La vasectomia

vasectomia

La vasectomia elettiva è un metodo popolare di sterilizzazione permanente per gli uomini. Circa 500.000 uomini subiscono questa procedura negli Stati Uniti ogni anno. Nonostante sia considerata una procedura di routine, la vasectomia è stata tra le procedure con risvolti medico – legali,  a danno degli urologi. L'urologo deve essere completamente chiaro con il paziente nella gestione di individui che cercano sterilizzazione chirurgica. Questo capitolo esamina la valutazione preoperatoria, chirurgia tecniche, complicazioni e tassi di fallimento di vasectomia. In Italia attualmente la vasectomia a scopo anticoncezionale non è legale, tuttavia l’indicazione è data da episodi ripetuti di orchi epididimite, specialmente in soggetti sottoposti ad intervento di resezione endoscopica di prostata, nei quali si è avuta ampia resezione del vero montanum con reflusso cromico di urine verso i dotti deferenti.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Valutazione preoperatoria

Non esistono criteri rigorosi per determinare quali pazienti dovrebbe essere sottoposti alla vasectomia. I pazienti che non sono sposati, hanno figli, o non hanno chiara indicazione per la procedura devono essere accuratamente consigliati, poiché la vasectomia potrebbe non essere adatta per questi uomini. Coinvolgimento del coniuge nel processo decisionale e nel consenso informato, anche se non richiesto nella maggior parte degli stati, è raccomandato. Una breve rassegna della storia medica, in particolare per le diatesi emorragiche, allergie anestetici, pregressa chirurgia chirurgia scrotale ( cioè, orchidopessi ). Viene eseguito un breve esame fisico, in un ambiente caldo, per evitare la risalita dei testicoli, dei genitali di eventuali anomalie anatomiche. Grandi varicocele, idroceli, o una VAS che è difficile palpare a causa di un contratto (stretto) scroto può giustificare facendo la procedura in sala operatoria. Infezioni del pene o scrotale devono essere trattate prima che la vasectomia venga fatta. Condilomi del Pene o scrotali possono essere trattati prima o dopo la vasectomia. L'aspetto più importante della valutazione preoperatoria è quello di rivedere la procedura e le complicanze associate in un linguaggio chiaro e facilmente comprensibile. Ci si deve accertare che il paziente comprenda, aiutandosi con anche una documentare comprensibile, le possibili complicazioni e il necessario follow-up. I punti essenziali da rivedere con il paziente dovrebbero comprendere:

Che questa procedura provoca sterilità permanente. Sebbene inversione vasectomia è possibile, non ci sono garanzie di successo, e la maggior parte compagnie di assicurazione non coprono le spese di inversione di vasectomia. Che lo sperma può essere crioconservato prima vasectomia. Il paziente deve fornire lo sperma per l'analisi fino a due campioni consecutivi mostrano azoospermia ed è necessario che la contraccezione fino spermatozoi vengono cancellati. Che ci sia un leggero rischio di fallimento (cioè, ricanalizzazione). Dopo l'intervento, alcuni pazienti possono sviluppare dolore scrotale che di solito, ma non sempre, si risolve. Infine, il chirurgo può avere bisogno di affrontare le preoccupazioni per quanto riguarda i miti della vasectomia, in particolare sui cambiamenti nella funzione testicolare, funzione sessuale, libido, di qualità di climax, e le caratteristiche di sperma: nessuno studio ha mostrato alcun significativo effetto sulla testicolare o la funzione sessuale dopo vasectomia.  Una volta che un consenso informato è ottenuti e tutte le domande hanno avuto risposta, il paziente è previsto per la vasectomia.

TERAPIA ALTERNATIVA

La vasectomia è l'unica forma di controllo delle nascite di sesso maschile che è attualmente disponibile. Tutte le altre forme di controllo delle nascite sono diretti alla partner femminile, in forma orale contraccettivi, legatura delle tube, e altre forme di contraccezione.

TECNICA CHIRURGICA

L'introduzione della vasectomia senza bisturi (NSV) negli Stati Uniti da Li nel 1986 ha avuto un ruolo importante nella raffinazione del procedimento.  L'uso di un approccio unico sulla linea mediana del rafe dello scroto, l'uso di un fodero spermatico esterno per anestetizzare i vas, e il metodo di tre dita per la fissazione del vas. Dettagli della tecnica NSV, che richiede molta pratica, può essere trovata in una revisione della procedura da Li e soci.  Descriviamo la nostra tecnica di vasectomia, che si basa su alcuni aspetti della CNA, ma impiega il bisturi per incidere la pelle.

Preparazione

Rasatura dello scroto, anche se non obbligatorio, è preferito. Depilazione intima nella ferita o lungo il sito vasectomia aumenta il rischio di infezione e può ostacolare visibilità. Il paziente viene posto in posizione supina in una posizione comoda, braccia appoggiate lungo i fianchi. Il campo operatorio è preparata con una soluzione antisettica calda. Una camera calda e soluzione calda mantenere scroto rilassato, che facilita isolare i vasi deferenti. Teli chirurgici vengono posizionati per isolare scroto.

Anestesia locale

Il metodo che ci sentiamo funziona meglio per raggiungere l'anestesia dei vas e la pelle scrotale è l'iniezione guaina spermatica esterna descritta da Li e altri.  I vas deferente si svolge con la tecnica tre dita. Il dito medio della mano non dominante viene utilizzato per manipolare i giusti vasi deferenti per la pelle a il rafe mediano dello scroto. Il vas è quindi teso sopra il dito medio, con il pollice e l'indice utilizzato per allungare la pelle sopra i vas mentre posizionamento la vas come superficiale alla pelle possibile. Un 25- o 27-gauge 1½ pollici ago viene utilizzato per l'iniezione. Uno a due lidocaina pianura per cento (cioè senza epinefrina) è iniettato in modo trasversale attraverso il rafe mediano tra il pollice e l'indice di sollevare una wheal superficiale della pelle 1 a 1,5 cm di diametro. Applicare una pressione il pomfo pelle utilizzando una garza per pochi secondi per migliorare palpazione dei vasi deferenti. Una volta che il pomfo superficiale è fatto, l'ago viene fatto avanzare la sua piena lunghezza immediatamente adiacente e parallela alla vas seguendo un percorso che è nella direzione generale della inguinale esterna. Due a cinque millilitri di lidocaina viene iniettata all'interno della guaina spermatico esterno come l'ago viene ritirato. Dopo l'iniezione, il dotto deferente giusti viene rilasciato, e le vas sinistra è manipolato al rafe mediano. I vas sinistra è anestetizzati utilizzando la stessa tecnica sulla vas destra. Se questo è fatto correttamente, il disagio addominale che si verifica di cui con la manipolazione del vas durante vasectomia viene normalmente eliminata utilizzando questa tecnica anestetica.

Esposizione ed escissione del Vas

Dopo l'anestesia locale è stato compiuto, la vas diritto è nuovamente fissato sotto il pomfo pelle con la mano non dominante. Il vas dovrebbe essere tenuto come superficiale pelle possibile. Il bisturi è usato per fare un cm 1,0 trasversale incisione negli dotto deferente. L'incisione viene effettuata fino a quando la vas è identificato. Prendete le vas o fodero con una clip asciugamano per garantire che la VAS non scivoli via. La guaina vas viene poi inciso in verticale fino a quando il muro vas nuda è chiaramente visibile. Un morsetto Allis o pinza viene utilizzato per cogliere solo le vas, con cura per evitare di includere la guaina vasale nella pinza o pinze. I vas dovrebbero essere facilmente estratto dal suo fodero; in caso contrario, il chirurgo molto probabilmente non incise completamente i guaina. A questo punto le vas dovrebbero applicare solo sulla posterior aspetto dalla guaina vas. Un morsetto zanzara è passato lungo la superficie inferiore del vas e delicatamente diffuso a nudo i vasi guaina e vasali da la vas. Questa manovra dovrebbe portare a un segmento nudo 1,5 a 2,0 cm di vas. La fine testicolare del segmento vas isolata è legatura con Vicryl 2-0 o sutura di seta, lasciando una lunga estremità libera di sutura per tenere le vas con una fascetta di zanzara. Il vas viene poi sezionato 1 cm dal legatura con le forbici iris o un bisturi, esponendo il lume della vas. Un filo caldo a batteria viene passato 0,5 centimetri nel lume della fine addominale del vas. L'ago viene ritirato lentamente come corrente viene applicato al lume. Il chirurgo deve evitare un'ustione tutto spessore di il lume, come questo può causare la necrosi dei vas e aumenta il rischio di ricanalizzazione. L'idea è quella di creare abbastanza pregiudizio causare fibrosi del lume vasale, che si traduce in occlusione permanente del vas. Il vas viene poi rilasciato, consentendo al fine addominale a ritrattare. La guaina vasale viene afferrata con una pinza e tirato sopra l'estremità addominale della vas. Una singola interrotto 3-0 sutura cromico viene utilizzato per chiudere i bordi della guaina fasciale sull'estremità addominale dei vas. Questa manovra isola i vas addominali dalla fine testicolare del vas, che diminuisce il rischio di ricanalizzazione. La fine testicolare del vas è poi sezionato accanto alla sutura in modo da consentire un segmento di 1 cm di vas da rimuovere. Questo segmento di vas può essere inviato alla patologia per la conferma formale della vasectomia o salvata per future analisi patologiche, se necessario. L'estremità libera della sutura viene tagliato, e l'estremità del vas testicolare è lasciata riavvolgere nello scroto. La guaina vasale è chiuso il ceppo vasi deferenti, e un segmento di vas viene sezionato. I vasi deferenti sinistra è poi manipolati per la stessa incisione utilizzando la stessa tecnica tre dita, e la procedura si ripete come descritto per il vas destra. Una volta che il lato sinistro è stato completato, l'incisione viene osservata per sanguinamento. L'emostasi è meticolosamente ottenuto con il elettrobisturi, come qualsiasi sanguinamento può causare un grande ematoma scrotale. Una singola interrotto 3-0 sutura cromico può essere utilizzato per approssimare i bordi della pelle, ma questo non è spesso necessaria, come l'incisione solito contratti e si approssima. Unguento antibiotico viene applicato alla ferita. Garza viene applicato e fissato con un supporto scrotale. Un sospensorio è consigliato, ma breve biancheria intima può anche essere usato.

RISULTATI

Complicazioni

Ematoma scrotale è la complicanza più preoccupante di vasectomia e si verifica in circa il 3% dei pazienti. Non sorprende che, uno studio ha trovato che il tasso di scrotale ematoma era più alto per i medici che hanno effettuato meno di 50 vasectomia un anno5: il tasso di ematoma è stato del 4,6% per i medici con meno di dieci vasectomia per anno contro 1.6% per coloro che si sono esibiti più di 50 all'anno. La maggior parte dei ematomi scrotali sono piccoli e non richiedono il drenaggio. Impacchi caldi, steroidei farmaci anti-infiammatori, e ristretta risultato dell'attività nella risoluzione della maggior parte di questi ematomi. Di tanto in tanto si espande ematoma sotto la pelle flessibile dello scroto e diventa abbastanza grande. Questi ematomi richiedono drenaggio chirurgico, che si traduce in rilievo di disagio e veloce recupero.

Infezioni Incisionale verificano in 1% al 3% dei pazienti, la  maggior parte delle infezioni sono superficiali e si risolvono con un ciclo di antibiotici per via orale. Raramente una forma ascesso, che sarebbe poi richiedere l'incisione chirurgica e sbrigliamento. Dolore scrotale cronico dopo vasectomia non è raro ed è stato riscontrato nel 33% dei pazienti. 9 Tra i pazienti con dolore cronico scrotale, la metà ha dichiarato che il dolore era fastidioso; tuttavia, solo il 5% ha cercato un medico per i sintomi. La convinzione generale è che il dolore scrotale dopo vasectomia è secondario alla congestione del tubulo epididymal ed è talvolta associata a epididymal scoppio causando un granuloma dell'epididimo. I sintomi, che può essere aggravato da attività sessuale e l'eiaculazione, sono generalmente autolimitante. Farmaci anti-infiammatori non steroidei sono raccomandati per il trattamento della processo infiammatorio, che di solito porta alla risoluzione dei sintomi. I pazienti con dolore persistente nonostante la terapia conservativa possono essere trattati con epididymectomy. Vasovasostomy è stato anche suggerito ma ha lo svantaggio di fertilità. Sperm granuloma nel sito vasectomia si verifica in 1% al 10% di patients.  Questi granulomi formano come risultato di scoppio della fine testicolare dell'occlusione vasale. La maggior parte dei granulomi è asintomatica. La maggior parte dei pazienti solo bisogno rassicurazione che il groppo in scroto non è il cancro o qualcosa di brutto. I pazienti che esperienza disagio dal granuloma deve essere trattato inizialmente con i farmaci anti-infiammatori non steroidei. Se i sintomi non si risolvono, escissione del granuloma è recommended.

Ricanalizzazione / Fallimento

Ci sono stati numerosi metodi descritti per la chiusura del vasale le estremità pari solo per il numero di tecniche descritte per isolare la vas. Recensioni di varie tecniche sono state fatte sia per Denniston e Esho e Cass. Più autori hanno riportato alcun ricanalizzazione con l'uso di folgorazione luminale di entrambe le estremità vasali e interposizione della guaina fasciale sull'estremità addominali, come descritto in precedenza. L'ustione luminale provoca una reazione fibrotica che sigilla il lume vasale e la guaina fasciale interposta migliora la chiusura. Questo metodo è facile da padroneggiare, lascia materiale estraneo minima nello scroto, e non mettere a repentaglio le possibilità di futura inversione di vasectomia. Gli autori suggeriscono questa tecnica come metodo per la chiusura delle estremità vasali; Tuttavia, riteniamo che un singola legatura sul ceppo testicolare impedisce la fuoriuscita degli spermatozoi sufficiente a consentire la fibrosi dell'estremità addominali avvenga. Tassi ricanalizzazione di meno di 1% può essere previsto con questa tecnica.

Vasectomia e il cancro alla prostata

Nel febbraio del 1993, Giovannucci e altri pubblicati due rapporti che mostrano un aumento del rischio relativo di cancro alla prostata negli uomini vasectomized. Come risultato della polemica creata da questi rapporti, il NIH ha formato un gruppo di esperti per valutare questi e altri rapporti che mostra un'associazione tra vasectomia e prostata cancro. Il consenso del pannello NIH era che vi erano prove sufficienti di una vera e propria associazione tra vasectomia e il cancro alla prostata.   La questione della possibile associazione tra vasectomia e il cancro della prostata dovrebbe essere valutata con il paziente al momento del consenso, ma il chirurgo deve sottolineare che in questo momento non vi è alcuna prova conclusiva che mostra una relazione causale tra vasectomia e il cancro alla prostata.

Risultati

Il paziente deve essere istruito a giacere supino il più possibile durante le prime 12 a 24 ore. La maggior parte dei vasectomia sono fatte nel pomeriggio in modo che entro il prossimo mattina il paziente può deambulare. Applicazione intermittente di un impacco di ghiaccio allo scroto durante le prime 8 ore è altamente raccomandato. La temperatura di raffreddamento provoca la contrazione dello scroto e la compressione di altri siti sanguinamento, diminuendo il rischio di formazione di ematomi. I pazienti possono tornare al lavoro il giorno successivo, ma intensa attività dovrebbero essere evitati per almeno 1 settimana. I pazienti devono astenersi da attività sessuale per 1 settimana per consentire fibrosi delle vas a verificarsi. I pazienti devono essere istruiti sull'importanza di utilizzare contraccettivi fino a che non hanno due sperma azoospermici analisi. Studi hanno dimostrato che il 90% dei pazienti sarà azoospermic entro 82 giorni, e il 80% al 90% dei pazienti sarà azoospermic dopo 12 a 15 eiaculazioni.  Il paziente deve ritorno in circa 2 mesi per la prima analisi dello sperma. La maggior parte dei recanalizations verificano entro 12 settimane, 11 così si ottiene una seconda analisi dello sperma tre mesi postvasectomy per garantire la sterilità. Se il paziente ha due sperma azoospermici analisi, si può interrompere la contraccezione. Dieci per cento dei pazienti avrà nonmotile sperma sulla analisi dello sperma. Corretta gestione di questi pazienti è stato rivisto ampiamente nella letteratura. 1 Il rischio di gravidanza non poteva essere determinata, ma il pochi studi in letteratura hanno suggerito che il rischio è inferiore all'1%.  Essi concludono che i pazienti con sperma nonmotile possono essere dato spazio speciale per avere rapporti non protetti a condizione che il paziente è consapevole del rischio estremamente basso di gravidanza. I pazienti con spermatozoi mobili per l'analisi dello sperma a 3 mesi dovrebbe essere consigliato di sottoporsi a vasectomia ripetizione. La vasectomia è una procedura sicura e relativamente facile da eseguire e dovrebbe continuare ad essere offerta agli uomini che desiderano una forma permanente di contraccezione. Il no-bisturi tecnica ha introdotto modifiche che hanno migliorato l'efficienza della procedura. I chirurghi di eseguire questa procedura dovrebbero cercare di fare almeno 50 vasectomie per anno, come competenza in questa tecnica ha dimostrato di ridurre i tassi di complicanze. Le prove finora indica che la vasectomia non è associato a qualsiasi conseguenze negative a lungo termine. Sono necessari ulteriori studi per valutare la validità di precedenti relazioni sul rapporto di vasectomia per prostata cancro.