SOSPENSIONE DEL COLLO  VESCICALE

collo vescicale

Sospensione del collo vescicale tramite un approccio vaginale è stato inizialmente descritto da Peyrera nel 1959. tecniche contemporanee di sospensione del collo della vescica trans vaginale sono sorti come modifiche di descrizione del Peyrera. La sospensione ago endoscopico di Stamey, descritta nel 1973, ha contribuito diversi concetti per la chirurgia tecnica di sospensione del collo della vescica. Questa procedura è stata la prima di utilizzare il cistoscopio per posizionare con precisione suture al collo della vescica e visualizzare chiusura collo vescicale con elevazione delle suture di sospensione. Inoltre, il procedimento comprende un innesto dacron maglia come un cuscino per rafforzare lati dell'uretra e aiutare nella prevenzione di suture estraibile.

Diagnosi

Indicazioni per Chirurgia

La tecnica descritta da Stamey è indicato per la correzione di incontinenza da stress in assenza di un cistocele significativo. Al momento abbiamo abbandonato la semplice  sospensione del collo della vescica per eseguire imbracature della parete vaginale per  pazienti con incontinenza da sforzo e nessun cistocele significativo. La scelta tra queste tecniche dipende dalla formazione del chirurgo e l'esperienza con le diverse procedure.

Terapie alternative

Alternative a sospensioni ad ago della vescica per incontinenza urinaria da sforzo includono sospensioni transaddominali, fionde parete vaginale, brache fasciali, periuretrali iniezioni di collagene o teflon, e le misure conservative come ovuli, la stimolazione del pavimento pelvico, modificazione del comportamento, biofeedback, un agonista di terapia, e dispositivi di raccolta urinari, tra cui i rilievi o pannolini.

Tecnica chirurgica

Posizionamento e svincolo

Il paziente viene posto in posizione litotomica dorsale e preparato e drappeggiato in formato standard. A posteriori ponderato speculum vaginale e seta retrazione labiale suture sono posizionati per facilitare l'esposizione. Un catetere di Foley è posto, e la vescica viene scaricata.

L'esposizione del collo vescicale

Una incisione a T è realizzato nella parete vaginale anteriore. La dissezione viene effettuata fino alla scintillante fascia periuretrale e prosegue lateralmente fino a quando il chirurgo è grado di palpare il palloncino del catetere. Identifica il collo della vescica e consenta un'adeguata esposizione per successivi collocamenti dei tamponi dacron.

Passage ago

Due coltellata incisioni soprapubiche sono fatte su ciascun lato del basso addome, e il retto fascia anteriore è esposto. L'ago singolo fronti Stamey è poi inserito nel margine mediale di una delle piaghe sovrapubica e avanzati, sotto controllo a sfioramento, nell'incisione vaginalE. L'ago passa attraverso la fascia retto, adiacente al periostio, lungo il collo della vescica, e attraverso la fascia periuretrale mentre attraversa dall'addome alla vagina. Il catetere di Foley viene rimosso, e cistoscopia viene eseguita per confermare il corretto posizionamento dell'ago. Un ago in modo adeguato, quando viene spostato medialmente, l'indentazione del collo vescicale ipsilaterale. Se l'ago penetra la vescica, esso deve essere rimosso e ripassò. L'ago viene guidato lungo la superficie posteriore della sinfisi pubica sotto controllo la punta delle dita per evitare lesioni alla vescica.  Il cistoscopio è posto distale alla giunzione uretrovescicale per valutare il posizionamento dell'ago. Un ago in modo adeguato rientrerà ipsilaterale collo vescicale quando spostato medialmente. Se l'ago penetra la vescica, l'ago viene rimosso e riposizionato.  Un'estremità di una sutura di nylon # 2 è infilato attraverso l'ago e trasferito suprapubically. L'ago Stamey viene fatto passare una seconda volta, 1 cm lateralmente alla prima pass, e la sua posizione viene nuovamente cystoscopically confermata. La fine vaginale della sutura nylon è infilata attraverso un 10 da 5 mm graft dacron arteriosa, e la libera fine vaginale della sutura di nylon viene quindi inserito nel supporto dell'ago e trasferito suprapubically. Durante il trasferimento di questo nylon, un morsetto Allis può essere utilizzata per manovrare visivamente l'innesto dacron nella posizione appropriata all'incrocio uretrovescicale come l'ago Stamey è tirato suprapubically. Il periuretrale tessuti sono ora sospese su un lato del collo della vescica, e la procedura viene ripetuta sul lato controlaterale.

Cistoscopia e chiusura

Cistoscopia viene eseguita per valutare il posizionamento degli aghi e suture per confermare adeguata chiusura funzionale del collo vescicale con minima tensione posto sulle suture in nylon. L'incisione e l'innesto materiale vaginale sono irrigata con una soluzione di antibiotico e chiusa con una corsa, bloccaggio 2-0 poliglicolico sutura acido. Un è posto-antibiotico impregnato pacchetto vaginale, e le suture in nylon sovrapubica sono legati, senza tensione, in modo che il resto nodi contro la fascia retto. La catetere sovrapubico è posto, e le ferite sovrapubiche sono chiusi con un poliglicolico di sutura acido 4-0 dopo irrigazione antibiotico. L'imballaggio vaginale può essere rimosso 2 ore dopo l'intervento, e il paziente può essere dimesso già 6 ore dopo l'intervento. Il catetere è sovra pubica non prima di 1 settimana rimosso dopo l'intervento una volta che i residui postvoid sono meno di 60 ml. Diversi importanti punti tecnici sono state delineate da Stamey. 9 L'innesto dacron deve essere posizionato al di sotto della linea di sutura per prevenire l'erosione del trapianto attraverso la vaginale. Abbondante irrigazione con soluzione aminoglicoside deve essere eseguita prima di chiudere l'incisione vaginale per diminuire il rischio di dacron graft infezione. L'ago Stamey appropriata (angolo 0-, 15- o 30 gradi alla fine distale contenente l'ago) è consentito a seconda dell'anatomia del paziente.

RISULTATI

Complicazioni

Complicazioni particolare alla sospensione ago Stamey includono erosione di sutura e rafforzano il materiale nel tratto urinario, che può verificarsi fino a 7 anni dopo la procedura. Stamey riporta un'incidenza 0,3% di dacron contrafforte erosione nella vescica, nonché una incidenza 0,3% di fallimento dell'incisione vaginale completamente guarire, con conseguente un pezzo esposto di dacron. In entrambi i casi il tubo esposta e di sutura sono stati rimossi (endoscopicamente se il tubo eroso nella vescica), e la continenza è stata mantenuta con la sutura singola rimanente sul lato controlaterale. Le suture vengono rimosse in 1% al 2% dei pazienti per il dolore o infezione, e conservazione a lungo termine può essere risolto allentando del ciclo di nylon in anestesia locale.

Risultati

Valutazione della letteratura per determinare il tasso di successo di questa operazione è difficile. La maggior parte degli studi con un adeguato numero di pazienti ottenuta loro i dati in modo retrospettivo, senza questionari anonimi per i pazienti (e quindi la possibilità di introdurre distorsione ai risultati), il follow-up nella maggior parte degli studi è stato breve (follow-up medio spesso 24 mesi o meno), e la definizione di successo è stato diverso da autore ad autore (completamente asciutto contro migliorata). Queste riserve dovrebbe essere ricordato come la letteratura è rivisto. Revisione della letteratura inglese negli ultimi 5 anni riporta i tassi di guarigione che vanno dal 53% al 80%. 1,3 Walker e Texler valutato pazienti con un questionario mail-in e ha trovato 82% dei 192 intervistati migliorate e 65% dei pazienti che desiderano sottoporsi nuovamente la procedura. 10 tassi di successo presto con il collo della vescica Stamey sospensione può non essere durevole. O'Sullivan et al. ha riportato un tasso secco del 70% subito dopo l'intervento in 67 pazienti, che si è ridotto al 31% asciutto a 1 anno (58 pazienti) e ulteriormente diminuita al 18% secco a 5 anni (22 pazienti). 8 Mills et al. ha trovato il tasso di guarigione in 30 pazienti è diminuito da un iniziale 67% al 33% per un anno 10 periodo di fattori time  che può mettere i pazienti ad aumentato rischio di insufficienza postoperatoria includono l'obesità, malattie respiratorie, il numero di tamponi utilizzati per giorno prima.

Uretropessia secondo Gitters, senza incisione

La tecnica di Gittes e Loughlin è stato descritto nel 1987.  La loro modifica semplificata della sospensione dell'ago Peyrera evita la necessità di incisioni vaginali. Questa tecnica si basa sul concetto che come una sutura monofilamento tira attraverso la parete vaginale, guarisce come pledget autologo, creando un interno rafforzare che pastoie parete vaginale anteriore e impedisce la discesa di rotazione con Valsalva.

Diagnosi

Indicazioni per Chirurgia

La tecnica descritta da Gittes è indicato per la correzione di incontinenza da stress in assenza di un cistocele significativo. Al momento abbiamo abbandonato semplice sospensione del collo della vescica e di eseguire imbracature parete vaginale per i pazienti con incontinenza da sforzo e nessun cistocele significativo. La scelta tra queste tecniche dipende la formazione del chirurgo e l'esperienza con le diverse procedure.

Terapie alternative

Alternative a sospensioni ad ago della vescica per incontinenza urinaria da sforzo includono sospensioni transaddominali, fionde parete vaginale, iniezioni di periuretrali collagene o teflon, sfinteri uretrali artificiali, e le misure conservative come ovuli, del pavimento pelvico stimulaion, e dispositivi di raccolta urinari, tra cui i rilievi.

Tecnica chirurgica

Posizionamento e svincolo

Il paziente viene posto in posizione litotomica dorsale e preparato e drappeggiato in formato standard. A posteriori ponderato speculum vaginale e seta retrazione labiale suture sono posizionati per facilitare l'esposizione. Un catetere di Foley è posto, e la vescica viene scaricata.

Passage ago

Due incisioni soprapubiche coltellata, a circa 5 cm lateralmente alla linea mediana, sono realizzati su entrambi i lati del basso addome, al confine superiore della sinfisi pube, e il retto fascia anteriore è esposto. L'ago singolo fronti Stamey viene quindi inserito nel bordo mediale di una delle ferite soprapubiche tali che

la punta dell'ago raschia la faccia posteriore dell'osso pubico. La parete vaginale anteriore è identificato solo lateralmente al catetere a palloncino di Foley e simultaneamente elevata con la seconda mano del chirurgo. L'ago viene quindi diretto, dall'alto, verso la punta del dito intravaginale. Una volta che la punta dell'ago è palpabile da parte del dito intravaginale, l'ago viene fatto avanzare attraverso la parete vaginale anteriore e fuori attraverso la introitus. Il catetere di Foley è rimosso, e la cistoscopia è eseguita per confermare il corretto posizionamento dell'ago. Un ago in modo adeguato, quando viene spostato medialmente, rientrerà il collo vescicale omolaterale. Se l'ago penetra la vescica, esso deve essere rimosso e riposizionato.

Sutura Transfer

Un'estremità di un Prolina sutura # 2 è infilato attraverso l'ago, trasferito suprapubically, e fissato con una pinza emostatica. L'ago Stamey viene fatto passare una seconda volta, 1 a 2 cm lateralmente al primo passaggio, per fornire una base di forte sostegno fasciale per la sospensione. Il secondo passaggio dell'ago deve perforare il tessuto vaginale circa 1 cm lateralmente alla passata iniziale per evitare tenting una grande quantità di tessuto vaginale al completamento della procedura. La posizione dell'ago Stamey è ancora una volta confermata con cistoscopia. L'estremità libera della prolina viene infilato attraverso un ago Mayo, e due o tre morsi elicoidali del tessuto vaginale sono presi tra la prima e seconda foratura vaginale. L'ago Mayo è poi svitato, e l'estremità libera della sutura prolina viene quindi fatto avanzare attraverso l'occhio del precedentemente posizionato Stamey ago. L'ago viene ritirato, e le due estremità della sutura di sospensione sono fissati con una pinza emostatica per dopo legatura. Il tessuto periuretrale è sospesa su un lato del collo vescicale. Passaggio di Ago e trasferimento di sutura vengono poi ripetute sul lato controlaterale.

Cistoscopia e chiusura

Cistoscopia viene eseguita per valutare il posizionamento dell'ago e suture e confermare adeguata chiusura funzionale del collo vescicale con minima tensione posto sulle suture prolina. Un pacchetto vaginale-antibiotico impregnato è posto, e le suture Proline sovrapubica sono legati, senza tensione, in modo che il resto nodi contro la fascia retto. Un catetere sovrapubico è posto, e le ferite sovrapubiche sono chiusi con un poliglicolico di sutura acido 4-0 dopo irrigazione antibiotico. L'imballaggio vaginale può essere rimosso 2 ore dopo l'intervento, e il paziente può essere dimesso già 6 ore dopo l'intervento. Il catetere è sovra pubica non prima di 1 settimana rimosso dopo l'intervento una volta che i residui postvoid sono meno di 60 ml.

Risultati

Complicazioni

È stato riportato un tasso di complicanze nel complesso del 9,8% per il Gittes no-incisione uretropessia. 6 complicazioni potenziali includono ritenzione urinaria prolungata (2% al 7%), dolore sovrapubico o cellulite, genito o ilioinguinal intrappolamento del nervo, vaginite, e l'infezione suturare con formazione di ascessi, che potrebbe richiedere la rimozione di una sutura di sospensione (e possibilmente portare a ricorrenti incontinenza urinaria da sforzo).

Risultati

Tassi di successo riportati in letteratura inglese per la cura di incontinenza da sforzo con il uretropessia Gittes no-incisione variano tra 81% e il 94% a seconda della durata del follow-up e la definizione di cura. Non esistono adeguatamente fatto studi che hanno valutato l'efficacia a lungo termine del Gittes no-incisione uretropessia. Kursh valutato fattori che influenzano l'esito di questa procedura e ha trovato un significativamente diminuito tasso di guarigione nelle donne in postmenopausa e nei pazienti con una maggior grado di incontinenza preoperatoria. 4 Come previsto, le donne con diabete di tipo 1 incontinenza da sforzo hanno avuto risultati migliori rispetto ai pazienti con incontinenza di tipo 3 lo stress (97% contro il 45% tasso di guarigione, rispettivamente).