Isterectomia

isterectomia

Negli Stati Uniti l’ isterectomia è la seconda operazione più comunemente eseguita sulle donne dopo taglio cesareo. Essa può essere indicata per una varietà di condizioni ginecologiche compresi miomi uterini sintomatici, l'endometriosi, il carcinoma del tratto genitale femminile, iperplasia endometriale, e uterino prolasso. Molte di queste condizioni hanno implicazioni diagnostiche e terapeutiche di confondimento di fuori del regno di urologia; quindi, in questo capitolo la discussione è limitato a isterectomia vaginale solo per quanto riguarda il trattamento chirurgico di prolasso uterino. Prolasso uterino è particolarmente adatto a isterectomia vaginale come il lassismo del supporto legamentoso dell'utero conseguente prolasso permette un'ottima esposizione operativa transvaginale. Uterino prolasso può essere classificata anatomicamente in quattro fasi in base alla posizione della cervice rispetto all'uscita vaginale (Tabella 46-1). Raramente è un caso isolato condizione e è più comunemente associata con le altre manifestazioni della generalizzata rilassamento pelvico, che possono includere cistocele, rettocele, enterocele, perineale lassità e / o uretrale ipermobilità. Fattori eziologici multipli contribuiscono al prolasso uterino, tra cui congenita, neurologico, razziali, sociali, e coesistenti fattori medici; tuttavia, il più importante fattore è parity.1 Stretching dei vari paravaginale, parauterine e supporti paracervicale durante il parto provoca un trauma significativo. La maggior parte dei pazienti guarisce da questo insulto iniziale; Tuttavia, con l'avanzare dell'età e perdita di estrogeni postmenopausally, gli effetti della multiparity possono manifestarsi come prolasso uterino. Supporto uterino normale è fornita principalmente dai sacrouterine e cardinali legamenti. I legamenti cardinali estendono dalla parte superiore della vagina e la cervice lateralmente alla parete pelvica nella base del legamento largo. I legamenti sacrouterine estendono dal punto di vista postero della cervice e si estendono sotto la pieghe peritoneali nel sacchetto di Douglas su entrambi i lati del retto per inserire sul periostio del sacro. Questi legamenti Tether il posteriormente collo dell'utero come che il corpus dell'utero si trova sopra la piastra elevatore nella sua posizione normale antiversione. L'aumento della pressione intra-addominale è quindi esercitata sulla superficie posteriore della dell'utero, ulteriormente assistenza nella manutenzione di antiversione uterina come l'utero è compresso nella piastra elevatore. I legamenti rotondi forniscono scarso sostegno a dell'utero ma non contribuire a mantenere l'utero in posizione antiversione. Altre strutture anche assistenza a sostegno dell'utero comprendono il bacino ossee e il diaframma urogenitale compreso il tendine centrale del perineo. Risultati prolasso uterino di indebolimento e lassismo dei suoi supporti anatomici, compresi i sacrouterine e cardinali legamenti. Con debolezza del sacro uterine legamenti del collo dell'utero può spostare anteriormente sulla piastra elevatore. Ciò può determinare un cambiamento nell'asse uterini come corpus dell'utero oscilla all'indietro. In Inoltre, le forze intra-addominale predominanti può ora essere esercitata sulla superficie anteriore dell'utero, risultando in una tendenza verso retroversione e ulteriore prolasso. La debolezza dei legamenti cardinali permette un'ulteriore perdita di sostegno sul piatto elevatore, e risultati prolasso uterino.

DIAGNOSI

Uterino prolasso può presentarsi come una massa isolata o un rigonfiamento nella vagina. Può anche essere trovato quando il paziente viene valutato per altri disturbi urologici come sintomi irritativi o ostruttivi minzionale, incontinenza urinaria o ritenzione. Una storia di dolore pelvico, dolore alla schiena, dispareunia, o infezioni ricorrenti del tratto urinario può assistere. Classicamente, dolore alla schiena causato da prolasso uterino è aggravata da in piedi come i prolassi dell'utero ulteriormente attraverso l'introito ed è sostituito da riprendendo una posizione reclinata. La diagnosi viene confermata da un esame fisico, che rivela significativa discesa uterina. Durante l'esame pelvico, l'utero prolasso dovrebbe essere valutata per la mobilità, le dimensioni e lassità legamentosa. Manifestazioni collegate di relax pelvica, compresi cistocele, rettocele e enterocele, dovrebbero essere segnalate e incluse in un piano di ricostruzione pelvica completa quando discusso con il paziente. A volte significativo prolasso uterino non viene rilevato da un esame fisico, ed è Non è fino a quando l'esame sotto anestesia prima di riparazione per gli altri prolasso pelvico associato che il grado di prolasso uterino è pienamente apprezzato. Ad esempio, in alcuni pazienti che si presentano per la riparazione di grado IV cistocele, la piena portata di prolasso uterino non possono essere apprezzati nella valutazione preoperatoria ufficio. È solo quando il paziente è sotto anestesia e completamente rilassato che il grado di prolasso uterino diventa evidente. Pertanto, i pazienti che presentano per la riparazione di grado IV cistocele deve essere informato della forte associazione con prolasso uterino e la potenziale necessità di isterectomia vaginale. Con prolasso uterino completa (procidenza), i tratti superiori devono essere valutati per idronefrosi, come ostruzione ureterale può essere insidioso in esordio e ancora del tutto grave. I pazienti possono presentarsi con pielonefrite ricorrente, calcoli del tratto superiore, o insufficienza renale. Questo è di solito reversibili se il idronefrosi non ha progredito a completo parenchimale renale destruction. Ecografia del bacino può essere utile in pazienti con sospetto di grandi leiomiomi uterini, la loro dimensione può precludere l'isterectomia vaginale a causa di formato sproporzione.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

La decisione di eseguire l'isterectomia vaginale si basa sui sintomi del paziente, il grado di prolasso uterino, le manifestazioni associati rilassamento pelvico necessità di riparazioni, e il desiderio del paziente di rimanere fertile. Isterectomia vaginale è indicato in pazienti sintomatici con notevoli disagi e / o dispareunia come risultato di utero prolasso nonché asintomatica pazienti con grave prolasso e ostruzione urinaria. I pazienti con cistocele associato moderata o grave prolasso e significativo o enterocele devono essere sottoposti isterectomia simultanea e riparazione della patologia pelvica associata. Isterectomia vaginale non deve essere eseguita in presenza di una significativa sproporzione dimensioni (cioè, grande utero o leiomyomata con la vagina stenotiche), annessiale o uterina tumore maligno, malattia infiammatoria pelvica acuta o subacuta, estesa endometriosi, e / o cancellazione noto del cul-de-sac. Fattori di confondi mento quali uterina o displasia cervicale o sanguinamento disfunzionale dovrebbe essere affrontato prima isterectomia vaginale è fatto, come queste situazioni possono mitigare un approccio vaginale. Infine, nei pazienti che hanno il desiderio continuato fertilità, dovrebbero essere considerate procedure utero conservazione. Isterectomia vaginale non è indicato nei pazienti con incontinenza da sforzo e adeguato uterina e supporto pelvico. Isolata rimozione dell'utero in questi pazienti sarà non hanno alcun impatto sulla continenza.

TERAPIA ALTERNATIVA

vasi uterini

I pazienti asintomatici o lievemente sintomatici con prolasso uterino possono non richiedere alcuna terapia. Gradi minimi di prolasso uterino possono rispondere a esercizi di Kegel o terapia ormonale. L'alternativa non chirurgica primaria all'isterectomia per significativo prolasso uterino implica l'uso di un pessary, che può essere utilizzato in pazienti che non sono in grado o non vogliono sottoporsi ad intervento chirurgico. Questo dispositivo viene inserito transvaginale e richiede il supporto perineale adatto per l'efficacia. Sfortunatamente, molti dei i pazienti con prolasso uterino hanno una significativa lassità perineale, e, quindi, un pessario potrebbero non essere efficaci. Molte procedure-utero risparmiatori sono stati descritti come alternative alla isterectomia vaginale. Questi includono sia transaddominale e transvaginale procedure. Il utero può essere fissato al legamento sacrospinoso o transvaginale (fissazione sacrospinoso) o addominale (addominale colpopexy sacrale). Molte altre operazioni sono stati concepiti in passato per essere il rischio rapida e basso al fine di evitare l'isterectomia e la sua storicamente elevati di morbilità nella popolazione anziana. Questi includono l'operazione Manchester Fothergill e la procedura LeFort. Queste operazioni sono raramente impiegati ora, come la tecnica di isterectomia vaginale si è evoluto in un'operazione semplice con bassa morbilità associata. L'operazione di Manchester-Fothergill comportato l'amputazione della cervice, anteriore e posteriore colporrafia, combinato con plicatura e la sutura dei legamenti cardinali alla superficie anteriore della cervice uterina amputata per il supporto. La procedura LeFort essenzialmente escissione coinvolti di strisce rettangolari di parete vaginale anteriore e sulla parete vaginale posteriore con riposizionamento delle aree spoglie sopra la cervice. Questo procedura è stata piuttosto rapida, ma ha lasciato il paziente con una vagina molto superficiale che di solito era troppo breve per il coito.

TECNICA CHIRURGICA

Esistono molte tecniche di isterectomia vaginale. Questo capitolo si concentra sulla tecnica che abbiamo utilizzato con successo per molti anni.

Preparazione

Gli antibiotici vengono somministrati per via parenterale 1 ora prima incisione. L'anestesia generale è preferenzialmente utilizzato in tutta la nostra chirurgia vaginale meno medicalmente controindicata. Il paziente è portato alla sala operatoria e posto in posizione litotomica dorsale staffe caramella-canna. I glutei sono posizionati appena fuori la fine del tavolo operatorio stanza. Tutti i punti di pressione sono imbottiti, e la cura è presa per garantire che non esiste nessuna joint estremità inferiore è piegato più di 90 gradi. Il basso addome e il perineo sono rasato. Vengono eseguiti Uno scrub vaginale povidone / iodio e pittura. A povidone / iodio-imbevuta pediatrico giro spugna è confezionata nel retto, e l'ano è coperto dal campo con una chiara drappo di plastica auto-aderente. I restanti tende sono fissati con sutura di seta attraverso il perineo per garantire separazione dei flussi fecali e urinarie. Un speculum vaginale ponderato è posto, e suture retrazione labiali di 3-0 seta sono utilizzati per l'esposizione massima. Un anello riavvolgitore con ganci può essere utilizzato per facilitare retrazione. Se è prevista una sospensione di riparazione o del collo vescicale cystocele, un tubo sovrapubica viene posto in questo momento. A Foley catetere viene inserito nell'uretra per svuotare la vescica.

Incisione

Un tenaculum è usato per afferrare il collo dell'utero e rovesciare attraverso il canale vaginale. Mobility dell'utero dovrebbe essere confermata da questa manovra. Salina normale è iniettato circonferenzialmente attorno alla cervice per facilitare la dissezione. Un'incisione circonferenziale viene eseguita a 1 cm prossimalmente alla cervice e anteriore dissezione è iniziata.

Anteriore Dissection

Dissezione Sharp con le forbici Metzenbaum viene eseguita dall'incisione cervicale anteriormente sulla linea mediana, sviluppando un piano sotto la parete vaginale. Dissection è continuato sopra la cervice, separandolo dalla parete posteriore della vescica e fascia perivescicale. Si fa attenzione a non sezionare lateralmente. Il punto delle forbici dovrebbero rimangono angolato verso l'utero per evitare l'entrata nella vescica. Questo dissezione è aiutata ritirando leggermente il muro e la vescica vaginale cefalica anteriore con un Heaney divaricatore, soprattutto quando un cistocele significativo è presente. La dissezione continua fino a raggiungere la piega peritoneale vesicouterine (anteriore cul-de-sac).

Posteriore Dissection

Dissezione analogo è effettuata posteriormente dall'incisione cervicale sulla linea mediana, che separa la parete vaginale dalla fascia posteriore della cervice uterina. Ancora una volta, un divaricatore Heaney può facilitare la visualizzazione delle strutture anatomiche critiche ritraendo la parete vaginale e del retto verso il basso. Dissection è continuò fino alla piega peritoneale posteriore (posteriore cul-de-sac o tasca di Douglas) è identificato. Se la difficoltà si incontra nel trovare peritoneo posteriori, il l'isterectomia è iniziata in modo extraperitoneale. I legamenti cardinali e uterosacrali possono essere divisi prima, permettendo così una maggiore mobilità dell'utero e più facile l'identificazione della piega peritoneale posteriori.

Apertura del peritoneo

Il posteriori cul-de-sac è inserito fortemente attraverso un piccolo peritoneotomy. Il peritoneo posteriore è leggermente esplorato digitalmente per aderenze e le masse. Un divaricatore è posto nella cavità peritoneale elevando la cervice dell'utero anteriormente. Adesioni nel posteriore cul-de-sac sono nettamente divisi. Il peritoneo può essere tag a questo punto per l'identificazione successiva fase di chiusura.

Divisione del Cardinale e Sacrouterine Legamenti

La cervice viene retratto attraverso il canale vaginale e leggermente lateralmente su un lato. La punta di un grande pinza ad angolo retto è inserito nel cul-de-sac, con le punte dirette anteriormente 1 a 2 cm dalla cervice. I legamenti sono senza mezzi termini sezionati fuori e isolati nel loro punto di attacco alla cervice come la punta ad angolo retto è portato da posteriore ad anteriore contro l'utero. I legamenti sono fissati singolarmente, diviso, e legatura 1 a 2 cm laterali alla cervice usando un figura-di-otto suture legatura. Le estremità di sutura vengono lasciati lungo e sono ancorati lateralmente ad una delle scanalature del divaricatore dell'anello. La cervice è ora leggermente retratto dall'altro lato, ed i legamenti opposti sono prese nello stesso modo. Svincolo sulla cervice con la divisione dei cardinali e sacrouterine legamenti.

Divisione del peduncolo vascolare uterini

L'angolo retto viene quindi passato nuovamente nella stessa direzione leggermente superiore lungo l'utero isolare il peduncolo vascolare uterina su un lato. Il peduncolo vascolare è isolato, bloccato, diviso, e ligato in un modo simile come i legamenti. Le suture vengono lasciate a lungo e ancorato al divaricatore anello. L'opposto peduncolo vascolare è preso nello stesso modo. Va notato che qualsiasi trazione sui legamenti cardinali implica trazione sui vasi uterini. Questa trazione sarà portare gli ureteri più vicino al campo operatorio. A questo punto l'utero dovrebbe essere marcatamente mobile. Se l'utero è un po 'fissato, fattori di confusione dovrebbero essere considerati come ventrale fissazione, l'endometriosi, aderenze, il carcinoma, e le dimensioni sproporzione.

Incisione della anteriore peritoneo

Il fondo dell'utero è ora ruotata e estroflesso attraverso il peritoneotomy posteriore e fuori attraverso il canale vaginale. Un dito è passato sopra il fondo di l'utero per identificare la riflessione peritoneale anteriore. Il peritoneo anteriore è poi entrato in modo sicuro e fortemente incidendo peritoneo tendato dal polpastrello. Thin allegati peritoneali al fondo dell'utero sono identificati delicatamente retrazione verso l'alto la vescica e divisi.

Divisione del Legamento largo

Un divaricatore Heaney viene inserito nello spazio peritoneale anteriore e viene utilizzato per ritrarre il cefalica vescica. A questo punto, solo il legamento largo e la sua racchiusa strutture mantengono l'utero in posizione. L'utero viene retratto lateralmente per esporre meglio legamento largo su un lato. Una grande pinza ad angolo retto è posto in tutta la intero legamento ampio accanto alla sua inserzione nell'utero. All'interno di questo morsetto si trovano il legamento utero-ovarica, le tube di Falloppio, e il legamento rotondo in successione. Il legamento largo e le sue strutture chiuse sono poi divisi e sutura legatura del legamento largo fronte è diviso in modo simile. Le suture sono di nuovo a sinistra lungo. L'utero viene rimosso. Tre peduncoli sono individuati a livello bilaterale: il peduncolo anteriore è il legamento largo diviso; il peduncolo mezzo è vasi uterini; e il peduncolo posteriore è il sacrouterine e cardinali legamenti. Vaginale Vault Fissazione, Chiusura della Cul-de-Sac, e peritoneale chiusura Modificato suture culdoplasty McCall sono utilizzati per sostenere la volta vaginale e chiudere il cul-de-sac. A # 1 sintetica assorbibile sutura (SAS) è inserito attraverso la parete vaginale partendo dall'interno della vagina più in alto possibile sul fornice laterale. La sutura viene quindi fatta passare successivamente attraverso l'area del sacrouterine e cardinale legamento peduncolo sullo stesso lato e poi la fascia prerectal e la sacrouterine e cardinale legamento peduncolo sul lato opposto. La sutura è riportato al lato dell'originale, attraversando le stesse strutture in ordine inverso, e infine uscire dalla parete vaginale 1 cm dal sito di ingresso. Una sutura identica è collocato nella direzione opposta dal fornice opposta. Queste suture non sono legato in questo momento. La cavità peritoneale è chiusa con due suture a borsa di 1 # SAS incorporante la fascia prerectal, la fascia prevescicale, la superficie posteriore della peritoneale della vescica, e il cardinale peduncolo sacrouterine. Alta posizionamento del McCall e suture chiusura peritoneali assicura un'adeguata profondità vaginale in chiusura.

Chiusura

I peduncoli legamento ampie sono legati gli uni agli altri attraverso la linea mediana. Le suture sui peduncoli uterini sono tagliati. Successivamente, i punti di sutura a borsa peritoneali sono legato comodamente. Se è previsto nessun altro intervento chirurgico vaginale (cioè, riparazione cistocele, vaginale fionda muro, ecc), quindi le suture McCall sono ora cinched giù e legato. Il mucosa vaginale viene tagliato e chiuso con un funzionamento incastro 2-0 SAS. La vagina è confezionato con una garza-antibiotico impregnato. I pazienti sono ricoverati per 24 a 48 ore dopo l'intervento o fino a quando sono in grado di deambulare e tollerano una dieta regolare.

RISULTATI

Complicazioni

Le potenziali complicanze al momento dell'intervento chirurgico includono ureterale o lesioni alla vescica, il sanguinamento, e rettale o altre lesioni intestinali. Lesioni al tratto urinario può essere annunciata dall'improvvisa comparsa di ematuria nella sacca di drenaggio urinario o un improvviso zampillo di liquido chiaro nella ferita. Se una lesione al tratto urinario si sospetta intraoperatively cistoscopia può essere eseguita o, in alternativa, la vescica può essere riempito retrograda attraverso il catetere di Foley con indigotina e soluzione salina fino alla lacerazioni o lesioni è visto. Se queste manovre non riescono a dimostrare la ferita, poi indigo carmine endovenosa è dato, e gli orifizi ureterali si osservano cystoscopically per il blu di efflusso. Lesione ureterale è molto meno frequente dopo isterectomia vaginale che dopo isterectomia addominale. Questo può essere causa di retrazione superiore anteriore vesicoperitoneal piegare e quindi uno spostamento superiore degli ureteri durante la dissezione.  Tuttavia, gli ureteri sono più probabilità di essere feriti durante il caso di due congiunture diverse: mentre i vasi uterini sono stati bloccati e divise (gli ureteri si trovano appena al di sotto e lateralmente al peduncolo vascolare) o in fase di chiusura a borsa della cavità peritoneale. Per evitare lesioni ureterale durante il bloccaggio e la divisione del peduncolo uterina, tali navi dovrebbero essere prese molto vicino alla cervice e come distale possibile. Durante la chiusura del peritoneo, gli ureteri giacciono anterolaterally nelle posizioni 2 e 10 in punto; in tal modo, la sutura a borsa non dovrebbe includere qualsiasi tessuto nelle pieghe peritoneali antero-laterale e deve essere posto piuttosto superficiale sulla superficie peritoneale posteriore della vescica sulla linea mediana. Molti volte, lesioni ureterale non possono diventare evidenti fino al periodo post-operatorio in cui anuria, febbre, dolore al fianco, e / o la tenerezza possono manifestarsi. Un alto grado di sospetto di lesioni ureterali dovrebbe essere mantenuta in questo ambiente con l'uso precoce di studi diagnostici adiuvanti e l'intervento di riparazione in caso di necessità. Lesioni della vescica può derivare da lesioni riavvolgitore o da dissezione misadventure durante lo sviluppo della piega peritoneale anteriore. Questo dovrebbe essere riparato in tempo di isterectomia con una chiusura a strati multipli e drenaggio urinario massimo per evitare la formazione di una fistola vescico. Emorragia significativa può provocare da una lacerazione di un ramo dell'arteria uterina. Questo dovrebbe essere attentamente controllata con estrema precisione come cauterizzazione indiscriminato può provocare lesioni ureterale, devitalizzazione dei tessuti, e il potenziale fistola. Intestino o lesione rettale è rara se l'utero è liberamente mobile e ci sono minime aderenze intraperitoneale nel bacino. Attento, dissezione controllata e voce peritoneale come descritto è il modo migliore per evitare questo spiacevole complicazione. Complicanze postoperatorie tardive includono fistole urinarie, stenosi vaginale o accorciamento, e la comparsa di prolasso vaginale volta. Un piccolo, volta asintomatica prolasso è comune dopo l'isterectomia e non richiede ulteriore terapia, in quanto questo è di solito autolimitata. Tuttavia, significativo prolasso volta può indicare che un enterocele è stato mancato, al momento della isterectomia e richiede una riparazione.