Le stenosi uretrale

uretra peniena

Stenosi uretrali derivano da cicatrici indotto da lesioni del tessuto locale. Trauma è attualmente la causa più comune di stenosi uretrale, e questo può essere di accidentale o origine iatrogena. Trauma contusivo nella forma di un infortunio straddle si traduce spesso in bulbare stenosi come fa danni iatrogeni dalla strumentazione endoscopica. Con la sempre più diffusa abitudine all’utilizzo di armi da fuoco, ferite penetranti missili che coinvolgono qualsiasi parte dell'uretra sono in aumento in frequenza. Processi infiammatori, compreso gonococciche uretrite e balanite xerotica obliterante, possono precipitare la formazione di stenosi. Una causa rara di stenosi uretrale è malignità, di solito di uretrale, pene, o di origine linfoide. La fisiopatologia della stenosi uretrale comporta progressiva fibrosi dell'epitelio con successivo coinvolgimento del tessuto spongiosal sottostante. Restringimento i risultati lume uretrale, che si conclude con quasi obliterazione e, di tanto in tanto, la fistola e la formazione di ascessi.

DIAGNOSI

Stenosi uretrale presenta più spesso con i sintomi di svuotamento ostruttive anche se i sintomi irritativi, tra cui frequenza, urgenza, e, di tanto in tanto, disuria, può anche verificarsi. Ematuria microscopica non è raro e messa in comune di urina nell'uretra prossimale dilatato ad una stenosi può portare a una prolungato svuotamento post-minzionale. Infezioni ricorrenti del tratto urinario può accompagnare questi sintomi, soprattutto se l'eziologia è infiammatoria. In casi di stenosi traumatica, la storia comprenderà prima uretrale strumentazione o un episodio di lesione esterna. Posizionamento del catetere Difficile a volte è la presentazione iniziale della malattia stenosi uretrale. Studi radiologici forniscono i migliori strumenti per la valutazione delle stenosi uretrali. Uretrografia Retrograde definirà la posizione e la gravità di restringimento del lume.  Quando la tenuta della stenosi preclude buona visualizzazione del prossimale dell'uretra alla stenosi, può essere utilizzato svuotamento cystourethrography. Simultaneo svuotamento e riempimento cystourethrography retrogrado è utilizzato per valutare l'uretra cancellato, come si verifica in seguito alla frattura del bacino con la ferita uretrale. Ultrasuono e la risonanza magnetica sono stati utilizzati nella valutazione della malattia stenosi. L'esame obiettivo deve comprendere la palpazione uretrale per determinare la profondità e la gravità di spongiofibrosis. Valutazione della pelle del pene e lo stato la circoncisione dovrebbe essere inserita nella pianificazione riparazione chirurgica. Valutazione di laboratorio prevede la misurazione della creatinina sierica e urinocoltura. Infine, cistouretroscopia deve essere effettuata per valutare visivamente l'uretra e segmento strictured segni di malignità e correlazione con studi di imaging.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Il verificarsi di ritenzione urinaria, infezioni urinarie ricorrenti, idronefrosi, e la formazione di calcoli sono indicazioni per il trattamento delle stenosi. Il trattamento è spesso inizialmente dalla dilatazione o urethrotomy visiva; tuttavia, tale intervento non è spesso curativa e urethroplasty chirurgica viene poi indicato.  In particolare, i pazienti nei quali stenosi uretrale ricorre rapidamente dopo dilatazione o urethrotomy; quelli in cui la dilatazione endoscopica o la gestione è complicata a causa delle caratteristiche negative locali come falsi passaggi, diverticoli, e fistole; e quelli in cui la dilatazione è spesso accompagnato da episodi di batteriemia o eccessivo sanguinamento sono candidati per un intervento chirurgico. Inoltre, stenosi nei bambini giustificano prima considerazione per la chirurgia. Molte tecniche uretroplastica sono state descritte ed è vero non esiste una sola tecnica appropriata per la gestione di tutte le restrizioni.

Tecniche

può essere ampiamente raggruppate in anastomotici e di sostituzione di riparazione. In riparazioni sostituzione lume uretrale viene aumentata utilizzando lembo o tecniche di innesto, con gli innesti abitualmente ottenuti dalla pelle del pene, anche se la mucosa buccale è una corrente alternativa. Alcune tecniche prevedono una combinazione di anastomotica e sostituzione avvicina e può essere eseguita in una o più fasi. La selezione di riparazione appropriato viene regolato in larga misura dalla posizione della stenosi, la sua lunghezza, e la presenza di elementi negativi locali come fistole, infiammazione, o cicatrici. L'obiettivo di riparazione chirurgica non dovrebbe solo essere quello di raggiungere uretrale pervietà, ma per evitare di compromettere la normale funzione sessuale ed evitare alterando cosmetici pene. Riparazione delle stenosi uretrali penduli può causare incordamento pene se i risultati uretrale accorciamento, in modo che l'escissione e stenosi anastomotica riparazioni sono relativamente controindicati, e in effetti, anche la pelle ripara innesto nell'uretra peniena possono rivelarsi anelastica. Quindi, riparazioni lembo sono ottimali in questa posizione. In dell'uretra bulbare, stenosi può risultare da lesioni straddle nel qual caso essi sono brevi e possono essere riparati da escissione e reanastomosis. Stenosi infiammatorie tendono ad essere più a lungo e sono trattati con tecniche di innesto o lembo onlay. Frattura pelvica lesioni uretrale è spesso causa di difetti di distrazione dell'uretra membranosa; queste sono invariabilmente gestite da una riparazione anastomotica perineale. Nello svolgimento cura urethroplasty deve essere presa per estendere la riparazione prossimale e distale in uretra sano. La mancata raggiungere questo è probabilmente il più comune motivo di stenosi recidiva dopo la riparazione chirurgica.

TERAPIA ALTERNATIVA

Ci sono una serie di alternative terapeutiche per il trattamento della stenosi uretrale. Questi includono dilatazione cronica, preferibilmente con filiforme e seguaci o in mongolfiera catetere; uretrotomia visivo con lama fredda, cauterizzazione, o laser; e uretroplastica chirurgica. Altre tecniche endoscopiche che sono stati descritti includono posizionamento transuretrale di un trapianto di pelle tubularizzato e stent protesici.

TECNICA CHIRURGICA

Preparazione preoperatoria

La cultura delle urine dovrebbe essere negativo prima di un intervento chirurgico e antibiotici per via parenterale invito sono indicate. Se il paziente ha un catetere soprapubico, poi ampio spettro antibiotici sono indicati per 24 ore prima dell'intervento. Il paziente prende una sede bagno antisettico la sera prima dell'intervento e la rasatura genitale è differito al funzionamento room. L'anestesia generale endotracheale è preferibile se si pone alcun aumento del rischio per il paziente. La perdita del tono vascolare con tecniche di anestesia regionale può esacerbare congestione venosa e congestione dei tessuti uretrali. Inoltre, il movimento accidentale del paziente si verifica più spesso durante l'anestesia spinale o epidurale può esposizione chirurgica compromesso e il successo della riparazione. La maggior parte uretroplastiche vengono eseguite in posizione litotomica utilizzando una varietà di sistemi di supporto gamba. Bisogna fare attenzione nel posizionare il paziente a tutta la pressione pad punti, in particolare l'aspetto laterale della gamba in modo da evitare lesioni al nervo peroneo.

Stenosi dell'uretra Glanulare

Le stenosi nell'uretra glanular sono più comunemente a causa di condizioni infiammatorie, strumentazione, o la circoncisione improprio. La riparazione chirurgica di queste restrizioni possono essere realizzato per semplice meatotomia, un YV avanzamento lembo basato glande-stenosi molto distale, o un albero ventrale onlay lembo cutaneo nel caso di stenosi che coinvolge l'intera fossa navicolare. Per YV avanzamento un'incisione a forma di V viene fatta sulla parte dorsale del glande con la terminazione vertice al meato uretrale. A linea mediana dorsale estensione di questa incisione nell'uretra per allargare il lume di accettare un suono 22-p. Il lembo glande può essere elevato con ganci pelle e dissezione tagliente per consentire la sua mobilitazione nel limite più prossimale dell'incisione uretrale dorsale dove è ancorata con un 4-0 acido poliglicolico (PGA) suture. Bisogna fare attenzione a lasciare questo lembo glande con una base larga per evitare di compromissione vascolare. Un catetere 14 Fr-Foley viene lasciato in sede per circa 5 giorni. Più ampie stenosi dell'uretra peniena glanular e distale possono derivare da balanite xerotica obliterante (BXO). Questi sono i più riparate con un lembo di pelle ottenuto dal pene. Il lembo può essere modellato come un onlay o come un tubo, a seconda dell'estensione della malattia. In questa procedura, è importante che la riparazione proseguire in sano uretra prossimale la stenosi, e nei casi in cui BXO è la causa, strictured escissione uretrale e sostituzione lembo cutaneo a valvole possono essere ottimale. Un eccellente risultato estetico può essere raggiunto da una mobilitazione di glande ali e la loro reapproximation intorno neourethra. A 14-Fr uretrale Foley catetere rimane in vigore per 7 giorni successivi alla riparazione.

Stenosi dell'uretra peniena

Stenosi uretrali penduli sono più spesso riparati utilizzando un lembo onlay della pelle del pene. Sebbene molte varianti di questa tecnica sono stati descritti, l'lateralmente basato lembo isola peduncolato originariamente descritto da Orandi dà ottimi risultati ed è tecnicamente perdona. 6 è generalmente adatto per la riparazione di misura fino a 8 cm di (A seconda della lunghezza del pene), anche se le riparazioni più lunghi possono essere eseguite da raccolta una lembo pene che ha una verticale ed una componente circonferenziale distale. Un lembo larghezza fino a 25 mm può essere utilizzato senza compromettere la chiusura della cute del pene. Il paziente viene posizionato o litotomica o di una posizione di rana zampe supina. Blu di metilene è iniettato retrograda nell'uretra per accentuare i margini stenosi. Viene praticata un'incisione lungo il rafe del pene ventrale attraverso fascia di Buck fino al segmento strictured dell'uretra. Utilizzando ganci pelle per elevare il lembo e fine forbici per dissezione, un margine di pelle è mobilitato dal corpo cavernoso da 10 a 15 mm che soggiornano in profondità per fascia di Buck. Con l'uretra adeguatamente esposto, un catetere o filiforme adatto è posto nel lume uretrale come guida e l'uretra ventrale incisi lungo la stenosi. Questa incisione è quindi esteso con le forbici per esporre almeno 1 cm di sana prossimale dell'uretra e distale alla stenosi. Significativa perdita di sangue può essere controllato dal oversewing la uretrale bordo con 5-0 PGA sutura, anche se questo è raramente necessario. Un lembo onlay di larghezza adeguata per ottenere un lume 24 Fr (in genere da 18 a 25 mm) è quindi delineato sulla pelle pene laterale mobilitati. La lunghezza lembo corrisponde alla lunghezza della uretrotomia ed affinata estremità prossimale e distale. Cura devono essere prese non incorporare un segmento significativo della pelle capello-cuscinetto nella riparazione. La stenosi si accede attraverso una incisione ventrale del pene. Il contorno della pelle isola da utilizzare per onlay è contrassegnata una volta che la stenosi è stata aperta e la sua lunghezza e calibro determinato. L'isola pelle è sollevata su un vascolare sottocutaneo peduncolo e l'isola pelle è ruotato verso l'interno e suturate come onlay per aumentare uretrale calibro. Chiusura pelle è in almeno due strati per evitare la formazione di fistole. Una volta che il lembo è stato illustrato, i nuovi bordi cutanei proiettate vengono approssimate sulla linea mediana per garantire che la chiusura della ferita sarà possibile con un minimo di tensione dopo il lembo è stata sollevata. L'aspetto laterale del lembo può essere incisa superficialmente attraverso il tessuto connettivo sottocutaneo, lasciando la dartos sottostanti e Bucks profonde FASCIA intatto. Con l'esposizione del piano dei tessuti corretta, la pelle del pene laterale si ritrae con un minimo dissezione supplementare. Il bordo mediale del lembo dell'isola viene ancorato al bordo laterale dell'uretra aperto con 5-0 soggiorno PGA suture. Iniziando il margine distale, il lembo è suturato l'uretra usando un running 5-0 PGA suture, incorporando l'epitelio uretrale nella chiusura. Quando la linea di sutura laterale è completa, il bordo libero il lembo isola può essere riportata e fissato con 5-0 soggiorno PGA suture all'altro margine uretrale, ricreando e aumentando la lume uretrale. Un funzionamento simile linea di sutura viene eseguita con 5-0 PGA per completare la riparazione onlay. A 14- a 16-Fr catetere di silastic Foley è posto per l'urina diversione e stenting. Ferita locale drenaggio può essere realizzato con un drenaggio di aspirazione 7-Fr posto sotto il peduncolo vascolare lungo la lunghezza del lembo se necessario. Questo protegge contro ematomi o urinoma formazione e il potenziale di compromesso patta. Chiusura della ferita viene eseguita in due strati con 4-0 interrotto sutura PGA. Bisogna fare attenzione quando approssimando il tessuto connettivo sottocutaneo della pelle i margini per non ferire il peduncolo vascolare del lembo. Questo primo strato di chiusura serve a coprire la linea di sutura esposta uretrale e minimizzare il rischio di fistola formazione. Chiusura pelle finale è eseguita con un running sottocuticolare 4-0 PGA sutura. La ferita è supportato con strisce adesive e coperto con una garza e liberamente applicata Coband® spogliatoio per ridurre la formazione di edema. Il catetere di Foley è fissato alla parete addominale e rimane sul posto fino a 3 settimane. Il scarico aspirazione viene solitamente rimosso entro 24 ore e la medicazione supporto deposto il terzo giorno postoperatorio. Il paziente può deambulare sulla prima giorno dopo l'intervento chirurgico e può essere scaricato da 24 a 48 ore. Al ritorno visita a tre settimane viene eseguito un pericatheter urethrogram retrograda. Se non c'è stravaso nel sito di riparazione, il catetere viene rimosso e il paziente riprende svuotamento normale. Ulteriore follow-up è a 3 mesi e poi annualmente.

 

Riparazione di stenosi uretrale bulbare

Uretroplastica ed anastomosi

 

Le stenosi nell'uretra bulbare sono più spesso di origine traumatica da un infortunio straddle, strumentazione endoscopica, o cateterizzazione. Quando meno di 1 cm di lunghezza, questi sono meglio riparati con anastomosi primaria dopo l'asportazione della stenosi. Il paziente viene posto in posizione litotomica con le natiche sul bordo del tavolo. Non abbiamo trovato alcuna esagerazione di questa posizione sia necessario. Dopo iniezione retrograda di blu di metilene nell'uretra, un'incisione lambda viene fatto 2 cm sopra l'ano alla base dello scroto. Tessuto sottocutaneo è diviso con cauterizzazione per esporre il muscolo bulbospongiosus sottostante. Il bulbospongiosus è inciso fortemente sulla linea mediana e separato dal sottostante bulbare dell'uretra. Mobilizzazione circonferenziale dell'uretra bulbare è facilitato dalla bruscamente dividendo il riflesso della fascia laterale del Buck all'uretra dove tendine sui corpi corporali solo prossimali al cru. Uno spazio profondo alla fascia di Buck e tra le separano organi corporali è iscritto su ogni lato, e il diritto morsetto angolo può quindi essere passato sopra il tetto dell'uretra per iniziare la dissezione dorsale. Questo dissezione dorsale, che separa l'uretra dal caporale corpi, è poi continuato bruscamente fino a quando l'intera uretra strictured è stato mobilitato. Ulteriore mobilità del bulbare dell'uretra prossimale si ottiene dividendo la attacchi ventrali al corpo perineale. Un catetere 16 Fr è avanzata al segmento strictured e l'uretra transected a questo punto. Il segmento strictured viene asportato prossimale per esporre sano tessuto uretrale. Va sottolineato ancora una volta che la completa rimozione di tessuto fibrotico con esposizione prossimale sano e dell'uretra distale è essenziale per riparazione successo, ma non più di 1 cm dell'uretra devono essere asportati. Se il uretrale conclude appose in modo privo di tensioni sono spatolato nettamente per 1 cm. Il uretrale segmento prossimale è spatolato sulla sua parte dorsale e l'estremità distale sull'aspetto ventrale. Utilizzando 4-0 interrotti PGA suturare la parte dorsale del l'uretra distale si sviluppa-fissato al lato inferiore della tunica albuginea dei corpi corporali per ancorare e stabilizzare l'anastomosi. Circonferenziale a tutto spessore suture anastomotici di 4-0 PGA completano la riparazione approssimando l'uretra spatolato prossimale al segmento distale spread fisso. Un catetere silastic 16-Fr, finestrato nella porzione bulbare, viene utilizzato per la riparazione stent. Riparazione di anastomosi bulbare stenosi uretrale che può seguire lesioni straddle. (A) L'uretra è esposto attraverso un'incisione perineale linea mediana e la sito stenosi identificato e asportato. (B) A seguito di stenosi escissione apposing spatulations di 1 cm si compiono. (C) L'apertura uretrale distale si sviluppa, fissato a il corpo caporale sottostante e anastomosi spatolato eseguite con punti staccati. (D) L'anastomosi è completata e ulteriore rilascio della tensione suture tra avventizia uretrali e gli organi corporei adiacenti sono posti per evitare tensioni anastomotica durante l'erezione. Augmented anastomosi Uretroplastica Stenosi uretrale bulbare di più di 1 cm di lunghezza non possono essere riparati con la procedura sopra anastomotica senza il rischio di provocare un certo incordamento pene. Asportazione di 1 cm di uretra e la successiva 1 cm risultati di riparazione spatolati in un totale di 2 cm di uretrale accorciamento, un importo che può essere facilmente ospitati da l'elasticità dell'uretra mobilitati. Si noti che l'uretra distale deve mobilitare solo al legamento sospensorio del pene. Se un 2-cm stenosi viene asportato e 1-cm spatolato anastomosi eseguita, l'accorciamento totale sarebbe 3 cm e questo è eccessivo. Quindi, una varietà di altre opzioni può essere utilizzato per stenosi che sono 1 cm o più di lunghezza. Per stenosi fino a 2 cm di lunghezza, stenosi escissione e riparazione anastomotica aumentata è una buona opzione. Questa procedura è simile alla tecnica sopra (Uretroplastica anastomotica), il segmento 2-cm essere asportato, ma l'uretra viene poi spatolate prossimale e distale per 1 cm nel uretra sano sullo stesso lato, cioè, alla posizione 06:00 (spatolamento ventrale). Le estremità uretrali dorsali unspatulated vengono approssimati end-to-end in modo spread fisso, garantire la anastomizzate striscia tetto uretrale al corpo caporale sovrastante. L'anastomosi non è completato circonferenzialmente, con un conseguente uretrale ventrale a forma di diamante difetto in cui è posato un innesto di pelle del pene o la mucosa buccale o, in alternativa, un lembo a forma di diamante della pelle del pene mobilitato su un peduncolo attraverso la scroto. Questa riparazione si chiama una procedura striscia anastomotica tetto aumentata, e gode dei vantaggi delle anastomosi, mentre aumentando il sito anastomotico con un innesto o lembo con  totale accorciamento del pene è limitata a 2 cm, che è accettabile. Questa riparazione può essere eseguita anche come anastomosi striscia pavimento, ponendo il aumentando innesto sulla parte dorsale dove è diffuso-fissato al corpo corporali sovrastante. 1 Questo può essere una tecnica superiore a che la diffusione del fissaggio aumentando graft riduce il rischio di ritiro e migliora graft prendono causa della apposizione al corpo corporale. Queste riparazioni sono di stent, con una silastic 16 Fr Foley catetere e la zona perineale viene scaricata con un drenaggio di aspirazione. La chiusura è routine e cura postoperatoria è simile a quella della tecnica precedente. Se un innesto è usato, la rimozione del catetere è differito per 3 settimane dopo l'intervento ed è preceduta da uretrografia. Nel caso di più ampie stenosi bulbare che sono solitamente eziologia infiammatoria, raramente è possibile completare qualsiasi tipo di riparazione anastomotica senza causando significativi incordamento pene e la tensione sul anastomosi. In queste situazioni abbiamo trovato il successo con un onlay innesto di pelle libera applicata alla dorsale aspetto della porzione strictured dell'uretra bulbare. Il bulbo uretrale è esposto circonferenzialmente nel modo precedentemente descritto. Un catetere 16 Fr è advanced al sito del restringimento e dell'uretra ruotato di 180 gradi per esporre la sua parte dorsale. Soggiorno suture di 4-0 seta sono posti lungo la dorsale esposta e l'uretra viene incisa lungo il segmento strictured in posizione ore 12 (dorsale), estendendo l'incisione in sano prossimale uretra e distale al stenosi. Conferma della pervietà prossimale e distale è confermata con un 26-Fr bougie à boule. Un sito donatore pelle adatta viene selezionata sul pene ventrale o prepuzio e un innesto raccolto. L'innesto si sviluppa, fissato su un blocco di paraffina e sgrassata con le forbici. Viene poi finestrate con un bisturi, e dimensionato e sagomato per montare il difetto creato da uretrale incisione. Questo trapianto è ancorata in modo spread fisso agli organi corporali che si oppongono al dorso inciso uretra strictured utilizzando 4-0 interrotto PGA sutura. L'uretra viene quindi riportato nella sua posizione anatomica normale ei margini dell'incisione uretrale suturato al bordo dell'innesto fisso e il corpo caporale utilizzando interrotto 4-0 PGA sutura. In questo modo, l'innesto dorsale diventa il nuovo tetto uretrale, aumentando il calibro uretrale alla stenosi site. A 16-Fr Foley catetere con finestrature al sito dell'innesto è posto e la ferita chiusa in tre strati come descritto. Questo approccio dorsale mitiga la perdita di sangue da un bulbare incisione ventrale e fornisce un'eccellente stabilità del trapianto. La gestione di un'ampia stenosi dell'uretra anteriore che coinvolge sia le porzioni penduli e bulbare può essere difficile. Questi sono di solito di infiammatorie origine e può essere fino a 20 cm di lunghezza. Riparazione uretrale in queste circostanze viene effettuata mediante riparazioni combinazione con innesti e lembi o da più passi riparazioni che possono essere alimentati anche da intarsi perineali di innesto di pelle pieno o split-spessore.

One-Stage combinazione Uretroplastica

Procedure combinazione uno stadio fanno uso sia di una riparazione lembo, come descritto in precedenza per la parte penduli dell'uretra, e una riparazione innesto di pelle, come descritto per la zona bulbare, con le due procedure essendo eseguita in continuità. Il paziente viene posto in posizione litotomica per l'accesso al perineo pure come pene. Nel maschio circonciso prepuzio può essere utilizzato come un sito donatore trapianto di pelle, lasciando la pelle dell'albero rimanente per isola peduncolo costruzione lembo. Se prepuzio è assente, un'attenta valutazione delle stenosi lunghezza deve essere fatta in modo da distribuire la pelle asta del pene più efficace per la riparazione. Nel caso vi sia cute peniena insufficiente un sito donatore alternativo come la mucosa buccale viene utilizzato per la riparazione dell'innesto della contigua scrotale / bulbare dell'uretra. Una incisione ventrale è fatto sopra l'uretra penduli e questa porzione della stenosi viene riparata usando una riparazione onlay ventrale nel modo di Orandi, come descritto precedenza. Il scrotale e bulbare parte più prossimale della stenosi viene riparato in continuità da una dorsale o ventrale onlay innesto di pelle del pene o mucosa buccale. Questa porzione della riparazione si accede attraverso un'incisione separata nel perineo per l'esposizione dell'uretra bulbare. Questo onlay può essere effettuata sia dorsale o ventrale, anche se la nostra preferenza è per il primo perché di una migliore stabilizzazione del trapianto. Se viene utilizzato un onlay dorsale, l'uretra bulbare è circonferenzialmente mobilitato fino distalmente il limite prossimale della riparazione del pene lembo e l'uretra viene poi inciso dorsalmente attraverso la stenosi, con l'essere il visibile il limite distale onlay ventrale. Un innesto onlay dorsale è completato come descritto in precedenza con 4-0 PGA sutura. Da qui la lunga stenosi viene riparato da un lembo onlay per la pendule porzione e un innesto onlay per la porzione più prossimale, con le procedure sono completate naso alla coda. Drenaggio delle ferite è stabilito con un aspirante fenestrata di scarico. A 16-Fr silastic catetere di Foley finestrato nella regione bulbare viene lasciato in sede per 3 settimane.

Riparazione Staged

Ampia anteriore uretrale malattia stenosi, soprattutto full-length stenosi, stenosi complicata da una fistola, infiammazione, ecc, lungo stenosi ricorrenti previa fallito riparazioni e in assenza di un sito donatore buona per la sostituzione uretrale, sono meglio gestita da procedure in scena. Storicamente, tali riparazioni sono state effettuate come procedure intarsio scrotali; Tuttavia, il neourethra risultante venne quindi formato dalla pelle scrotale, che ha dimostrato di dare risultati ottimali. Variazioni su questo tema ora intarsio fenestrato pelle della coscia o del prepuzio split-spessore a tutto spessore lungo l'uretra marsupialized nella prima fase in modo che l'uretra è fatto in definitiva da questo tessuto nella seconda stage.2,7 pelle tutto spessore è superiore a tale scopo, ma non è spesso disponibile nelle comunità in cui la circoncisione è comune. Pelle Split spessore è generalmente raccolto dalla coscia, che è facilmente raggiungibile con un paziente in posizione litotomica. L'uretra anteriore strictured è esposto attraverso una linea mediana ventrale perineale incisione che può anche moltiplicare scroto e viene incisa lungo la lunghezza della stenosi al tessuto sano spongiosal prossimale e distale. Questo è selezionata per calibrare l'uretra con un 28- e 24-Fr bougie à boule, che dovrebbe passare facilmente attraverso prossimale e distale ostia, rispettivamente, al limite della uretrotomia. Utilizzando un dermatome impostato a 20 millesimi di pollice una spessa-split spessore graft è raccolto da coscia e maglia a un rapporto di 1: 1,5. Una striscia di trapianto maglia misura 3 a 5 cm con quindi intarsiato intorno all'uretra strictured marsupialized. Medialmente viene suturato alla inciso margine uretrale e lateralmente al scrotale inciso e bordi di pelle perineale con 4-0 PGA. Questa larghezza di graft permette la contrazione fino al 50% che possono verificarsi senza lasciare troppo poco di pelle per la seconda fase uretrale tubularizzazione. Un tubo sovrapubica è posto per derivazione urinaria nel periodo postoperatorio e l'innesto è vestito con una garza adaptic e fluffs cotone sterile imbevuta di soluzione di Bunnell. Il pene viene tenuto sulle profilassi parete e montaggio addominale viene somministrata. Il sito donatore è coperto con xeroform garza e applicazione lampada di calore iniziato il secondo giorno postoperatorio. Il paziente è mobilitato con cura il giorno dopo chirurgia. L'innesto a maglie è prevista lungo l'uretra marsupialized in modo che il neourethra sarà tubularizzato dal trapianto piuttosto che da fruttiferi capelli cute scrotale. Tubularizzazione del neourethra è in ritardo da 2 a 6 mesi. Completamento della riparazione è in ritardo per almeno 12 settimane per permettere la vascolarizzazione completa del trapianto di pelle. Le aperture uretrali prossimali e distali deve ancora calibrare liberamente 28 e 24 Fr, rispettivamente, prima della chiusura del secondo stadio. Se l'ostia hanno ridotto, revisione piuttosto che la dilatazione dovrebbe essere effettuata, di solito utilizzando una tecnica di avanzamento Y-V. Riparazione di seconda fase è iniziata incidendo l'innesto circonferenziale ad una larghezza che permetterà tubularizzazione neourethral a circa 28-Fr. Il tubularizzazione viene eseguita anastomosi linea mediana utilizzando 4-0 PGA esecuzione sutura, incastro ogni terzo passaggio. A fenestrato 16-Fr silastic Foley è posto e la ferita chiusa a strati con 4-0 sutura PGA interrotta.

Posteriore Uretroplastica

Posteriore uretroplastica è più comunemente eseguita per la riparazione di difetti pelvici frattura uretrale distrazione (PFUDDs). Il tema di lesione uretrale viene presentato altrove in questo testo, e qui ci sarà solo discutere la riparazione chirurgica successiva del difetto uretrale. Le opzioni chirurgiche comprendono taglio endoscopica per la luceprocedure, riparazioni anastomotici perineali, riparazioni transpubic addominoperineale, e messo in scena la sostituzione intarsio urethroplasty. Difetti distrazione brevi possono essere appropriata per la gestione endoscopica e una varietà di tecniche sono state descritte per facilitare il procedimento anche taglienti per la luce, radiografico guida e l'uso di un stiletto endoscopicamente guidato. Queste tecniche sono idealmente eseguite da due endoscopisti esperti. Messo in scena uretroplastica intarsio è raramente necessari per la gestione di PFUDDs e viene generalmente eseguita solo in quei pazienti con malattia anteriore associata stenosi uretrale. Addomino riparazioni transpubic (procedure Waterhouse) sono raramente richiesto, solo essendo indicate in alcuni casi con fistole rettouretrale associati, fistole di base della vescica, associato epitelizzata cavità del pavimento pelvico, e in alcuni pazienti con vescica associato o collo vescicale patologia che richiede la gestione simultanea.

Perineale riparazione anastomosi

La stragrande maggioranza dei PFUDDs può essere risolto utilizzando un anastomosi termino-perineale che viene generalmente eseguito 3 mesi o più tardi in seguito alla frattura pelvica iniziale lesioni, con il paziente gestito da drenaggio catetere sovrapubica nel frattempo. La lunghezza del difetto non influenza significativamente la procedura, che è elaborato come progredisce per soddisfare le esigenze individuali. Il paziente viene posizionato in litotomia standard preparata e drappeggiato di dare accesso al perineo, genitali e regione sovrapubica. Un'incisione perineale mediana è fatto, biforcata posteriormente per migliorare l'accesso perineale, e la dissezione è deposto al muscoli bulbospongiosus, che si riflettono dall'uretra bulbare. L'uretra bulbare è circonferenzialmente sezionato, come descritto in precedenza, prossimalmente fino al obliterazione (identificata dal passaggio di un catetere 20 Fr) e distalmente oltre la legamento sospensorio del pene. L'uretra è sezionato in l'obliterazione, la creazione di un uretrale lembo basato distale. Un suono 24-Fr van Buren viene fatto passare attraverso il tratto sovrapubica e la sua punta negoziato attraverso il collo vescicale nell'uretra prossimale. Fornire il difetto distrazione non è troppo lungo, la punta può essere palpato dal lato perineale, attraverso la cicatrice. In questo evento, verticale incisione viene effettuata attraverso la cicatrice sulla punta del suono e la punta del suono emesso nel campo perineale. Un speculum nasale lunga lama può ora essere negoziato retrograda attraverso la cicatrice nell'uretra prostatica, guidato dal suono come viene rimosso. Con l'speculum in luogo incisione viene poi eseguita al Ore 6, allargando l'apertura del cicatrice pavimento pelvico, in ultima analisi, consentendo l'identificazione dei sani mucosa uretrale prostatica e la verumontanum. Piccola cicatrice pavimento pelvico è escisse perché dissezione imprudente, in particolare nella regione antero-laterale, può danneggiare i nervi cavernosi. L'incisione posteriori in la cicatrice si approfondisce posteriormente fino iato è sufficientemente larga per accettare facilmente il dito indice, e in generale il limite prossimale dell'incisione è al verumontanum. In alcuni casi in cui il difetto è lunga e la punta del suono decrescente van Buren non può essere palpazione attraverso la cicatrice, si deve effettuare una audacemente incisione verticale nella cicatrice perineale appena dietro la sinfisi fino a quando la punta si sente o non esposto. L'uretra bulbare è spatolato sulla avversaria (dorsale o 12:00) laterale e viene quindi approssimata dell'uretra prostatica. Se approssimazione è facile e senza tensioni la anastomosi può essere realizzato utilizzando radiale 4-0 Vicryl suture. Sutura può essere difficile, in particolare se la prostata è inaccessibile perché è stato spostato cefalica. Suture sono posizionati in senso orario, ciascun sutura essere etichettato con un emostatico, i hemostats essere impilati in ordine. Una volta che tutti suture sono state collocate sono poi legati nell'ordine in cui sono stati inserito. Posizionamento sutura è meglio eseguita raddrizzando l'ago SH in una forma J. Il mozzo dell'ago viene poi afferrato sul fine con il autista ago e la punta dell'ago spinto attraverso la parete uretrale prossimale dall'esterno. Una volta che la punta dell'ago appare all'interno del lume uretrale prostatica si è colto con il driver ago e avanzate fino al cono dell'ago cancella la parete uretrale e l'ago viene poi ritirato. L'ago viene poi fatto passare attraverso la corrispondente quota dell'uretra bulbare. Generalmente, otto suture sono posti creare una anastomosi stagna. Pene corporali corpi sono separati, da sinistra a destra, dal cru distale da 5 a 7 cm. I vasi del pene dorsale dorsale alla menzogna corpora sotto il ramo inferiore del pube sopra.  Un canale viene asportato dal ramo inferiore della sinfisi esposti tra gli organi corporei separati con osteotomo osseo e / o osso rongeur. Il corpo caporale è circonferenzialmente sezionato e l'uretra mobilitato dirottato intorno e attraverso il difetto osseo resecato. Il bulbare mobilitato uretra è dorsale spatolato per anastomosi al posteriormente spatolato uretra prostatomembranous.  (A) Bulboprostatic anastomosi è facilitata utilizzando uno standard di sutura ago piegato a forma di J. L'ago viene fatto avanzare attraverso bordo uretrale prostatica e la punta dell'ago recuperate nel lume prostatici. L'ago viene fatto avanzare attraverso collo vescicale di ago chiaro e poi ritirato. (B) sutura è iniziato con la sutura 12:00 nell'uretra prostatica. (C) suture sequenziali vengono poi poste in senso orario attorno all'apertura uretrale prostatica ma non sono legati. Hemostats immessi sul fine di ogni sutura sono impilate in sequenza su un morsetto Allis. Dopo circa otto suture sono state collocate sono poi legato individualmente, che inizia con il 00:00 sutura procedendo in senso orario. Un catetere è inserito dopo il posizionamento di sutura e legatura. In una serie di 113 casi riportati da questo autore, l'anastomosi può essere eseguita utilizzando solo la tecnica sopra solo 8%. Altri casi necessari elaborazione da parte di tecniche di rilascio della tensione, che iniziano con la separazione del corpo caporale. I corpi corporali possono essere separati in un piano linea mediana avascolare dal cru distalmente per circa 5 a 10 cm, a seguito della quale l'uretra mobilitato getterà nel solco creato, accorciando la distanza per l'anastomosi. Questa tecnica consente un ulteriore 44% dei casi da completare. La prossima manovra di allentamento della tensione, se necessario, è pubectomy inferiore. Se gli organi corporei separati sono rientrati con un divaricatore Weitlanner strutture venose dorsali sottostanti possono essere facilmente sezionato e mobilitati lateralmente dalla superficie inferiore del pube che le bugie immediatamente sopra il corpo caporale. Una volta che questa superficie inferiore è stato eliminato un cuneo viene asportato con osteotomi e Bone Rongeurs, il cuneo essendo di grandi dimensioni sufficiente per consentire l'uretra di mentire nella gola. Questa manovra consente di rotte più dirette dell'uretra all'apice prostatico sezionato e potrebbe richiedere ulteriori giudizioso pelvico escissione cicatrice pavimento. Questa manovra ha permesso un ulteriore 28% dei casi da anastomizzato. Il restante 23% ha richiesto la finale di rilascio della tensione manovra, che è reinstradamento supracorporal dell'uretra. Per questa manovra un corpo corporale è circonferenzialmente mobilitata in o solo in prossimità del sospensivo legamento. Questo dissezione non è vicino al corpo caporale, in modo che non vi è alcun rischio di lesioni alle strutture neurovascolari. Una piccola scanalatura di osso viene rimosso dal sinfisi appena sotto il corpo corporale in modo che l'uretra può naturalmente attorno al corpo corporali, si trovano nella scanalatura ossea, e poi dirigersi verso l'uretra prostatica attraverso il canale pubica precedentemente asportato. Questo riduce notevolmente la distanza e permette a tutti i casi siano anastomizzati privo di tensioni. Questa manovra non causa significativa torsione pene o incordamento. Indipendentemente da quale delle manovre di rilascio della tensione vengono utilizzati la tecnica anastomotica è la stessa, cioè, stenting è con un 14 ai 16 Fr fenestrated silastic Foley catetere e il tubo sovrapubica viene sostituito. L'area della ferita viene drenata con un drenaggio di aspirazione e la chiusura è di routine. Il paziente viene mobilizzato dal letto il giorno dopo l'intervento chirurgico e generalmente scaricata dal giorno postoperatorio 2 o 3. la rimozione del catetere è a 3 settimane dopo l'intervento ed è preceduto da un urethrogram retrograda intorno al catetere. Nel caso che la guarigione è adeguata è intrapresa una prova svuotamento e il catetere soprapubico viene rimosso. Questa tecnica risolve la maggior parte dei difetti pelviche frattura distrazione dell'uretra e comporta un tasso di successo di circa il 95%. La procedura ha anche stato utilizzato per il recupero urethroplasty in situazioni precedentemente falliti. 11 L'operazione non ha causato la disfunzione erettile in quelli in cui è stata conservata la potenza dopo la loro ferita, e la continenza non è compromesso da esso risiede a livello del collo vescicale. Solo una piccola percentuale di casi richiederà un abdominoperineal riparazione o una sostituzione scrotale operazione intarsio, come indicato in precedenza.

RISULTATI

Complicazioni

Ematoma / emorragia

Ematoma o emorragia è generalmente rara se l'attenzione è rivolta alla emostasi durante la riparazione. Di tanto in tanto un bulbare o dell'arteria cavernosa può essere divisa con successivo retrazione e spasmo che porta a emorragie ritardo. Posizionamento di silastic scarichi aspirazione fenestrate può ridurre la formazione di un ematoma post-operatorio.

Infezione

Infezione della ferita è una complicanza rara che presenta generalmente con eritema e indurimento delle linee di incisione. Copertura antibiotica per coliformi e la pelle patogeni di solito risolvere questa complicazione. Come progressione dell'infezione ferita può portare al fallimento del trapianto e la perdita di falda, ogni tentativo dovrebbe essere fatto per sterilizzare il urine prima di chirurgia ricostruttiva per evitare l'infezione dei tessuti.

Necrosi del Flap

Necrosi Flap è più spesso a causa di errori tecnici nella preparazione dei lembi cutanei o scarsa selezione di lembi idonei. Può anche essere favorito dalla precedente intervento chirurgico, infezione, ischemia del tessuto, cattiva alimentazione, e il fumo.

Graft Failure

Contrazione del 15% al ​​25% è previsto per innesti a tutto spessore della pelle e deve essere consentito durante la preparazione. La rimozione del grasso sottocutaneo e fascia deve essere conseguito per un'adeguata esposizione del plesso vascolare sottocutaneo, ma non dovrebbe essere tale da convertire l'innesto ad una varietà a spessore parziale. Fenestration di innesti liberi promuoveranno il drenaggio del letto trapianto, e un letto trapianto ben vascolarizzato devono essere assunto, a volte richiedono la ridistribuzione del tessuto spugnoso. Innesti Split-spessore non sono sostenuti per una Uretroplastica perché il loro ritiro è imprevedibile e può essere eccessiva (fino al 50%).

Fistola

Fistola è generalmente raro nella chirurgia uretrale adulti, ma è a volte incontrato nel contesto di infezione sottostante o compromissione vascolare. E più comunemente si verifica seguente riparazione delle stenosi uretrali penduli. Sovrapubica diversione urinaria può permettere la guarigione spontanea di fistole incontrato all'interno del prime settimane seguenti uretroplastica. Le fistole che non riescono a chiudere con diversione prossimale genere bisogno reintervento dopo un minimo di 6 mesi di osservazione.

Incordamento

Pene curvatura può provocare a causa della procedura di selezione inadeguato nel tentativo di riparazione anastomotica o riparazione onlay lungo trapianto per l'uretra distale pendule a il legamento sospensorio. Essa può anche seguire eccessiva uretrale escissione (più di 2 cm accorciamento totale) durante l'esecuzione anastomotica bulbare urethroplasty. Sebbene considerevolmente più lunghi sono difetti ponte nella riparazione anastomotica utilizzato in PFUDDs, le manovre di allentamento della tensione e l'elasticità della bulbare dell'uretra sano generalmente evitare questo.

Diverticolo Formazione

Con l'uso di un lembo onlay sovradimensionato o mal supportato ventrale o graft, soprattutto nell'uretra bulbare, vi è talvolta formazione di un uretrale ridondanti segmento in cui urine può riunire, portando a poveri svuotamento uretrale e infezioni ricorrenti. Misura corretta di lembi e innesti per fornire un 26- a 28 lumen-ven, nonché un'adeguata diffusione di fissazione, può alleviare questo risultato.

Formazione di pietra

Pietre uretrali possono formare a causa di peli detenute a lembi e innesti. Epilazione preoperatoria e la corretta selezione dei siti donatori possono alleviare questo evento.

Risultati

Come comprendere uretrale anatomia e tecniche di trasferimento dei tessuti è cresciuta, così ha anche l'efficacia della ricostruzione uretrale per la malattia stenosi. La pervietà tassi superiori al 90% sono riportati per le riparazioni anastomotici in entrambe le lesioni e dell'uretra bulbare distrazione stenosi posteriori 3,10 Per quanto riguarda le riparazioni, sostituzione del tubo innesti cavano meno bene patch onlay, entrambi i quali sono più applicati alla porzione più prossimale dell'uretra anteriore. Un tasso di abbandono annuale costante del 5% per anno viene segnalato per la sostituzione urethroplasty al follow-up di 10 anni. 5 Per la riparazione delle stenosi uretrali pendule, lembi peduncolati danno il meglio in termini di pervietà e evitare curvatura del pene, ma sono soggetti alla stessa aliquota di logoramento. Logoramento tardi potrebbe rivelarsi meno comune utilizzando innesti della mucosa buccale.