno dovrebbe avere a sostenere una spesa personale per la donazione di un organo. Molti paesi giuridicamente forniscono congedo per malattia pagate 30 giorni a tutti i dipendenti che donano un organo per il trapianto. The American Donatori viventi Society of Transplantation ha raccomandato dovrebbero avere il congedo dal lavoro simile a congedo parentale concesso per un nuovo bambino (LE: 3).
 

Raccomandazioni
GR
La salute e il benessere dei donatori viventi devono essere monitorati in un registro di follow-up a documento eventuali problemi di salute a lungo termine a causa della donazione.
B
Ci dovrebbe essere un piano nazionale di assicurazione che garantisce la vita e l'assicurazione invalidità per tutti i viventi donatori.
B
Donatori ABO-incompatibili


ABO incompatibilità volta era una controindicazione al trapianto renale, ma questo non è il caso a causa di nuove tecniche (colonne anticorpo adsorbimento) e nuovi strumenti immunosoppressori (es. anti- Anticorpo monoclonale CD20, Rituximab). Questo ha aumentato le possibilità di donazione di organi. Gli studi di casi di trapianto di successo sono stati riportati in donatori viventi contro una barriera gruppo sanguigno, con studi retrospettivi che mostrano risultati simili a quelli di-compatibile del gruppo trapianti di sangue. Limitazioni delle relazioni attuali sono i piccoli numeri di pazienti, periodi di follow-up relativamente brevi e differenze nei protocolli di trattamento, ulteriori indagini sono in corso. Rapporti attuali indicano che Il trapianto ABO-incompatibile richiedono una terapia immunosoppressiva più intenso e più costosa (LE: 3). Finché non saranno disponibili ulteriori dati a lungo termine, e le questioni chiave del protocollo di trattamento sono risolti, questa procedura rimane sperimentale e deve essere eseguita solo come parte di un processo scientifico. I pazienti dovrebbero essere consigliato sui potenziali rischi (immunosoppressione più intenso, la mancanza di dati sugli esiti a lungo termine) e benefici (disponibilità immediata di un donatore vivente). Altri metodi di trapianto devono essere considerati, come trapianto cross-over, che consente il trapianto tempestivo utilizzando protocolli standard immunosoppressivo (LE: 3).
 

Raccomandazioni
GR
Il trapianto ABO-incompatibile è una procedura promettente fase di valutazione clinica.
C
Grazie alla sua natura sperimentale, questo va eseguito in centri con esperienza sotto scientifica documentazione.
C
I pazienti devono essere informati sui rischi e le alternative possibili.
C

Cross-match-positivi trapianti di rene da donatore vivente


Ciò è stato già pensato per essere una controindicazione. Tuttavia, diversi studi pilota hanno riportato Il trapianto di successo con risultati accettabili a breve termine, con ampie strategie di eliminazione degli anticorpi (es plasmaferesi), somministrazione endovenosa di immunoglobuline, e una più intensa immunosoppressione all'induzione con anticorpi e l'uso di agenti che riducono B-cellule (per esempio anti-CD20 rituximab) (LE: 3). A causa della mancanza di protocolli terapeutici standardizzati e la mancanza di risultati a lungo termine di grande coorti, questa procedura rimane sperimentale e deve essere eseguita solo come parte di un processo scientifico. pazienti dovrebbe essere consigliato adeguatamente sui rischi potenziali. Modi per il trapianto altamente immunizzati alternativi pazienti (ad esempio Eurotransplant programma non corrispondente accettabile, cross-over trapianto) dovrebbe essere considerata per consentire un trapianto tempestiva di questi pazienti con protocolli standard immunosoppressivo (LE: 4).
 

Raccomandazione
GR
Il trapianto di cross-match positivi donatori viventi è una procedura sperimentale, che dovrebbe solo essere eseguita in studi scientifici. I pazienti devono essere informati sui rischi e potenziali alternative.
C

Donazione di rene da viventi estranei
In molti paesi in Europa, altruistica donazione di rene non consanguinei è autorizzato legalmente, a condizione controlli sono fatti per la motivazione altruistica e guadagno finanziario esclusa. I risultati sono paragonabili a correlate donazione da vivente (LE: 3).

 

Raccomandazione
GR
Vivere donazione collegate e non collegate dovrebbe essere incoraggiata nel rispetto delle leggi nazionali.
B

Il trapianto da donatore vivente 'Non-diretto'


Trapianto di 'non-diretto' da donatore vivente tra un donatore altruistico e un destinatario sconosciuto al donatore viene eseguita in pochi centri in tutto il mondo. Anche se controversa, sembrano esserci nessuna morale o ragioni sociali per escludere tali donatori veramente altruistico. Tuttavia, ci sono preoccupazioni etiche e legali su questo tipo di donazione, che al momento rendono difficile consigliare in questi orientamenti.

Pagamento a donatori viventi da un organismo centrale
Anche se pagare i donatori viventi di donare gli organi da un organismo centrale sarebbe un modo potenziale di
aumentare la disponibilità di organi in un'epoca di penuria di organi, è generalmente accettato che il pagamento di vivere i donatori a donare gli organi è eticamente ingiustificabile. E 'fortemente raccomandato che tutti i donatori di organi sono adeguato accesso permanente alle cure mediche per la prevenzione della insufficienza renale e potenziali effetti collaterali di organi donazione. La pietra angolare del trapianto clinico è stata la donazione altruistica di reni da vivente parenti. Il dono di un trapianto non ha prezzo e le società che supportano il trapianto hanno generalmente rifiutato invia un valore monetario di un organo o tessuto trapiantabile. In Europa, è illegale per effettuare un pagamento per la vita. Organi correlati e L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato che il corpo e le sue parti non possono essere oggetto di transazioni commerciali, e tutto dare e ricevere dei pagamenti dovrebbero essere vietate (LE: 4).

 

Raccomandazioni
GR
La legislazione in tutti i paesi europei vieta di pagamento per gli organi.
C
Donazione di un organo deve rimanere un dono di vivere senza alcuna impulso finanziario.
C


Modi etici di mostrare apprezzamento per la donazione di organi

Donatore 'Medal of Honor'


Gli organismi di reperimento di organi potrebbe avere cerimonie che riconoscono e onorano la donazione di organi. la donatore 'Medal of Honor', data da un alto funzionario di un paese, potrebbe effettivamente esprimere l'apprezzamento e gratitudine a nome di tutta la comunità di donatori viventi e famiglie di donatori deceduti. I responsabili politici, esperti di etica e la comunità di trapianto non sono d'accordo sul fatto dare benefici alle famiglie di donatori di organi farebbe aumentare la disponibilità di organi (LE: 4). A causa della mancanza di prove, nessun generale raccomandazione può essere fatta o meno di fornire incentivi per i donatori viventi o famiglie di defunti donatori.

Modalità organizzative per promuovere la donazione di organi

Scambio di organi Cross-over trapianto o accoppiato


Un trapianto renale cross-over o un trapianto di rene cambio abbinato è uno scambio tra due o più coppie cui viene impedito da incompatibilità ABO o positivo cross-match di donare i propri reni per i loro destinatari preferiti. Il problema può essere risolto scambiando reni donatore vivente tra coppie di coppie per ottenere una combinazione negativa o compatibile-ABO cross-match. I criteri di inclusione dovrebbero favorire lo scambio di reni equivalenti in termini di dimensioni ed età. Un programma del trapianto di rene cross-over permette uno scambio di organi tra due donatori viventi, o in alcuni paesi, da un donatore vivente e un donatore deceduto. Utilizzando scambio rene abbinato, i destinatari sono in grado di beneficiare della donazione da vivente. Scambio rene accoppiato riduce anche la durata della dialisi prima trapianto e si espande il pool di donatori viventi. Tassi di sopravvivenza del trapianto di rene cambio abbinato sono simile alla regia, trapianti da donatore vivo compatibili (LE: 3).
 

Raccomandazione
GR
Scambio rene associato e cross-over trapianto renale se consentito dalla legislazione nazionale è un modo di aumentando il numero di trapianti di rene.
C

Congedo medico per la donazione di organi


Nessuno dovrebbe avere a sostenere una spesa personale per la donazione di un organo. Molti paesi giuridicamente forniscono. Congedo per malattia pagate 30 giorni a tutti i dipendenti che donano un organo per il trapianto. The American Donatori viventi Society of Transplantation ha raccomandato dovrebbero avere il congedo dal lavoro simile a
congedo parentale concesso per un nuovo bambino (LE: 3).

 

Raccomandazioni
GR
La salute e il benessere dei donatori viventi devono essere monitorati in un registro di follow-up a documento eventuali problemi di salute a lungo termine a causa della donazione.
B
Ci dovrebbe essere un piano nazionale di assicurazione che garantisce la vita e l'assicurazione invalidità per tutti i viventi donatori.
B

Selezione dei donatori di rene e criteri di rifiuto

Introduzione


Una diagnosi di morte cerebrale è necessaria in un soggetto in coma che può potenzialmente essere un donatore di organi defunto. Il donatore potenziale deve essere valutato per qualsiasi condizione patologica trasmissibile e la qualità di qualsiasi organo presa in considerazione per il trapianto. I risultati a breve termine dei trapianti con reni da donatori oltre i 65 anni sono quasi simili a quelli con organi più giovani. Tuttavia, sopravvivenza a lungo termine è inferiore. Inoltre, la fisiologica principale fattore di rischio di 'età' reni è un tempo prolungato ischemia fredda. In linea con queste osservazioni, l' moderna definizione di un donatore compatibile pone meno enfasi sulla età e più sulla condizione fisica del donatori, in particolare dell'organo da donare. L'obiettivo è di ridurre la possibilità di lasciare organi utilizzabili. Così, ora ci sono limiti di età assoluti alla donazione. Tuttavia, un breve tempo di ischemia è obbligatoria, così selezione dei donatori più attento, soprattutto perché i donatori più anziani hanno più co-morbidità. Vi è una tendenza simile verso l'estensione del limite di donazione di età superiore a donatori viventi per oltre 55 anni.

infezioni


Il potenziale donatore deve essere controllato per le malattie infettive.
Infezioni da controllare al potenziale donatore:

 

  • Virus-1 dell'immunodeficienza umana, -2 (HIV-1, HIV-2)
  • Hepatis C (HCV)
  • Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg), anti-HBc; epatite acuta (enzimi epatici)
  • Citomegalovirus (CMV)
  • Virus di Epstein-Barr (EBV), solo in riceventi pediatrici
  • sifilide attiva
  • Infezioni virali, sepsi, tubercolosi, infezioni ad eziologia sconosciuta
  • Storia familiare di (o segni clinici che possono essere causati da) malattia di Creutzfeldt-Jacob

C'è un alto rischio di trasmissione del virus HIV da parte di potenziali donatori con sospetto di abuso di droghe per via endovenosa, in Inoltre, test sierologici durante il periodo di incubazione del virus HIV (2 mesi) o epatite (fino a 6 mesi) possono essere negativo, mentre grandi quantità di liquidi somministrati durante un tentativo di rianimazione possono determinare una normale sierologia a causa di effetti di diluizione. I test sierologici devono quindi essere ripetuti e ulteriori test effettuati (ad esempio, polymerase chain reaction) per escludere l'infezione.

Farmaci speciali per le infezioni


Diverse circostanze si applicano quando un destinatario organo è già infetto da HIV o epatite.
Eccezioni per riceventi di organi che hanno già infezioni:

  • Donatore HCV-positivi
  •  
  • In un destinatario HCV-positivi, il trapianto è consentito previo consenso informato.
     
  • In un destinatario HCV-negativi, vi è un elevato rischio di trasmissione di malattie.

Tuttavia, il trapianto può essere possibile in situazioni di emergenza seguenti consenso informato.
 

Donatore HBsAg-positivo


In un destinatario HBsAg-positivi (se l'antigene HDV è negativo), il trapianto è consentito previo consenso informato. In un ricevente HBsAg-negativo con alta titolo di anticorpi anti-HBs e HBc positività, trapianto è consentito dopo consenso informato. In un destinatario HBsAg-negativi con intermedio / alto anti-HBs da solo (HBC-anticorpo negativo), il trapianto può comportare un rischio più elevato, ma è consentito previo consenso informato. In un ricevente HBsAg-negativi con anticorpi anti-HBs rilevabili, trapianto è consentito solo in una vita- risparmio di situazione, quando l'antigene HDV è negativo e dopo consenso informato.
 

Donatore HBc-anticorpo-positivi


Nel trapianto di fegato, vi è un rischio elevato (50%) di trasmissione dell'epatite B da un anti-HBc anticorpi positivo donatore al ricevente. In questa situazione, il trapianto di fegato è consentito previo consenso informato. Reni, cuore e polmoni portano un basso, ma non assente, rischio di trasmissione dell'epatite B, quindi trapianto di rene è consentita in un ricevente HBsAg-positivo, o un destinatario HBsAg-negativo con anti-HBs > 10 mIU / mL, dopo consenso informato. In un destinatario HBsAg-negativi senza anticorpi anti-HBsAg, trapianti solo salva-vita sono consentiti, dopo consenso informato.

I tumori maligni


Una precedente storia di neoplasia di solito non è una controindicazione alla donazione di organi. Tuttavia, ci sono alcuni controindicazioni assolute che fanno di un donatore idoneo per il trapianto. Questi sono il cancro attivo o di una storia di carcinoma metastatico (con poche eccezioni, come il cancro ai testicoli) e tumori con alti tassi di recidiva, come il carcinoma mammario avanzato, melanoma, leucemia o linfoma. Inoltre, quando un potenziale donatore ha subito una emorragia cerebrale di eziologia sconosciuta, metastasi deve essere esclusa come causa di emorragia intracranica. Ad esempio, i livelli sierici di gonadotropina corionica umana (hCG) deve essere misurata per escludere coriocarcinoma in donatori di sesso femminile. Con altri tipi di cancro, se meno di 10 anni ha trascorso dal completamento del trattamento, una attenta valutazione del rischio- valutazione della prestazione deve essere fatto il rischio di trasmissione di malattie contro la mortalità in lista d'attesa. La carenza di donatori ha portato a molti programmi di trapianto di accettare donatori dopo un'assenza soli 5 anni di malignità ricorrenti. Finora, solo una bassa incidenza di tumori maligni donatore trasmesso è stato osservato. Trapianti di rene di successo sono stati eseguiti con i reni colpiti da piccole, a basso grado carcinomi renali che erano completamente asportato. Destinatari di organi da donatori con una storia di neoplasia devono essere informati e attentamente monitorato.

Farmaci speciali per tumori maligni


Condizioni vascolare e la funzione renale


Importanti fattori di rischio per insufficienza d'organo sono una serie prolungata di diabete mellito o ipertensione grave con danno vascolare retinica. Fattori di esclusione potenziali donatori o per considerare un donatore come un singolo, piuttosto di un donatore multiorgano comprendono:


precedente infarto miocardico
bypass coronarico e angina
malattia vascolare sistemica grave
eventi di ipotensione duratura
oliguria
duratura permanenza in terapia intensiva
Funzione renale di un donatore dovrebbe essere valutata al momento del ricovero con clearance della creatinina (formula di Cockcroft-Gault), che corregge il valore della creatinina sierica per l'età, il peso corporeo, il sesso e Il tratto urinario può anche essere valutato da 24 ore proteinuria ed ecografia (US) per immagini del rene, soprattutto nei donatori anziani. in molti centri di trapianto, un livello clearance della creatinina calcolato di 50 mL / min è alla gamma inferiore per reni utilizzabili per due riceventi, indipendente dalla istologia dell'organo, ma secondo la storia del donatore, mentre altri centri di valutare glomerulare e sclerosi arteriolare sclerosi dalla biopsia renale. Insufficienza renale acuta, non è di per sé una controindicazione. I reni possono essere utilizzati dopo un'attenta valutazione (LE: 3).

Donatori marginali


I seguenti criteri devono essere considerati in un organo marginale (LE: 3):
Età superiore a 70 anni senza altri fattori di rischio.
Età compresa tra i 60 e 70 anni, con una storia di diabete mellitus, ipertensione, proteinuria clinica up a 1 g/24 h, o cambiamenti vascolari retinici.
Calcolato clearance della creatinina di 50 mL / min - gli organi sono ancora preziosi per un singolo innesto.
Calcolato clearance della creatinina <50 mL / min - gli organi devono essere usati come doppio innesto o scartati se
istologicamente anormale.
Circa il 5-20% di glomerulosclerosi alla biopsia con almeno 25 glomeruli tratti da entrambi reni - gli organi sono ancora preziosi per un singolo o doppio trapianto.
Più del 20% glomerulosclerosis - una decisione individuale deve essere fatta sulla base della funzione renale. Il vero significato clinico di ogni criterio è sconosciuta perché nessuno di loro è stato rigorosamente convalidato e opinioni differiscono rispetto al loro valore individuale, come per esempio con biopsia renale pre-trapianto.

Un innesto o due innesti per beneficiario


Il razionale per doppio trapianto di rene marginale si basa su due concetti contrastanti. In primo luogo, i reni con una piccola massa nefrone sottoposti iperfiltrazione e ipertensione glomerulare, che provoca la progressiva glomerulosclerosi. Un singolo rene marginale ha una massa renale ridotta e un numero ottimale di nefroni, che sono ulteriormente ridotti dal tempo ischemia fredda, trapianto trauma, e il potenziale nefrotossicità della terapia immunosoppressiva. Trapianto simultaneo di entrambi i reni alla stessa destinatario può aumentare la massa nefrone e prevenire danni renali. In secondo luogo, i reni marginali hanno una riserva funzionale solo verificabile dopo il trapianto.
Inoltre, il tasso di filtrazione glomerulare di un rene trapiantato spesso aumenta post-trapianto. Il trapianto è ridondante, perché accorcia la piscina organo. Questi due concetti opposti sembrano suggerire che i reni giudicati non idonei basano su funzione o istologia dovrebbero o entrambi essere trapiantate in un singolo destinatario o entrambi essere scartati. Tuttavia, uno studio prospettico multicentrico ha concluso che i trapianti di doppio rene sono sicuri, ben tollerato, e portare a complicanze chirurgiche più di singole operazioni-trapianto. Ad oggi, la tecnica chirurgica per il doppio trapianto renale non è stato standardizzato (LE: 3)
.



Tecnica di espianto

Tecnica di recupero defunto donatore di organi


Ogni organo solido dovrebbe essere procurato il più rapidamente possibile per minimizzare il danno ischemico. La rimozione del cuore, polmoni, fegato e pancreas di solito si svolge prima del recupero del rene (LE: 3). Perfusione macchina continua riduce le lesioni dovute a ischemia o riperfusione e migliora l'immediato esito post-operatorio del trapianto (LE: 3). Considerazioni importanti durante la rimozione di cuore, polmoni, fegato e pancreas Infondere 3L della University of Wisconsin soluzione (UW) nell'aorta prima del recupero di organi. Fascia Open Gerota per esporre i reni per il raffreddamento della superficie. Mentre il cuore viene rimosso e la perfusato freddo viene infusa, collocare fanghiglia ghiaccio nella cavità addominale per fornire raffreddamento per la superficie fegato, reni e pancreas. Dopo cuore viene rimosso e il fegato deve essere richiamato, particolare attenzione deve essere somministrato a garantire la
seguente:
Non estendere la cannula aortica oltre il osti delle arterie renali. Ciò eviterà il rischio di inadeguato lavaggio dei reni, portando a ischemia calda inutili e dannosi.
Se l'arteria mesenterica superiore non è presa lungo la arteria celiaca per il fegato, la porzione superiore dell'aorta restante può essere reclamped per consentire il proseguimento della perfusione dei reni e raffreddamento durante rimozione del fegato.
Se l'arteria mesenterica superiore è presa con il fegato e rimosso, potrebbe non essere possibile collocare un pinze curve in modo tangenziale al segmento rimanente aorta. Sebbene ciò consentirebbe continuato lavaggio dei reni, vi è il rischio di occlusione degli orifizi delle arterie renali, soprattutto sulla destra lato. Durante la resezione della vena cava tra il fegato ed i reni, fare attenzione a evitare lesioni al vena renale destra. La vena renale destra spesso può estendere superiormente prima di entrare nella vena cava e può essere accidentalmente transected. Poiché un segmento di infraepatica vena cava è necessaria nel trapianto di fegato, la rene squadra di recupero devono essere istruiti a lasciare una quantità ottimale di venale bracciale cavale di andare con il fegato per evitare lesioni alla vena renale destra. Il pancreas, se essere recuperate, devono essere rimossi prima del rene. Ancora una volta, lesioni all'arteria renale sinistra o venosa può verificarsi durante il pancreas è sezionato. Spesso il pancreas, i reni e, occasionalmente, sono recuperato in blocco con il fegato e poi separato sul tavolo posteriore. Non è necessario effettuare una mobilitazione rene prima della rimozione del rene, soprattutto in aerei recupero organo. Tale dissezione retroperitoneale può causare lesioni accidentali alle arterie renali aberranti, così causando perfusione incompleta e ischemia calda dei reni (LE: 2a).


Importanti considerazioni recupero rene


Dissezione avviene cefalica e mantenuto posteriore per quanto possibile; la linea di dissezione è mantenuta a il livello dei muscoli paravertebrali. Fascia di Gerota è tenuto attaccato ai reni. Ai poli superiori dei reni, le ghiandole surrenali sono lasciati intatti attaccato ai reni. I reni sono stati rimossi in blocco senza identificazione delle strutture ilari. Sul tavolo schiena, la cura deve essere presa per identificare le arterie renali aberranti, che potrebbero provenire dalla iliaca arterie o aorta distale o superiore. Il segmento aortico è lasciata intatta. Gli ureteri vengono esaminati per la lunghezza, numeri e dimensioni. È utile rewash ogni rene fino dell'effluente è libero di sangue prima del confezionamento. Se il fegato non è da recuperare, un doppio palloncino perfusione cannula può essere collocato in aorta per selettiva perfusione renale e un catetere di sfiato viene inserito nella vena cava inferiore per permettere al sangue venoso di essere sbiaditi. La dissezione dei reni può procedere con la mobilitazione del colon destro, esponendo il rene destro, la vena cava inferiore e minore aorta. Identificazione e legatura dell'arteria mesenterica inferiore e vena sono eseguiti, ei nervi splancnici sono divisi, consentendo mobilitazione del mesocolon di sinistra e l'esposizione del rene sinistro. L'asse celiachia è identificato, legata e sezionata. Massa bloccaggio del legamento epato può essere eseguito per minimizzare lavaggio del fegato. In un donatore < 3-4 anni, il chirurgo deve assicurarsi che la cannula aortica non occlude i fori delle arterie renali. Miglioramenti nelle tecniche di prelievo di organi da donatori a cuore non battente (NBHDs) ha permesso l' utilizzo di organi che altrimenti non sarebbero state considerate per il trapianto. Relazioni del soddisfacente funzione di organi recuperati in questo modo sono stati seguiti dallo sviluppo di metodi adeguati di tecniche di infusione aortica. Donatori non a cuore battente rappresentavano il 11,06% in Eurotransplant e per il 6,5% in USA. Con lo sviluppo di molteplici tecniche di recupero d'organo, buon coordinamento e la cooperazione tra i vari team chirurgici coinvolti sono essenziali per il recupero di successo organi trapiantabili. Logistica e programmazione di espianto di organi dovrebbe regolarmente essere fatto da il coordinatore dei trapianti locale.
 

Raccomandazioni
GR
I reni sono gli ultimi organi da recuperare nel recupero d'organo multipla. Opportuno posizionamento del cannula aortica per il colore freddo 'in situ' è essenziale.
C
Dopo il recupero degli organi toracici e fegato, e se il pancreas deve essere rimosso, il fegato e pancreas dovrebbero essere recuperati in blocco e separati sul tavolo posteriore.
B
In recupero d'organo multipla, è indispensabile ci sia un buon coordinamento e la cooperazione tra la équipe chirurgiche.
C

Il donatore vivente


Allo stato attuale, il 20% in Eurotransplant e il 40% in USA di tutti i trapianti di rene vengono eseguiti con soggiorno donatori (LE: 2a). In paesi con bassi tassi di donatori deceduti, oltre il 75% dei trapianti di rene sono con donatori viventi. La maggior parte dei donatori viventi sono membri della famiglia, ma c'è un numero crescente di organismi estranei donatori, che sono 'emotivamente correlati', come coniugi o amici. Nel 2005, in Eurotransplant, quasi il 50% donatori di viventi non sono stati geneticamente correlati (42,2%). Negli Stati Uniti, il 37,2% erano donatori viventi indipendenti (LE: 2a). Orientamenti etici mandato che i donatori viventi non sono stati costretti e non sono stati pagati per il loro donazione. Vivere la donazione deve essere considerata un dono di straordinario valore e dovrebbe essere agevolata ovunque un donatore adatto è disponibile (LE: 2b).
 

Vantaggi della donazione da vivente


Risultati migliori (sia a lungo che a breve termine) rispetto a innesti donatori deceduti:

  • Funzione presto e più facile gestione coerente
  • Evitare tempi di attesa lunghi per il trapianto
  • Regimi immunosoppressivi meno aggressivi
  • Guadagno emotivo per donatore
  • Incremento globale del tasso di trapianto di rene

Valutazione di un potenziale donatore può essere eseguita da un medico indipendente e si compone di un completo anamnesi ed esame obiettivo, test di laboratorio di routine, e la valutazione sierologica per EBV, herpes virus, CMV, HIV, HCV e virus dell'epatite B (HBV). Valutazione di routine dovrebbe comprendere anche l'analisi delle urine e della cultura, insieme a 24 ore la raccolta delle urine per la clearance della creatinina e la proteina. A ipertesi borderline pressione arteriosa deve essere misurata su almeno tre, e ben 10, diverse occasioni. Angiografia renale è indicata solo se spirale tomografia computerizzata (TC) con tridimensionale la ricostruzione o la risonanza magnetica (MRI), angiografia con la ricostruzione non sono disponibili. I donatori sono adatti per una serie di motivi. I potenziali donatori per i fratelli con diabete dovrebbe regolarmente sottoposti a 5 h test di tolleranza al glucosio e il campione di urine delle 24 ore devono essere privi di proteinuria. Inspiegabile ematuria microscopica può indicare malattie renali. Una storia di tromboembolismo o tromboflebite pone un potenziale donatore ad aumentato rischio di embolia polmonare e controindica donazione, come fa avanzato la malattia di cuore o una storia di neoplasia maligna. L'obesità è un parente
controindicazione per ogni potenziale donatore> 30% al di sopra del peso corporeo ideale.

Criteri di esclusione per i donatori viventi

 

Controindicazioni assolute

  • Età <18 anni
  • ipertensione non controllata
  • diabete mellito
  • Proteinuria (> 300 mg/24 h)
  • GFR anormale per l'età
  • ematuria microscopica
  • Alto rischio di tromboembolismo
  • Malattia clinicamente significativa (malattia polmonare cronica, recente tumore maligno, malattie del cuore)
  • La storia di calcoli renali bilaterali
  • HIV positivi
  • controindicazioni relative
  • Infezione cronica attiva (ad esempio la tubercolosi, l'epatite B / C, parassiti)
  • obesità
  • disturbi psichiatrici

GFR = velocità di filtrazione glomerulare; HIV = virus dell'immunodeficienza umana. I pazienti con disturbi psichiatrici dovrebbero essere pienamente valutati da uno psichiatra per stabilire che il donatore capisce e accetta la procedura.

Scelta del rene


Se l'esame della vascolarizzazione del donatore e sistema di drenaggio rivela un'anomalia, si deve decidere se i rischi imposti al donatore o il ricevente sono troppo grande. Quando un rene è più piccolo o ha una anomalia minore, il donatore deve essere sempre lasciata con il 'meglio' del rene.

Gestione pre-operatoria


Valutazione pre-operatoria dall'anestesista e il team di gestione del dolore è obbligatoria.

Alternative chirurgiche a nefrectomia live-donatore


Ci sono diversi modi di raccolta reni da donatori vivente, il metodo scelto dipenderà esperienza del chirurgo e scelta preferita di funzionamento:

transperitoneale Classic
Attraverso una linea mediana o attraverso una incisione sottocostale sinistra oa destra.
Sub-o sovra-costale
extraperitoneale
Può essere sia a sinistra oa destra lato.
dorsale lombare
Eseguire incisione sia sotto il 12 ° costola, resezione 12 costola, o al di sopra del 12 ° costola (extraperitoneale, extrapleurica).
laparoscopica
Può essere transperitoneale o retroperitoneoscopia. il transperitoneale approccio è più comune negli Stati Uniti e in Scandinavia.
Le fasi operative sono simili a quelle in nefrectomia transperitoneale eseguita per maligno o condizioni benigne del rene. Nel 2,3% dei casi, la splenectomia concomitante è necessario, a causa di lesioni della milza che si verificano durante colon dissezione. Inoltre, l'approccio transperitoneale è accompagnato da un tasso significativamente più alto di complicanze intestinali, quali ileo (funzionale o addirittura ostruttiva). La rimozione del rene sinistro da un donatore vivente è raccomandato a causa della durata più lunga della sinistra vena renale. Prima di iniziare l'incisione, diuresi del donatore viene aumentata, di solito dando mannitolo, 25 g. arterioso spasmo può essere prevenuto, papaverina applicato esternamente. Rimozione del rene per via laparoscopica è una tecnica meno traumatica, comporta meno dolore, una più breve degenza e può incoraggiare più persone a prendere in considerazione la donazione.


Considerazioni speciali durante una procedura laparoscopica
 

Preparazione del paziente
Durante il prelievo di organi, in particolare durante la dissezione del peduncolo renale, il paziente richiede fluidi appropriati e un'infusione mannitolo per massimizzare funzione renale durante l'intervento e dopo il trapianto.

 

Posizione del paziente sul tavolo operatorio
 

Posizionare il paziente sul tavolo operatorio in una posizione sinistra o destra con il ponte rene. Il rene sinistro è preferito per la rimozione laparoscopica perché ha una vena renale più. Sul lato destro, il fegato può rendere dissezione difficile in un approccio transperitoneale.

Approccio laparoscopico transperitoneale


L'approccio transperitoneale offre più spazio di lavoro. il rene viene avvicinato da dissezione del colon e del peritoneo su diversi lunghezze. L'approccio alla arteria renale è più complicato a causa della sua posizione dietro la vena renale. Tuttavia, dopo il distacco dal vascolare connessioni, il rene può essere facilmente estratto attraverso un minor incisione ombelicale.
 

Approccio retroperitoneoscopica

L'approccio retroperitoneale permette una facile identificazione iniziale dell'arteria renale e un approccio diretto ai rami della vena renale. Il suo principale svantaggio è lo spazio limitato di manovra, che rende anche difficile utilizzare endobags per un'estrazione rapida rene.

Assistenza post-operatoria


Adeguata analgesia post-operatoria è fondamentale nella prevenzione delle complicanze post-operatorie, come atelettasia e polmonite. La profilassi antibiotica dovrebbero essere date. Eparina sottocutaneo, l'uso continuo di calze gambe e dispositivi di compressione sequenziale deve essere prescritta per prevenire la trombosi venosa profonda degli arti inferiori. La maggior parte dei pazienti tollerano alimentazione orale per giorno post-operatorio 2 o 3, e il donatore possono essere scaricata tra i giorni post-operatorio 2-6. funzione renale deve essere valutata periodicamente dopo l'operazione. Anche se i donatori sperimentano un aumento del 25% del livello di creatinina sierica, il livello di creatinina dovrebbe tornare vicino basale entro 3 mesi. Non esistono dati convincenti che suggeriscono che i donatori viventi sono ad aumentato rischio a lungo termine a causa di donazione di rene. Tuttavia, la valutazione in itinere periodiche a lungo termine di follow-up è consigliato per i donatori. Questo può essere eseguito dal medico del donatore personale (LE: 2a).
 

Raccomandazioni
GR
L'utilizzo di donatori viventi è stata associata a tassi di successo superiori visto con defunto donazione dei donatori. Vivere donazione consente ad alcuni pazienti di evitare lunghi tempi di attesa e perfino la dialisi.
B
Una valutazione indipendente della funzione renale del donatore da un nefrologo o un team specializzato è obbligatoria in tutti i casi.
B
Si consiglia di ottenere una valutazione medica psichiatrica o indipendenti di motivazione del donatore, fitness, e la loro capacità di comprendere i rischi dell'operazione.
B
E 'responsabilità del chirurgo per garantire che il donatore sia medicalmente e psicologicamente, adatto per la procedura; l'organo donato è sano; e l'aspettativa di successo nel ricevente è ragionevole.
B
Il donatore deve essere sempre lasciata con il 'meglio' del rene. Rimozione del rene attraverso una transperitoneale approccio ha un numero maggiore di complicazioni spleniche intestinali e confrontato con altri chirurgica alternative.
B
Nefrectomia Open-donatore deve essere effettuata da un approccio extraperitoneale attraverso un subcostale o dorsale lumbotomy incisione.
B
Nefrectomia laparoscopica donatore (sia trans o retro-peritoneale) deve essere eseguita solo da quelli formati nella procedura.
B
Nefrectomia laparoscopica donatore-assistita mano minimizza il tempo di ischemia calda rispetto al classico procedure laparoscopiche


conservazione dell'organo

Soluzioni di storage rene


Non vi è alcun accordo su quale dei meccanismi elencati nella Tabella 14 è più importante per la post-ischemica della funzione renale. Nessuna soluzione di storage unisce tutti i meccanismi. In precedenza, Euro-Collins è stato ampiamente utilizzato, ma non è più raccomandato. Oggi, Celsior soluzione, UW-e HTK-(istidina-triptofano- chetoglutarato) soluzione sono ugualmente efficaci e sono standard per il multi-organo o singola raccolta di rene procedure (LE: 1b). Dei donatori viventi, nei quali un tempo ischemia molto freddo non si prevede, perfusione con la soluzione di cristalloidi (ad es Ringer-lattato) è sufficiente.

Finalità delle moderne soluzioni di storage di rene
:


Controllo di cellula-gonfiore durante ischemia ipotermia
Manutenzione di gradiente elettrolitico intra-ed extra-cellulare durante ischemia
Buffering acidosi
Fornire riserva di energia
Minimizzare il danno da riperfusione ossidativo

Metodi di conservazione del rene


Ci sono due metodi di conservazione del rene:
Risciacquo iniziale con soluzione di conservazione a freddo seguita da deposito di ghiaccio.
Pulsatile continua ipotermico macchina di perfusione (rilevanza clinica per i donatori a cuore battente non e donatori marginali).

Durata della conservazione dell'organo


La durata di ischemia fredda dovrebbe essere il più breve possibile. Reni da anziani (> 55 anni) e donatori marginali sono più sensibili all'ischemia dai giovani reni (LE: 1b). Conservazione dell'organo si basa principalmente in ipotermia, che abbassa il tasso metabolico, conserva depositi di adenosina trifosfato, e impedisce formazione di radicali liberi dell'ossigeno durante la fase di riperfusione.
 

Raccomandazioni
GR
UW-soluzione HTK-soluzione sono soluzioni di storage standard e ugualmente efficaci sia per multiorgano-donatori e rene-solo donatori.
Celsior-soluzione sembra essere altrettanto efficace.
B
Tenere i tempi ischemia freddi e caldi il più breve possibile per qualsiasi trapianto renale.
la

BENEFICIARIO


Trapianto di rene prolunga la vita, riduce la morbilità, migliora la qualità della vita, permette sociale e medica riabilitazione, e riduce i costi associati con le cure mediche dei pazienti con ESRD. Il trapianto di rene è una procedura chirurgica, con i rischi inerenti dovute all'anestesia e chirurgiche procedura stessa. Inoltre, la necessità di una terapia immunosoppressiva continuo può comportare effetti collaterali immunosoppressione correlati. La valutazione pre-trapianto valuta le possibili controindicazioni e fattori di rischio per il trapianto (ad esempio neoplasie, infezione in corso) (LE: 2b).
 

Raccomandazione
GR


Un'attenta pre-operatoria work-up di tutti i candidati al trapianto è obbligatoria per migliorare organo e paziente sopravvivenza nel periodo post-trapianto. Il work-up deve essere ripetuto regolarmente.
B

La terapia pre-trapianto

Abnormal tratto urogenitale


Nei pazienti, la cui malattia renale all'ultimo stadio è causato da una congenita (cioè valvola uretrale posteriore, spina bifida, pancia prune sindrome, reflusso vescico-renale, estrofia vescicale, sindrome di VATER) o una malformazione acquisita (rimpicciolito o vescica neurogena) del tratto urinario inferiore, l'anomalia deve essere corretta prima del trapianto. Evitare ureterale impianto in un fibrotica, addensato parete della vescica (ad esempio a seguito di una valvola uretrale) perché dell'elevato rischio di complicazioni chirurgiche e / o perdita del trapianto. In vesciche bassa compliance, farmacologico terapia (ad es parasympathicolysis), con o senza autocateterismo intermittente, è necessario. Se questi metodi falliscono, è consigliabile aumento della vescica. Se il cateterismo non è possibile, urinario supravesical deviazione è fondamentale. Malattie urologiche anatomiche o funzionali non sembrano cambiare l'esito del trapianto renale trapianto (LE: 3).

Derivazione urinaria


Nei pazienti con insufficienza dello sfintere (es. vescica neurogena) o della vescica assenti, urinaria supravesical deviazioni devono essere eseguite, come condotti o sacchetti continente catheterisable. Sfinteri artificiali possono essere un'alternativa. In vesciche bassa compliance con sfinteri intatte, sia aumento della vescica e continente sacchetti sono alternative successo. La maggior parte degli urologi preferiscono effettuare una derivazione urinaria supravesical almeno 10-12 settimane prima trapianto. Aumento della vescica o condotto è possibile dopo il trapianto, pazienti con condotti, aumentato o vesciche anormali hanno un aumentato rischio di infezione urinaria. I risultati possono essere simili a quelli nella popolazione generale (LE, 3).

Indicazioni per la pre-trapianto nefrectomia


Secondo l'indicazione, nefrectomia può essere fatto o un approccio aperto o laparoscopica (LE: 3-4).

Indicazioni per la pre-trapianto nefrectomia


Malattia renale policistica autosomica dominante (ADPKD). Nefrectomia unilaterale o bilaterale è necessario se non c'è spazio sufficiente per il trapianto di rene, o se ci sono complicazioni, come infezioni cisti, rottura della cisti con / senza ematuria, dolore o addominale circonferenza. Nefrectomia può essere effettuata prima del trapianto o contemporaneamente con tassi di complicanze simili e esiti.
 

Ipertensione medicalmente refrattaria


Nefrectomia bilaterale di solito si traduce in farmaci antipertensivi meno. E 'diventato raro a causa di miglioramento del controllo dell'ipertensione con una migliore dialisi e droghe.

Reni con infezione cronica
Cancro renale o uroteliale sospetta
urolitiasi
Nessuna forte evidenza per la rimozione dei reni nativi in ​​urolitiasi.
Nefrectomia è necessario se è un possibile rischio di infezione da pietre.

 

Raccomandazioni
GR
In anormale tratto urogenitale, meticolosa pre-trapianto work-up è necessario, con urodinamica essere l'inchiesta chiave.
B / C
Se la terapia farmacologica o cateterismo intermittente non riesce o non sia possibile, derivazione urinaria è necessario utilizzare sacchetti catheterisable, condotti o cystoplasties.
B / C
ADPKD con spazio insufficiente o complicazioni, infezioni croniche, o dei reni con sospetto di tumore la crescita deve essere rimosso o pre-operatorio o concomitante con il trapianto.
B / C

 

Criteri di selezione e rifiuto

Controindicazioni

malignità


Neoplasia attiva è una controindicazione per il trapianto perché la terapia immunosoppressiva può aggravare sottostante malignità, mettendo a repentaglio la vita del paziente e il successo a lungo termine del trapianto. pazienti con dovrebbe essere curata una storia di tumore maligno.

infezione


Le infezioni possono essere una causa importante di morbilità e mortalità nei pazienti trapiantati, specialmente sotto intenso terapia immunosoppressiva. Nell'ambito del pre-trapianto work-up, effettuare lo screening per le infezioni escludere eventuali infezioni attive, che potrebbero compromettere il trapianto risultato immediato post. In contrasto, l'infezione cronica non provoca un rischio post-operatorio immediato. Se viene rilevata un'infezione cronica, il consiglio paziente e trattarlo prima del trapianto o adottare misure profilattiche dopo il trapianto. Screening per l'infezioni documenta anche lo stato infettivo del destinatario in caso di trasmissione della malattia dal donatore; in casi di precedente sierologia negativa per CMV, HBV, HCV, HIV e destinatari, sierologia devono essere ripetute al momento del trapianto. Una copia dello status virale prima del trapianto consente la trasmissione di innesto della malattia da escludere saldamente. Infine, lo stato infettivo del destinatario può avere implicazioni per l'assegnazione degli organi (LE: 3)Se la storia del paziente o l'esame fisico suggeriscono un'infezione sottostante, un approfondito esame deve essere istituito, che può comportare medici da altre specializzazioni, come ad esempio un orecchionaso e specialista della gola; dentista; dermatologo; urologo; e ginecologo, per escludere con fermezza le foci infettivi (LE: 3)Infezioni importanti schermati prima del trapianto sono virus HBV, HCV, HIV, la tubercolosi (TB), CMV, Treponema pallidum. Prove di HBV e HCV sierologia è particolarmente importante, in quanto l'epatite virale è la principale causa di malattia epatica dopo trapianto renale e contribuisce alla post-trapianto morbilità e mortalit (LE: 3). Una biopsia epatica può essere necessaria per valutare lo stato di malattia nei pazienti positivi per HBV HCV prima del trapianto. Considerare terapia antivirale prima del trapianto secondo le attuali linee guida (LE: 3)Lo stato CMV sierologico di tutti i destinatari dovrebbe essere determinato (LE: 3). corrente regimi immunosoppressivi sono associati ad una elevata incidenza di malattia CMV potenzialmente pericolosa per la vita che è, tuttavia, prevenibili con la strategia profilattica appropriata (LE: 1a)Lo screening del virus dell'immunodeficienza umana è raccomandato perché la malattia da HIV attivo è un controindicazione per il trapianto. Tuttavia, studi retrospettivi dimostrano che il trapianto renale può essere successo nei pazienti HIV-positivi ben controllati (senza carica virale rilevabile) e trattato(LE: 3)Una storia di TB è importante perché adeguate misure di prevenzione (es. isoniazide profilassieviterà riattivazione della tubercolosi sotto pesante post-trapianto immunosoppressione (LE: 1a). Lo screening per la tubercolosi richiede un'attenta anamnesi e radiografia del torace (LE: 3)Screening per T. pallidum è stato precedentemente raccomandato. Tuttavia, a causa della bassa incidenza della malattia, non è fortemente raccomandato per tutti i potenziali candidati al trapianto. A Treponema emoagglutinazione (TPHA)-prova può essere eseguita in popolazioni con un elevato rischio per la malattia (LE: 3)Lo screening per il virus di Epstein-Barr (EBV) è stato suggerito nei bambini e nei giovani adulti, perché del loro elevato rischio per lo sviluppo della malattia linfoproliferativa EBV-correlate. Screening generale EBV è
Non consigliato (LE: 3).

 

Raccomandazioni
GR
Infezione attiva, che può esacerbare dopo il trapianto provocando infezioni pericolose per la vita, è un controindicazione al trapianto.
B
Effettuare lo screening per le malattie virali e batteriche in tutti candidati al trapianto.
Schermo tutti i pazienti per HBV, HCV, HIV, CMV, e TB (storia e radiografia del torace).
B
Esame di screening di routine di tutti i pazienti in tutte le specializzazioni non è necessario.
B
HBV = virus dell'epatite B; HCV = virus dell'epatite C; HIV = virus dell'immunodeficienza umana; CMV = citomegalovirus;
TB = tubercolosi

Altre controindicazioni per il trapianto


Trapianto dovrebbe essere offerta ai pazienti con un potenziale di sopravvivenza a lungo termine dell'innesto a causa della scarsità di organi, la complessità della procedura di trapianto, e un aumento della mortalità associato al procedura di trapianto stesso. Una breve attesa e condizioni che interferiscono con il rispetto (ad esempio la malattia psichiatrica grave) vita. Non sono rischi accettabili per il successo a lungo termine del trapianto. Se vi è non conformità, un attento esame psicologico dovrebbe cercare di identificare la causa sottostante e, se possibile, un adeguato istituto trattamento. La non conformità non è un fattore determinante per tutta la vita di una personalità e di rivalutazione può essere necessaria.
 

Raccomandazione
GR
In caso di grave co-morbidità o non conformità, una valutazione approfondita e individuale dovrebbe essere eseguito.
C

Co-morbidità
A causa dei rischi inerenti l'intervento chirurgico, l'anestesia, e post trapianto immunosoppressiva. La terapia, una attenta valutazione dei potenziali destinatari del trapianto è molto importante, in particolare una cardiovascolare lavorare-up per ridurre il fallimento del trapianto presto a causa di problemi tecnici e per migliorare la sopravvivenza dei pazienti nel post-periodo di trapianto.

Malattia cardiaca


Morte con un allotrapianto di rene funzionante si verifica frequentemente nei pazienti trapiantati di rene, con la morte cardiaca essendo la causa più importante. Tuttavia, i pazienti uremici con malattie cardiovascolari sono più probabilità di sopravvivere con un trapianto renale rispetto a dialisi. Tuttavia, i pazienti con malattia cardiaca hanno un elevato rischio peri-operatorio. Tutti i candidati devono pertanto ricevere una storia accurata e fisica esame per la malattia cardiaca, compreso un elettrocardiogramma e radiografia del torace (LE:3)Un ulteriore, ampio cardiaco work-up è raccomandato per i pazienti con una storia di coronaropatia malattia, una grave malattia delle arterie periferiche, o una storia di ictus o malattia cerebrovascolare occlusiva gravee una lunga storia di insufficienza renale / dialisi, così come per i pazienti anziani e / o diabetici  (LE: 3).
Il work-up include:
• L'ecocardiografia per individuare la malattia valvolare, cardiomiopatia, e sistolica e / o diastolica di sinistra disfunzione ventricolar.
• Esercizio elettrocardiogramma e / o l'esercizio tallio scintigrafia o stress ecocardiografia in i pazienti con una bassa capacità di esercizio.
• L'angiografia coronarica in ogni caso sospetto, specialmente nei pazienti sottoposti a dialisi che sono anziani e / diabetico, o in pazienti con una lunga storia di malattia renaleRivascolarizzazione, sia chirurgica o con angioplastica coronarica, deve essere eseguita in ogni trapianto adatto candidato, prima del trapianto (LE: 3).
Raccomandazioni
GR
Pre-trapianto work-up dovrebbe concentrarsi sulla presenza di malattia cardiaca.
B
In pazienti con un alto rischio di malattia cardiaca, un vasto work-up è fortemente consigliato fermamente escludere la malattia coronarica.
B
Eseguire una rivascolarizzazione prima del trapianto.
B

Arteriopatia periferica, malattia vascolare occlusiva cerebrale Arteriopatia periferica è comune nei pazienti. In potenziali destinatari del trapianto di rene, molto una grave malattia del vaso pelvica può vietare il trapianto, sia una causa importante di fallimento del trapianto tecnica e può aumentare il rischio di amputazione. Occlusione vascolare cerebrale può portare a morbilità post-operatoria e mortalitàValutare attentamente il paziente per segni e sintomi di malattia occlusiva vascolare. pelvico radiografia deve essere eseguita di routine prima del trapianto. Se c'è calcificazione vascolare, segni sintomi o fattori di rischio (per esempio l'età, il diabete, la durata del tempo in dialisi), della malattia occlusiva vascolare, effettuare un approfondito work-up, compresa ecografia duplex delle arterie periferiche e cerebrali, e / o non- contrasto migliorato TC addominale-pelvica. In pazienti selezionati, angiografia e pre-trapianto arteriosa riparazione può essere indicata. Evitare RM con mdc a causa del rischio di fibrosi sistemica nefrogenica  (LE: 3).

 

Raccomandazione
GR
Durante la pre-trapianto work-up, particolare attenzione deve essere rivolta alla iliacal, periferica e malattia cerebrovascolare. Si consigliano adeguate misure diagnostiche e terapeutiche.
C

Diabete mellito


Pazienti con diabete mellitus hanno un aumento della mortalità e l'esito del trapianto a lungo termine ridotto rispetto ai pazienti non diabetici dopo il trapianto di rene. Tuttavia, diabete mellito non rappresenta un controindicazione per il trapianto di rene. Inoltre, un rene solo trapianto o un combinato rene-pancreas trapianto ridurrà a lungo termine morbilità e mortalità dei pazienti diabetici uremici rispetto ai dialisi (LE: 3)Così, trapianto di rene dovrebbe essere considerata in ogni paziente uremico diabetico che non ha altra controindicazione grave, malattie cardiovascolari particolare. Nei pazienti con diabete di tipo I, un combinato rene-pancreas trapianto è preferibile perché migliora il controllo della glicemia e rallenta la progressione della malattie cardiovascolari  (LE: 3)Perché non vi è eccezionalmente alta incidenza di malattia cardiovascolare nei pazienti in dialisi diabetici, è di solito necessario escludere i pazienti ad alto rischio vascolare mediante angiografia periferica o procedure di imaging non invasive (ad esempio scansione CT). Vescica neuropatia è una complicanza comune nei pazienti diabetici
pazienti e di una clinica urologica work-up deve essere eseguito. In pazienti selezionati, un urodinamica è necessario un esame (LE: 3).

 

Raccomandazione
GR
I pazienti con diabete mellito devono essere trapiantate. Essi richiedono un ampio pre-trapianto work-up.
B

Obesità


Pazienti in sovrappeso hanno una maggiore incidenza di complicanze chirurgiche e non chirurgiche. Il peso è un fattore di rischio tradizionali per il diabete, l'ipertensione e malattie cardiovascolari. Tuttavia, il trapianto renale fornisce una migliore sopravvivenza e una migliore qualità della vita nei pazienti sottoposti a dialisi sovrappeso  (LE: 3). Non ci sono prove sufficienti per raccomandare l'esclusione sulla base dell'indice di massa corporea (BMI).
 

Raccomandazione
GR
L'obesità in sé non è una controindicazione per il trapianto. Tuttavia, un accurato pre-trapianto Si raccomanda la valutazione e il tentativo di ridurre il peso.
C

Coagulopatie


Disturbi della coagulazione hanno un impatto negativo sulla trapianto sopravvivenza post-trapianto, con conseguente precoce innesto trombosi o complicanze trombotiche post-trapianto. Precoce post-trapianto anticoagulante può prevenire la trombosi e la perdita del trapianto precoce. Di conseguenza, un pre-trapianto work-up dovrebbe includere la diagnosi di coagulopatie, specialmente nei pazienti con trombosi dello shunt ricorrenti o con una storia di eventi trombotici. In questi pazienti, una attenta valutazione pre-trapianto è obbligatoria, tra cui ATIII, proteina C, attivata resistenza alla proteina C (fattore V Leiden), proteina S, e gli anticorpi anti-fosfolipidi (LE: 3)I pazienti in terapia anticoagulante, ad esempio warfarin, acido acetilsalicilico, clopidogrel, non sono esclusi dal trapianto. Durante l'intervento, sono necessarie particolari precauzioni per l'uso anticoagulante.
 

Raccomandazione
GR
Un attento esame delle coagulopatie in pazienti a rischio al fine di prevenire precoce post-trapianto eventi trombotici è raccomandato.
C

Altre malattie con potenziale influenza sui risultati post-trapianto. Alcune condizioni o malattie possono seguire un decorso clinico aggravato dopo il trapianto a causa di terapia immunosoppressiva e / o possono mettere il rene trapiantato ad un elevato rischio di complicanzeEsempi importanti sono diverticolosi, con o senza precedenti episodi di diverticolite, cholecystolithiasise iperparatiroidismo. Le decisioni per il trattamento pre-trapianto devono essere effettuate da un team multidisciplinare su base individuale con la consulenza paziente appropriato (LE: 4)Malattie ritardo e psichiatriche mentali non sono necessariamente controindicazioni per il trapianto. Se il paziente è in grado di capire la procedura e in grado di rispettare le procedure e farmaci necessario, tali pazienti sono eleggibili per il trapianto (LE: 4).

 

Raccomandazione
GR
Malattie che potrebbero influenzare corso post-trapianto dovrebbero essere individuate durante il pre-trapianto di lavoro e possibilmente trattati prima del trapianto.
C

Età
Sebbene non vi sia alcuna controversia circa il fatto che un trapianto di rene offre una migliore sopravvivenza e qualità della vita nei pazienti più giovani con malattia renale all'ultimo stadio, un dibattito in corso esiste circa trapianti di reni negli anzianiRiduzione della mortalità nei pazienti con oltre 65 anni di età è stato dimostrato nei pazienti trapiantati rispetto ai pazienti in lista di attesa e gli esiti ragionevoli sono stati segnalati per il trapianto anziani destinatari  (LE: 3). Tuttavia, un tempo di attesa prolungato in questo sottogruppo paziente diminuisce significativamente. Il risultato e socio-economiche vantaggi clinici benefici del trapianto. Ogni sforzo dovrebbe da adottare per ridurre i tempi di attesa negli anziani (> 65 anni). Pazienti sottoposti a trapianto anziani devono essere iscritti in programmi speciali come il Eurotransplant (ET) Programma Senior (50), nonché l'applicazione per la vita-trapianto da donatore (LE: 3)Nei pazienti sottoposti a dialisi anziani selezionati per trapianto di rene, particolare attenzione deve essere prestata alla malattie cardiovascolari concomitanti e possibile tumore preesistente. I pazienti devono essere informati i potenziali rischi dei trapianti, tra cui un alto tasso di mortalità nel primo anno dopo il trapianto (e l'infezione durante la fase post-trapianto primo anno (LE:. 3) Se vi sono segni di età-correlata 
demenza senile, una valutazione psicologica dovrebbe essere istituita.

 

Raccomandazione
GR
Sebbene in sé l'età non è una controindicazione per il trapianto, una valutazione pre-trapianto completo è necessario. Una attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio deve essere eseguita e il paziente deve essere consigliato sui maggiori rischi associati con l'età.
B


COMPLICANZE IMMUNOLOGICHE

Introduzione


Rigetto immunologico è una causa comune di precoce e disfunzione trapianto. C'è grande variazione nella tempistica e la gravità degli episodi di rigetto e come rispondono al trattamento, ci sono diversi tipi principali di reazione immunologica. Fattori di episodi di rigetto e di risposta al trattamento. Determinazione Grado di sensibilizzazione per HLA, misurata dal pannello di anticorpi reattivi (PRA) e specifiche anti-HLA anticorpi Grado di HLA-mismatch, soprattutto nei pazienti sensibilizzati


Ci dovrebbe essere regolare accesso a biopsia ecoguidata del trapianto e delle competenze sufficienti nel dipartimento patologia ospedale per consentire una diagnosi chiara di rifiuto o altro tipo di allogenico erettile.
B
Il personale e le strutture delle unità di trapianto renale dovrebbero essere dotati a sufficienza per ammettere un paziente con rigetto acuto immediatamente a consentire una diagnosi rapida e trattamento.
B
I pazienti che soffrono rigetto acuto cellulare devono essere esaminati nel più breve tempo possibile per IgG anti-HLA anticorpi reattivi con l'innesto.
B

Trattamento di cellule T mediata rigetto acuto


Poiché solo pochi studi randomizzati hanno indagato diverse opzioni di trattamento per questo problema clinico, la terapia si basa principalmente sull'esperienza empirica che su evidenze cliniche. Metilprednisolone per via parenterale (500 mg a 1 g) deve essere somministrato per via endovenosa come un impulso al giorno per 3 giorni (LE: 3). Anuria o un forte aumento la creatinina sierica può indicare rigetto steroide-refrattario e la necessità di un altro ciclo di 3 giorni di impulsi terapia metilprednisolone (LE: 3). Inoltre, l'immunosoppressione di base deve essere rivalutato per assicurare un'adeguata esposizione al farmaco (LE: 3). In rigetto grave, una conversione da ciclosporina a tacrolimus deve essere considerata (LE: 3). Cellule T deplezione agenti biologici, come anti linfociti globulina (ALG) o anticorpo monoclonale anti-CD3 (OKT3), può essere considerata in casi steroidi refrattaria gravi (LE: 1a). Se si utilizzano agenti biologici, altri soppressione immunologica deve essere ridotto o interrotto e monitoraggio delle cellule T giornaliera deve essere fatto per minimizzare la dose dell'agente biologico (LE: 4). Prima di immunosoppressione è intensificata, soprattutto prima che l'uso di agenti lesivi cellule T, la prognosi dell'innesto dovrebbe essere attentamente esaminata contro l'rischi di immunosoppressione aggravato. Il paziente va informata adeguatamente (LE: 4).
 

Raccomandazioni


GR
Si raccomanda un trattamento con la terapia steroidea bolo.
B
Nel rifiuto grave o resistente agli steroidi, considera intensificato immunosoppressione, comprese le alte dosi trattamento steroideo, conversione tacrolimus, e cellule T agenti lesivi.
B

Trattamento del rigetto umorale acuto


Rigetto acuto umorale (AHR) viene trattata in un modo simile come cellule T mediata rifiuto (LE: 3). trattamento si basa su studi retrospettivi e linee guida empiriche di trattamento. Il trattamento con un bolo di steroidi (almeno 3 giorni di 500 mg / die) e la conversione alla terapia con tacrolimus con livelli di valle> 10 ng / mL sono comuni (LE: 3). Sebbene gli agenti che riducono lo strato di cellule T sembrano avere un valore limitato, ci sono diversi casi retrospettiva serie e un piccolo studio prospettico in bambini e adolescenti che descrive il successo nell'uso di anti-CD20 anticorpo, rituximab (LE: 1b). Tuttavia, ulteriori studi prospettici sono stati pubblicati e né il dosaggio, effetti collaterali, né parametri di efficacia sono state valutate in una coorte più grande, con un adeguato follow-up. La maggior parte dei centri anche provare a rimuovere gli anticorpi utilizzando le colonne di plasmaferesi o immunoadsorbimento. retrospettiva e la serie prospettico caso suggerisce chiaramente l'efficacia (LE: 1b), anche se i dettagli delle procedure variano ampiamente. Alcuni centri sostengono immunoglobuline per via endovenosa (IVIG), che possono modulare e / o sopprimere produzione di anticorpi (LE: 3). I dosaggi variano ampiamente 0,2-2,0 g / kg