La Biopsia della prostata

biopsia della prostata

Lo studio ecografico transrettale ( transrectal ultrasonography, TRUS) della prostata ha rivoluzionato le nostre potenzialità di studio di quest'organo. Forse più che in altre applicazioni urologiche di questa metodica per immagini, l'ecografia della prostata è servita ad estendere le capacità diagnostiche legate all'esame clinico. Sebbene ci siano numerose indicazioni all'ecografia della prostata, la più comune è la valutazione della presenza di un carcinoma della prostata nell'uomo. A questo riguardo, la TRUS viene più comunemente usata in associazione con l'agobiopsia prostatica. Questa procedura rapida, generalmente ben tollerata e con bassa  morbilità, insieme alla contemporanea determinazione dell'antigene prostatico specifico ( prostate specific antigen, PSA)  sierico, ha contribuito all'enormecambiamento del modo con il quale viene oggi effettuata una stadiazione di un paziente affetto da carcinoma prostatico. Le morti dovute al carcinoma della prostata hanno subito un tasso di diminuzione del 25% rispetto ad un decennio fa (Jemal et al, 2005). Sebbene le ragioni di questa riduzione di incidenza siano spesso motivo di discussione, ruolo essenziale è stato svolto dalla divulgazione dei programmi di screening volti a contrastare la patologia stessa. In primo luogo questi sono stati rappresentati dalla ricerca dell’antigene specifico della prostata (PSA), seguito dalla introduzione e dal perfezionamento di tecniche di Biopsia prostatica  trans rettale eco guidate (TRUS)  oltre ad una maggiore conoscenza di questa malattia. La TRUS della prostata, descritta inizialmente da Wantanabe e collaboratori (1968), venne estesa nel suo impiego clinico grazie al perfezionamento della tecnologia ecografica ed alla introduzione di un protocollo di biopsia eco guidata a sei prelievi da parte di Hodge  (1989).  Data l’elevata frequenza del cancro della prostata ed il cospicuo numero di biopsie eco guidate transrettali effettuate, sono state delineate delle precise indicazioni per l’esecuzione della stessa e si è posta l’attenzione sulla necessità di dover ricercare delle procedure alternative per i prelievi bioptici. La biopsia transperineale della prostata viene effettuata orientando uno speciale ago tranciante, generalmente sotto guida ecografica, con accesso transperineale o con accesso transrettale. L’ago è provvisto di una camicia dentro cui scorre un mandrino di forma tale da consentire, con il suo movimento, la rimozione di frustoli tissutali di spessore proporzionale al calibro impiegato.

        La scelta del calibro dell’ago, oggetto dello studio in essere, comporta l’attenta valutazione del compromesso tra due esigenze contrastanti:

1.            Aumentare la grandezza del campione prelevato (aghi di grosso calibro). La        sensibilità diagnosticata può essere teoricamente influenzata da vari fattori. Quelli legati alle caratteristiche del campione sono:

a)            Le dimensioni dei frustoli: Maggiori dimensioni consentono l’analisi di più grandi volumi di tessuto, aumentando la probabilità di individuare anche piccole lesioni.

b)                La geometria del frustolo: Questa deve essere rettilineo ed intero per consentire la lettura della totalità del campione. Tali caratteristiche si ottengono tanto più facilmente quanto maggiore è il calibro del frustolo.

2.                Minimizzare il potenziale traumatico e le complicanze (aghi di piccolo calibro). La biopsia della prostata è una procedura che viene solitamente effettuata in regime ambulatoriale e che non necessita di pratiche anestesiologiche maggiori (anestesia generale, anestesia spinale).

a)                Per quanto concerne l’accesso transperineale, le complicanze più frequenti sono di scarso rilievo e sono rappresentate da emospermia, macroematuria, talora crisi vasovagali che raramente comportano la necessità di sospendere la procedura o di ricorrere a presidi farmacologici specifici.

b)                L’accesso transrettale, oltre a quelle già ricordate, è gravato dal rischio di ulteriori complicanze in quanto prevede l’ingresso dell’ago attraverso la mucosa del retto, sede fisiologicamente ospite di un ricco habitat microbiologico, potenzialmente patogeno. Con tale accesso vi è rischio di sepsi e/o proctorragie che talora possono richiedere ospedalizzazione.

ago

Nella pratica clinica, il calibro più diffusamente utilizzato è il 18 G sia per l’accesso transrettale che per quello transperineale. Tale calibro sembra rappresentare la migliore soluzione di compromesso tra tollerabilità, complicanze e qualità del campione prelevato ai fini della diagnosi. Tuttavia, se tale considerazione è ineccepibile per l’approccio transrettale, perde validità per l’approccio transperineale, in relazione al migliore profilo di tollerabilità ed alle complicanze legate a quest’ultimo. La biopsia transperineale offre un approccio alla prostata in questi pazienti per i quali diventa difficile operare attraverso il retto (pregressa chirurgia sul retto, anomalie congenite). In questa procedura il paziente viene messo in posizione litotomica, si esegue una detersione del perineo e si utilizza il controllo ecografico attraverso una sonda transrettale. Il guadagno diagnostico della biopsia trans perineale eco-guidato, rispetto alla transrettale, è già riportato in letteratura (Vis et al., 2000). Con l’ausilio di pezzi anatomici provenienti da prostatectomie radicali in pazienti per i quali era stata posta la diagnosi di tumore della prostata mediante ecografia trans rettale, fu simulata una biopsia transperineale ed una seconda biopsia transrettale .L’82.5% dei tumori conosciuti fu diagnosticato con l’approccio transperineale a confronto con il 72.5% dei tumori diagnosticati ripetendo la biopsia transrettale. Gli autori ipotizzarono che l’orientamento longitudinale dei prelievi nella zona periferica è più efficiente. Secondo un lavoro pubblicato da Pinkstaff et al. Su 210 pazienti per i quali fu ripetuta una biopsia per via transperineale si aveva un guadagno diagnostico nell’individuazione di tumori della zona di transizione misconosciuti alla precedente biopsia transrettale.

 

 

ECOGRAFIA ANATOMICA DELLA PROSTATA

schema bioptico

L'anatomia ecografica della prostata è profondamente diversa quandosi effettua uno studio in uomini di età inferiore ai 40 anni rispetto a quella degli anziani. Nel giovane, le zone centrali e periferiche rappresentano la quasi totalità della ghiandola. Con l'avaanzare dell'età e l'espansione della zona di transizione che avviene con l'iperplasia prostatica benigna, si verifica la compressione  di queste aree ghiandolari, specialmente della porzione  periferica (Wantanabe, 1991). Negli uomini esenti da IPB si rileva una regione ipoecogena centrale composta dalle ghiandole periuretrali, dalla normale zona di transizione e dalla muscolatura liscia dello sfintere interno. Questa area ipoecogena si estende, lungo la linea mediana, dal collo vescicale fino al livello del verumontanum (Wantanabe, 1991). La prostata giace tra la vescica ed il diaframma urogenitale, anteriormente al retto, in una posizione ideale per essere studiata attraverso una sonda ecografica trans rettale. La ghiandola prostatica viene convenzionalmente suddivisa in uno stroma anteriore di natura fibromuscolare che risulta essere privo di tessuto ghiandolare, la zona di transizione, la zona centrale, la zona periuretrale e la zona periferica. Questa suddivisione non è visibile eco graficamente. Tuttavia la zona di transizione può essere spesso essere distinta dalla zona periferica e dalla zona centrale, soprattutto nelle ghiandole affette da Iperplasia prostatica benigna (IPB). Localizzate posteriormente, la zona centrale e la zona periferica, ospitano la maggior parte degli adenocarcinomi, hanno una omogenea ecogenicità se paragonate alla zona di transizione sita anteriormente  e dotate di una spiccata etereogenicità. Molto frequentemente, si riconoscono calcificazioni lungo la capsula chirurgica conosciuti come “ corpi amilacei ” che separano la zona periferica dalla zona di transizione (Halpern, 2002). Le calcificazioni piccole e diffuse sono correlabili all’età del paziente piuttosto che a processi patologici. Calcificazioni di maggiori dimensioni specie se associati a sintomi possono essere invece correlati  ad un processo infiammatorio a carico della ghiandola e richiedere pertanto  una precisa diagnosi col fine di un accurato trattamento (Geramoustos et al., 2004). L’ uretra  prostatica  attraversa la  ghiandola  lungo la  sua  linea  mediana, sagittalmente.  La  distensione del  lume dell’uretra  prostatica ha un aspetto ipoecogeno, considerando che le calcificazioni periuretrali possono produrre un sottile profilo ecogenico.  Il muscolo liscio dello sfintere interno si estende dal  collo della  vescica,  circondando  l’ uretra  a  livello del  verumontanum. Queste  fibre  muscolari  possono  essere  visualizzate  ecograficamente  come anelli ipoecogeni intorno alla parte superiore dell’uretra prostatica. A livello del verumontanum l'uretra si inclina anteriormente e percorre il resto della ghiandola per uscire all'apice della prostata.  Le vescichette seminali, che possono essere considerate come un diverticolo a fondo cieco della rispettiva ampolla deferenziale, sono due organi ghiandolari cavi, allungati, situati nella piccola pelvi fra la base della vescica ed il retto, superiormente alla prostata. Essendo tipici organi bersaglio per gli ormoni androgeni, risultano molto piccole  nel  bambino  e  tendono  ad  atrofizzarsi  nella  vecchiaia.  Una formazione cistica viene considerata presumibilmente benigna, una lesione solida ha comunque una ridotta probabilità di essere maligna, soprattutto se il paziente ha una neoplasia primitiva in altra sede. La Schistosomiasi dovrebbe essere presa in considerazione quando si fa diagnosi differenziale in pazienti che vivono in aree endemiche per infezioni solide delle vescicole seminali (Al-Saeed et al., 2003). A causa del rapporto con il retto, questi organi possono essere palpati con l’esplorazione  rettale. Medialmente sono costeggiate dal tratto terminale del rispettivo canale deferente il quale si dilata nell’ampolla. Mediante il loro apice si uniscono alle ampolle deferenziali dando origine, da ciascun lato, al condotto eiaculatore attraverso il quale comunicano con l’uretra. I dotti eiaculatori (occasionalmente visibili come strutture ipoecogene) entrano posteriormente nella ghiandola e sboccano nell’uretra a livello del verumontanum.

 
   

 

 
   

ago-biopsia

 
   

 

ECOGRAFIA TRANSRETTALE IN SCALA DI GRIGIO (TRUS)

 

L’ecografia transrettale in scala di grigio rappresenta la più comune tecnica di imaging per la prostata.  Sebbene tale indagine trovi una più vasta applicazione nella diagnosi del carcinoma della prostata,  ma non nella sua stadiazione, questa trova indicazione anche in altre situazioni come nello studio della infertilità. Le sonde endorettali comunemente impiegate trasmettono con una frequenza dai 6 ai 10 MHz. Le più recenti sonde ecografiche riescono contemporaneamente a trasmettere immagini nei piani trasversale e sagittale. Le sonde offrono una visuale prossima ai 180 gradi per consentire una visione quasi totale della ghiandola, sia nel piano trasversale che sagittale, mentre una più elevata frequenza di segnale ha migliorato la risoluzione dell’immagine. Essendo aumentata la frequenza trasmessa dalla sonda,  la parte dell’immagine che è nel focal range appare più vicina al trasduttore (Kosoff, 2000). Il trasduttore più comunemente impiegato nella pratica clinica, da 7 MHz, produce una immagine a  risoluzione elevata con un focal range da 1 a 4 cm dal trasduttore ( ideale per la visualizzazione della zona periferica della ghiandola dove c’è  il maggior tasso di incidenza di trovare il cancro della prostata). I trasduttori a più bassa frequenza (4 MHz) hanno un focal range che va da 2 a 8 cm e sono dotati di una risoluzione inferiore. I trasduttori con una frequenza inferiore forniscono una migliore delineazione anteriore della larghezza della ghiandola, offrendo una più precisa misurazione del suo volume, ma non riescono a riprodurne la struttura interna. I tessuti molli hanno proprietà acustiche paragonabili a quelle dell’acqua, ottimali ai fini della procedura ecografica, mentre l’aria rappresenta un ostacolo al percorso compiuto dagli ultrasuoni emessi dal trasduttore,  pertanto nella pratica clinica viene impiegata una sostanza dotata di una densità simile a quella dell’acqua. Tale sostanza, gel o lubrificante, si interpone tra la sonda e la superficie tissutale. Quando la sonda viene coperta da un condom, il gel viene messo tra la sonda ed il condom, cosi come tra la sonda e la superficie rettale.

 
   

biopsia ecografica

L’ingrandimento dell’immagine è impostata in modo tale che l’operatore sia in grado di discriminare eventuali anormalità presenti nella prostata. In generale, l’ingrandimento è inferiore durante la misurazione della ghiandola così da consentirne la visualizzazione per intero. Durante la biopsia invece il potere risolutivo è al massimo per visualizzare il passaggio dell’ago. Durante la procedura l’operatore può regolare il contrasto dell’immagine a suo piacimento così da poter discriminare maggiormente tra le varie zone della ghiandola stessa. La regolazione migliore della luminosità determina la visualizzazione della zona periferica in una tonalità di grigio intermedia. Tale livello di grigio rappresenta una tonalità di confronto per eventuali immagini ipoecogene (più scure della normale zona periferica), isoecogene (simili alla normale zona periferica), iperecogene (più luminose della zona periferica), o anecogene (completamente scure). I pazienti sottoposti all’indagine vengono posizionati in decubito laterale sinistro nel caso si debba eseguire un approccio transrettale, mentre risulta piu’ adatta la posizione litotomica per un approccio transperineale. La TRUS dovrebbe essere eseguita sia nel piano sagittale che trasversale. Con alcune sonde circolari e bidimensionali, inserendo la parte iniziale della sonda nel retto si ottengono  immagini della base della prostata, le vescicole seminali e la vescica. Arretrando la parte terminale della sonda attraverso lo sfintere anale si ottengono immagini dell’apice della ghiandola e della porzione prossimale dell’uretra. La rotazione in senso orario fornisce immagini della parte sinistra della prostata, quella in senso antiorario le immagini della porzione destra. In alternativa l’acquisizione di immagini sagittali della ghiandola può essere ottenuta basculando con  la sonda verso l’alto o verso il basso usando lo sfintere anale come fulcro. Nella posizione di decubito laterale sinistro, inclinando l’impugnatura della sonda verso il basso si ottengono immagini della parte destra della prostata, inclinandola verso l’alto immagini della parte sinistra. Ci sono diverse formule che possono essere utilizzate per calcolare la prostata. Il calcolo del volume richiede la misurazione della ghiandola nelle tre dimensioni. Nel piano assiale, le dimensioni trasversali ed anteroposteriori sono misurate nel punto in cui il diametro trasverso è maggiore. La dimensione longitudinale è misurata nel piano sagittale appena al di fuori della linea mediana perché la vescica può oscurare la parte centrale della ghiandola. Molte formule dimostrano che la forma della ghiandola si avvicina a quella di una figura geometrica: quella di un’Ellisse (π/6 × diametro trasverso × diametro AP × diametro longitudinale), una Sfera (π/6 × diametro trasverso³), o di una sfera (ovoidale) allungata ai poli (π/6 × diametro trasverso² × diametro AP). Malgrado le inesattezze inerenti che risultano da questi presupposti geometrici, tutte le formule valutano attendibilmente il volume ed il peso della ghiandola, con i coefficienti di correlazione maggiori di “ 0.90 ”. Si evince che 1 cm³ uguaglia circa 1 g del tessuto della prostata ( Terris e Stamey, 1991). La prostata media per un uomo adulto è fra i 20 e 25 g e tende a rimanere costante fino ai  50 anni di età,  periodo in cui in molti uomini aumenta di dimensioni (Griffiths, 1996). Una volta reso noto il volume dalla ghiandola si può procedere con il calcolo del PSA density (PSAD = PSA sierico/volume della ghiandola). Un elevato PSAD si è rivelato avere una sensibilità ed una specificità rispettivamente del 75% e del 44%, per individuare una diagnosi di carcinoma della prostata sulla rebiopsia (Djavan et al., 2000). Sfortunatamente esiste una variabilità significativa nella determinazione del PSAD,  legata alla manualità ed alla esperienza dell’operatore. Altre  informazioni predittive possono essere ottenute tramite rilevazione del PSA libero (Djavan ed altri, 2003).

 

SCHEMI BIOPTICI

Lo schema originale di biopsia a sestanti (un prelievo dalla base, dal centro e dall’apice  bilateralmente) ha significativamente migliorato la diagnosi di cancro della prostata rispetto alla biopsia digito guidata di noduli palpabili ed eco guidata di specifiche lesioni ipoecogene ( Hodge et al, 1989).  Presi nel piano parasagittale questi frustoli campionano una porzione della zona periferica ma includono anche una quantità significativa di tesuto dalla zona di transizione. Con studi sequenziali di campioni prelevati da prostatectomie radicali si è dimostrato che la maggior parte degli adenocarcinomi risiede nella parte periferica della prostata (Mc  Neal, 1988). Questo spiega alcuni dei risultati falsi negativi della biopsia a sestanti standard (Eskew et al, 1997). Modificando lo schema bioptico a sestanti si è focalizzata l'importanza del campionamentodiretto verso la periferia della prostata (Terris et al, 1992). Numerosi gruppi hanno pubblicato una serie di lavori che mostrano miglioramento della detection rates grazie all'aggiunta di prelievi addizionali in zona periferica rispetto allo schema a sestante standard con schemi che prevedono un numerodi prelievi variabile da 8 a 13. In uno studio prospettico su 483 pazienti (Presti et al., 2000) trovarono che aggiungendo prelievi periferici e nella zona di transizione, bilateralmente, si aveva un guadagno nella detection rate dall’80% con la standard sestante al 96% con lo schema a 10 prelievi (solo il 4% dei tumori era diagnosticato nella zona di transizione). Al momento la biopsia a 6 prelievi è considerata inadeguata per la diagnosi di neoplasia della prostata. Tuttavia dovrebbe esserci un ruolo nella biopsia della zona di transizione nei pazienti con dimensioni ghiandolari superiori a 50 ml. con un addizionale rendimento aggiuntivo del 15% nella diagnosi di tumore in queste prostate più grosse (Chang et al., 1998).  La biopsia delle vescicole seminali non è routinaria fatta eccezione per il riscontro di aree sospette al DRE; alcuni autori considerano utile bioptizzare le vescicole sminali per valori di PSA superiori a 30 ng/ml.(Gohji et al., 1995).  

Study

No.of Cores

Cancer detection rate

Eskew et al, 1997

6

26.1%

 

13

40.3%

Naughton et al, 2000

6

26%

 

12

27%

Presti et al, 2000

6

33,5%

 

8

39,7%

 

10

40,2%

Babian et al, 2000

6

20%

 

11

30%

 

Si è molto  discusso riguardo i possibili motivi per cui pazienti risultati negativi istologicamente alla biopsia della prostata, continuino ad avere valori elevati del PSA o un DRE fortemente sospetto per neoplasia.  Questi pazienti sono spesso stati sottoposti a biopsie multiple nonostante si riduca il rischio di carcinoma ad ogni successiva procedura bioptica. (Djavan et al, 2003). Keetch e collaboratori (1994) riportano un tasso di positività iniziale alla biopsia prostatica del 34% in 1136 uomini da un programma di screening per la diagnosi del carcinoma della prostata basato sul loro valore di PSA. Il tasso di incidenza si è poi ridotto progressivamente al 19%, 8%, 7% rispettivamente alla 2, 3 e 4  biopsia. Questi dati sono poi stati confermati  dallo European Prostate Cancer Detection Study.  In questa coorte di 1051 uomini con un valore di PSA tra 4.0 e 10.0 ng/mL il tasso iniziale di diagnosi di carcinoma della prostata con biopsia a sestanti era del 22 %. Prelievi positivi  sono stati riscontrati solo nel 10%, nel 5% e nel 4% dei pazienti nella 2, nella terza e nella quarta biopsia. (Djavan, 2001). Il ricorso ad una seconda biopsia prostatica in tutti i casi di primo esito istologico negativo ad una prima procedura, appare giustificato. Un’ulteriore terza e quarta biopsia dovrebbero invece essere eseguiti in casi molto selezionati in pazienti con un elevato sospetto di cancro della prostata e/o in caso di fattori prognostici sfavorevoli alla seconda ed alla terza biopsia (Djavan et al, 2005).  In un lavoro di Basilotte et al. (2003) pubblicato su Urology, eseguito su biopsie prostatiche transrettali, si è dimostrata una riduzione della detection rate della malattia in funzione dell'aumento delle dimensioni della ghiandola.