Infezione delle vie urinarie

 

cistite

 

INTRODUZIONE

Le Infezioni del tratto urinario ( UTI) sono tra le malattie infettive più prevalenti con un sostanziale onere finanziario sulla società. Negli Stati Uniti, le IVU sono responsabili per oltre 7 milioni di visite mediche ogni anno. Circa il 15 % di tutti gli antibiotici  prescritti nelle comunità, negli Stati Uniti sono dati solo  per le infezioni delle vie urinarie e dati da alcuni paesi europei indicano un tasso simile. Negli Stati Uniti, infezioni del tratto urinario rappresentano più di 100.000 ricoveri ospedalieri ogni anno, più spesso per pielonefrite. Questi dati non tengono conto di infezioni delle vie urinarie complicate, associata a pazienti urologici, la cui prevalenza non è nota  Infezioni delle vie urinarie rappresentano almeno il 40 % di tutte le infezioni nosocomiali e sono, nella maggior parte dei casi, associata catetere. La batteriuria sviluppa fino al 25 % dei pazienti che necessitano di un catetere urinario per una settimana o più con un quotidiano rischio di 5-7 %. La recente  prevalenza globale delle infezioni in Urologia hanno dimostrato che il 10-12% dei pazienti ricoverati nei reparti di urologia hanno una infezione nosocomiale ( HAI). I ceppi recuperati da questi pazienti sono ancora più resistenti.

Sviluppo di resistenza batterica


L'attuale stato di sviluppo di resistenza microbica è allarmante. L' uso di antibiotici in diversi paesi europei ricalca la crescita globale di ceppi resistenti. La presenza di esteso spettro delle beta - lattamasi ( ESBL ) che producono batteri che mostrano resistenza alla maggior parte degli antibiotici, fatta eccezione per il gruppo dei carbapenemi, è in costante aumento nella popolazione. Ancora più allarmanti sono le recenti notizie provenienti da tutti i batteri fecali che trasportano il ESBL CARBAenzima ( i.e New- Dehli metallo-b- lattamasi NDM - 1 ) che li rende resistenti a tutti gli antibiotici disponibili, tra cui il gruppo dei carbapenemi. Particolarmente preoccupante è la crescente resistenza agli antibiotici ad ampio spettro come i fluorochinoloni e le cefalosporine a causa di un eccessivo consumo di questi due gruppi e il parallelo
sviluppo della co - resistenza ad altri antibiotici ( danni collaterali ). Questo sviluppo è una minaccia per pazienti sottoposti a chirurgia urologica in generale e gli uomini sottoposti a biopsia prostatica in particolare . È quindi necessaria una presa urgente e forte su questo sviluppo minaccioso. Con solo un paio di nuovi antibiotici attesi nei prossimi 5 a 10 anni, l'uso prudente degli antibiotici disponibili è l' unica opzione per ritardare lo sviluppo della resistenza e la comunità urologica ha la responsabilità di partecipare a questo combattimento. È essenziale considerare l' ambiente microbico locale e profilo di resistenza e fattori di rischio per ospitare microbi resistenti nei singoli pazienti
.

 

L'obiettivo delle linee guida


Le attuali linee guida mirano a fornire sia a urologi che medici di altre specialità mediche con guida evidence-based per quanto riguarda il trattamento e la profilassi delle IVU . Queste linee guida riguardano infezioni delle vie urinarie per maschi e femminile, le infezioni genitali maschili e campi speciali come UTI in urologia pediatrica, immunosoppressione, insufficienza renale e rene destinatari del trapianto. Molta attenzione viene data alla profilassi antibiotica, mirando per ridurre l'uso eccessivo di antibiotici profilattici peri -operatorio. Ricerca clinica di alta qualità con rigorosa definizioni riconosciute a livello internazionale e le classificazioni presentate in questa sezione sono incoraggiati .

Patogenesi di IVU


I microrganismi possono raggiungere le vie urinarie per diffusione ematogena o linfatica , ma ci sono notevoli  evidenze cliniche e sperimentali per dimostrare che la salita di microrganismi dall'uretra rappresenta il percorso più comune che conduce ad una IVU, specialmente organismi di origine enterica ( es E. coli e altri Enterobacteriaceae ). Questo fornisce una spiegazione logica per la maggiore frequenza di infezioni del tratto urinario nelle donne rispetto agli uomini, e per l' aumento del rischio di infezione a seguito cateterizzazione della vescica o della strumentazione. Una singola inserimento di un catetere in vescica in pazienti ambulatoriali provoca infezioni urinarie in 1-2 % dei casi. Cateteri con sistemi open - drenaggio comportano batteriuria in quasi il 100 % dei casi entro 3-4 giorni. L' uso di un sistema chiuso di drenaggio, compresa una valvola per impedire il flusso retrogrado, ritarda l'insorgenza di infezione, ma alla fine non impedirlo. Si pensa che i batteri migrano nello spazio mucopurulento tra l'uretra e il catetere, e che questo porta allo sviluppo di batteriuria in quasi tutti i pazienti entro circa 4 settimane. Infezione ematogena del tratto urinario è limitata a pochi microbi relativamente poco diffusa, come Staphylococcus aureus, Candida sp., Salmonella sp . e Mycobacterium tuberculosis, che causa infezioni primarie in altre parti del corpo. Candida albicans provoca facilmente un UTI clinico tramite il percorso ematogeno, ma è anche una causa frequente di una infezione ascendente se un catetere a permanenza è presente, o in seguito terapia antibiotica. Il concetto di virulenza batterica o patogenicità nel tratto urinario deduce che non tutte le specie batteriche sono ugualmente in grado di indurre infezione. In oltre, i compromessi  meccanismi di difesa naturali ( es. ostruzione, o della vescica cateterizzazione ), il meno i requisiti di virulenza di un ceppo batterico per indurre l'infezione. Questo è supportato da ben documentate osservazioni in vitro, che batteri isolati da pazienti con IVU complicata spesso non riescono a esprimere fattori di virulenza. Il concetto di virulenza anche suggerisce che alcuni ceppi batterici all'interno di una specie sono unicamente dotati di fattori di virulenza specializzati, ad esempio diversi tipi di pili, che facilitano la salita dei batteri dalla flora fecale, vaginae introitus o zona periuretrale l'uretra nella vescica, o meno frequentemente, permettono organismi di raggiungere i reni ed indurre infiammazione sistemica.

Risultati di laboratorio microbiologico


Il numero di batteri è considerato pertinente per la diagnosi di una IVU . Nel 1960 , Kass ha sviluppato il concetto di batteriuria di significativi ( > 100000 ufc / mL ) nel contesto della pielonefrite in gravidanza. Anche se questo concetto introdotto microbiologia quantitativa nella diagnosi delle malattie infettive , ed è quindi ancora di generale importanza , che è ormai chiaro che non vi è alcuna carica batterica fisso che è indicativo di una significativa batteriuria , che possono essere applicate a tutti i tipi di infezioni del tratto urinario e in tutte le circostanze. Le seguenti conte batteriche sono clinicamente rilevanti :
>1000 ufc / mL di uropathogens in un campione di mid-stream di urina ( MSU ) in cistite acuta non complicata
nelle donne .
> 10000ufc / mL di uropathogens in una MSU a pielonefrite acuta non complicata nelle donne.
>
100000 ufc / mL di uropathogens in una MSU nelle donne, o > 100000 ufc / mL uropathogens in una MSU negli uomini ,o nelle urine catetere dritto nelle donne , in una UTI complicate . In una puntura vescicale sovrapubica campione , qualsiasi conteggio dei batteri è rilevante . Il problema di contare basso numeri , tuttavia , deve essere considerato . Se un inoculo di 0,1 mL di urina viene utilizzato e 10 colonie identiche sono necessari per ragioni statistiche di fiducia , quindi in questa impostazione , il numero più basso che può essere contato è di 100 ufc / mL di uropathogens . Batteriuria asintomatica viene diagnosticata se due culture della stessa batterica ceppo ( nella maggior parte dei casi la specie è disponibile solo ), adottata > 24 ore di distanza, mostra batteriuria di > 100000ufc / ml di uropathogens . E 'ovvio che i metodi di raccolta delle urine e cultura , nonché la qualità di laboratorio indagini, possono variare. Due livelli di norma devono pertanto essere utilizzati per la gestione di pazienti . A livello standard di base è necessaria per la valutazione di routine , mentre un livello standard superiore è necessarie per la valutazione scientifica e in circostanze cliniche particolari , ad esempio febbre di origine sconosciuta in pazienti immunocompromessi . Nella ricerca , la necessità di una precisa definizione dei metodi di campionamento, come l' tempo che l'urina rimane nella vescica , deve essere riconosciuto , e questi parametri accuratamente registrato. Nella valutazione di routine clinica , una serie di criteri di base deve essere esaminato prima di una diagnosi può essere stabilito, tra cui :
sintomi clinici ;
risultati degli esami di laboratorio selezionati ( sangue , urina o espresso secrezione prostatica [ EPS ] );
testimoniano la presenza di microrganismi da coltura o altri test specifici ;
la maggior parte di queste indagini possono oggi essere eseguita in qualsiasi laboratorio .
Va considerato, tuttavia , che i metodi microbiologici e delle definizioni applicati devono seguire accettato norme in materia di trasporto del campione , l'identificazione di agenti patogeni, e test di suscettibilità antimicrobica . Questi metodi e definizioni microbiologici possono variare tra paesi e istituzioni. Un esempio sono i punti di interruzione per la classificazione del patogeno suscettibilità. È importante segnalare non solo i risultati, ma anche quali sono stati applicati i metodi e gli standard , come ad esempio il Comitato europeo di Antimicrobial Test di suscettibilità ( EUCAST ), o il Comitato Nazionale per la Clinical Laboratory Standards ( NCCLS ). Miscelazione risultati ottenuti con metodi diversi, ad esempio tassi di resistenza batterica, può essere problematico e richiede un'attenta interpretazione . Indagine istologica a volte mostra la presenza di non- specifici infiammazione . Solo in alcuni casi , tali risultati (ad esempio prostatite in pazienti che hanno elevati livelli di antigene prostatico specifico [ PSA ] ) potrebbe contribuire a determinare il trattamento adeguato , mentre nel più specifica infiammazione , come la tubercolosi e actinomicosi , istologia può essere diagnostica. In generale , tuttavia , reperti istologici di solito contribuiscono molto poco per le decisioni di trattamento .

 

CLASSIFICAZIONE DELLE UTI

introduzione


Le seguenti linee guida riguardano UTI e le infezioni delle ghiandole accessorie maschili ( MAGI ) , entrambe le infezioni sono strettamente associato nei maschi. Tradizionalmente, IVU sono classificati sulla base di sintomi clinici, dati di laboratorio e risultati microbiologici . In pratica, infezioni del tratto urinario sono stati divisi in semplice e complicato UTI , e sepsi . Il seguente modello di classificazione è uno strumento di lavoro utile per la valutazione giornaliera e per la ricerca clinica. Una revisione critica delle classificazioni presenti è stata intrapresa per i EAU / ICUD infezioni urogenitali.  L'obiettivo generale è quello di fornire al clinico e ricercatore con un standardizzato strumento e la nomenclatura per UTI. Le presenti linee guida forniscono un breve riassunto di un migliore sistema provvisorio di classificazione delle UTI basate su:
livello anatomico di infezione ;
grado di gravità dell'infezione ;
sottostanti fattori di rischio ;
risultati microbiologici .
I sintomi , segni e reperto di laboratorio focus sul livello anatomico e il grado di severità della l'infezione. L' analisi dei fattori di rischio contribuisce a definire qualsiasi misura terapeutica aggiuntiva richiesta (vale a dire drenaggio ).
Livello anatomico di infezione
I sintomi si concentrano sul livello anatomico dell'infezione , definita come :
uretra : uretrite ( UR ) ;
vescica : cistite ( CY) ;
rene : pielonefrite ( PN ) ;
sangue : sepsi ( US) .
Batteriuria asintomatica ( ABU ) deve essere considerato un ente speciale perché può avere la sua sorgente in entrambe le vie urinarie inferiori e superiori, e non richiede alcun trattamento a meno che il paziente è sottoposto a chirurgia uroIogica.


Infeioni urinarie non complicate negli adulti


Definizione


IVU acute non complicata negli adulti comprendono sporadici, episodi acquisita in comunità di cistite acuta e pielonefrite acuta in soggetti altrimenti sani . Queste infezioni del tratto urinario sono visti soprattutto nelle donne, senza anomalie strutturali o funzionali all'interno del tratto urinario, malattie renali, o comorbilità che potrebbe portare a più gravi esiti e quindi richiedono ulteriore attenzione.


Lo spettro eziologico


Lo spettro di agenti eziologici è simile in semplice infezioni del tratto urinario superiore ed inferiore, con E. coli come agente patogeno nel 70-95 % dei casi e Staphylococcus saprophyticus nel 5-10 % . Di tanto in tanto, altro Enterobacteriaceae , quali Proteus mirabilis
e Klebsiella. sp , sono isolate  ( LE : 2a) .

Cistite acuta non complicata sporadica nelle donne in premenopausa , non gravide


La diagnosi clinica


La diagnosi di cistite acuta non complicata può essere fatta con una elevata probabilità basato su una storia focalizzata di urinaria irritativa ( disuria , frequenza e urgenza) e l'assenza di perdite vaginali o irritazione , in quelle donne che non hanno altri fattori di rischio per complicate infezioni del tratto urinario  ( LE : 2a, GR : B )


La diagnosi di laboratorio


Test delle urine astina , al contrario di microscopia urinaria, è un'alternativa ragionevole per analisi delle urine per la diagnosi di cistite acuta non complicata  ( LE : 2a, GR : B )
Urinocoltura sono consigliate per chi ha : ( i) sospetta pielonefrite acuta ; ( ii ) i sintomi che non risolvere o ripresentarsi entro 2-4 settimane dopo il completamento del trattamento ; e ( iii ) le donne che presentano con sintomi atipici  ( LE : 4 , GR : B ).
Un conteggio delle colonie di > 1000 ufc / mL di uropathogens è microbiologicamente diagnostico in donne che presentano con sintomi di cistite acuta non complicata ( 9) ( LE : 3 , GR : B ) .
Le donne che si presentano con sintomi atipici o cistite acuta non complicata o acuta pielonefrite complicata, così come quelli che non riescono a rispondere a terapia antimicrobica appropriata dovrebbe essere considerato per ulteriori studi diagnostici ( LE : 4 , GR : B ).

Terapia


La terapia antibiotica è raccomandata perché il successo clinico è significativamente più probabile nelle donne trattate con antibiotici confrontati con il placebo  ( LE : 1a , GR : A ).


La scelta di un antibiotico per la terapia deve essere guidata da :
spettro e suscettibilità modelli delle uropathogens eziologici ;
efficacia per la particolare indicazione in studi clinici ;
tollerabilità e le reazioni avverse ;

 

Effetti negativi ecologici:
costo
disponibilità


Secondo questi principi e modelli di suscettibilità disponibili in Europa , fosfomicina trometamolo 3 g singola dose , pivmecillinam 400 mg bid per 3 giorni , e nitrofurantoina macrocrystal 100 mg bid per 5 giorni, sono considerati come farmaci di prima scelta in molti paesi , quando disponibili  ( LE : 1a , GR : A ). Antibiotici alternativi comprendono solo trimetoprim o combinato con un sulfamidico, ed i fluorochinoloni. Cotrimossazolo ( 160/800 mg bid per 3 giorni ) o trimetoprim ( 200 mg per 5 giorni) dovrebbe essere solo considerato come farmaci di prima scelta in aree con tassi di resistenza noti per E. coli <20 %  ( LE : 1b ,GR : B ). Tuttavia, gli effetti negativi, tra cui gli effetti ecologici negativi e la selezione di resistenza devono essere considerati. Aminopenicillins non sono più adatti per la terapia empirica causa dell'alto livello mondiale E. coli resistenza. Aminopenicillins in combinazione con un inibitore betalattamasi come l'ampicillina / sulbactam o amoxicillina / l'acido slavulanic e cefalosporine orali sono in generale non così efficace come terapia a breve termine e non sono raccomandati per la terapia empirica causa di effetti collaterali ecologici, ma può essere utilizzato in casi selezionati

Follow- up


Post-trattamento delle urine o delle urine culture di routine in pazienti asintomatici non sono indicati  ( LE : 2b, GR : B )

Nelle donne i cui sintomi non si risolvono entro la fine del trattamento, e in quelli i cui sintomi risolvere ma si ripresentano entro 2 settimane, urinocoltura e test di sensibilità antimicrobica devono essere effettuate ( LE : 4 , GR : B )

Per la terapia in questa situazione, si deve presumere che il microrganismo non è suscettibile all'agente originariamente utilizzato. Ritrattamento con un regime di 7 giorni con un altro agente deve essere considerata ( LE : 4 , GR : C)

Pielonefrite acuta non complicata nelle donne in premenopausa , non gravide

diagnosi

La diagnosi clinica


Pielonefrite acuta è suggerita da dolore al fianco, nausea e vomito, febbre ( > 38 ° C ), o dolore in corrispondenza dell'angolo costovertebrale, e può verificarsi in assenza di sintomi di cistite.

La diagnosi di laboratorio


Analisi delle urine ( ad esempio utilizzando un metodo astina ), compresa la valutazione di bianchi e globuli rossi e nitriti , è raccomandato per la diagnosi di routine  ( LE : 4 , GR : C)
conta delle colonie > 10000 ufc / mL di uropathogens sono considerato indicativo di clinicamente rilevante batteriuria ( LE : 2b, GR : C)

diagnosi Imaging


Valutazione del tratto urinario superiore con ecografia dovrebbe essere eseguita per escludere ostruzione delle vie urinarie o renale malattia di pietra ( LE : 4 , GR : C). Indagini supplementari, come una tomografia computerizzata spirale ( CT ), urografia endovenosa, o scansione con acido dimercaptosuccinico ( DMSA ), deve essere considerata se i pazienti rimangono febbrili dopo 72 ore di trattamento (LE : 4 , GR : C) .

Terapia


Come conseguenza della mancanza di studi di sorveglianza idonei, lo spettro e pattern di sensibilità di uropathogens che causa cistite non complicata può essere utilizzato come guida per la terapia empirica ( LE : 4 , GR : B ). Tuttavia , S. saprophyticus è meno frequente in pielonefrite acuta rispetto a cistite acuta ( LE : 4 , GR : B ).
Nei casi lievi e moderati di pielonefrite acuta non complicata, la terapia orale di 10-14 giorni è di solito sufficiente ( LE : 1b , GR : B ). Un fluorochinolone per 7-10 giorni può essere raccomandato come terapia di prima linea, se il tasso di resistenza E. coli è ancora <10 %  ( LE : 1b , GR : A ). Se la dose fluorochinolone è aumentata, il trattamento può probabilmente essere ridotto a 5 giorni ( LE : 1b , GR : B ). Tuttavia, un numero crescente di resistente ai fluorochinoloni E. coli nella comunità sono già stati trovati in alcune parti del mondo, così limitare l' uso empirico dei fluorochinoloni. Una cefalosporina orale di terza generazione, come cefpodoxima proxetil o ceftibuten, potrebbe essere un alternativa ( LE : 1b , GR : B ). Tuttavia, gli studi disponibili hanno dimostrato solo equivalente clinico , ma nessuna efficacia microbiologica rispetto a ciprofloxacina. Come risultato di aumentare E. coli tassi di resistenza > 10% , cotrimossazolo non è adatto per la terapia empirica in maggior parte dei settori , ma può essere usato dopo sensibilità è stata confermata tramite test di sensibilità ( 27 ) ( LE : 1b , GR : B ). Co - amoxiclav non è raccomandato come farmaco di prima scelta per la terapia orale empirica di acuta pielonefrite ( LE : 4 , GR : B ) . Si consiglia , quando il test di sensibilità mostra un sensibile Gram- positivi organismo ( LE : 4 , GR : C). Nelle comunità con alti tassi di resistente ai fluorochinoloni ed esteso spettro b - lattamasi ( ESBL ) che producono E. coli ( > 10 % ) , terapia empirica iniziale con un aminoglicoside o carbapenemi deve essere considerato fino test di sensibilità dimostra che i farmaci orali possono anche essere utilizzati ( LE : 4 , GR : B ). I pazienti con grave pielonefrite che non possono assumere farmaci per via orale a causa di sintomi sistemici quali nausea e vomito, devono essere trattati inizialmente con uno dei seguenti antibiotici parenterali
.


Follow- up


Post-trattamento delle urine e delle urine culture di routine in un paziente asintomatico potrebbero non essere indicati ( LE : 4 ,GR : C ) . Nelle donne la cui sintomatologia da pielonefrite non migliora entro 3 giorni, o risolvere e poi ricorrono entro 2 settimane , ripetuti cultura delle urine e test di sensibilità antimicrobica e di indagini appropriate, come l'ecografia renale, TC o scintigrafia renale, dovrebbero essere eseguiti ( LE : 4 , GR : B ). In pazienti con anormalità urologica, si deve presumere che il microrganismo non è sensibile all' agente utilizzato in origine, e di un trattamento su misura alternativa devono essere considerati sulla base di risultati della coltura (LE : 4 , GR : B ). Per i pazienti che recidivano con lo stesso agente patogeno, la diagnosi di pielonefrite complicata dovrebbe essere riconsiderato. Adeguate misure diagnostiche sono necessari per escludere eventuali fattori di complicazione ( LE : 4 , GR : C ).

Infezioni ricorrenti del tratto urinario, non complicate, nelle donne in premenopausa

Diagnosi


Ricorrenti infezioni del tratto urinario sono comuni tra i giovani, le donne sane, anche se in genere hanno anatomicamente e fisiologicamente normali vie urinarie ( LE : 2a). Ricorrenti infezioni del tratto urinario deve essere diagnosticata da urinocoltura ( LE : 4 , GR : A ). Imaging del urinario superiore tratto e la cistoscopia non sono raccomandate di routine per la valutazione delle donne con IVU ricorrenti ( LE : 1b , GR : B ), ma deve essere effettuata senza indugio in casi atipici . Inoltre , urina residua deve essere esclusa ( LE : 4 ,GR : B ).

Trattamento antimicrobico e prevenzione


Prima di iniziare qualsiasi profilassi antimicrobica, eradicazione di una precedente UTI deve essere confermata da una urinocoltura negativa 1-2 settimane dopo il trattamento ( LE : 4 , GR : A ). Antimicrobica continua o post- coitale la profilassi per la prevenzione delle recidive di UTI deve essere considerato solo dopo la consulenza e comportamentale modifica è stata tentata, e quando le misure non- antimicrobici hanno avuto successo ( LE : 4 , GR : B ). Significativa urina residua deve essere trattata in modo ottimale , che include anche Clean Intermittent Cateterizzazione ( CIC ), quando valutati necessario. Nelle donne in post-menopausa o in caso di amenorrea secondaria, la terapia ormonale sostitutiva deve essere considerata. Nelle donne appropriati con recidiva cistite non complicata, auto- diagnosi e auto-trattamento con una breve regime corso di un agente antimicrobico dovrebbe essere considerato ( LE : 2b , GR : A ). La scelta di antibiotici è la stessa che per sporadici semplice UTI.

La profilassi antimicrobica


La profilassi antimicrobica possono essere dati in continuo ( giornaliera, settimanale ) per lunghi periodi di tempo ( 3-6 mesi ), o come una singola dose di post- coitale. In generale, la scelta di antibiotici dovrebbe essere basata sulla identificazione e suscettibilità modello dell'organismo che causa l' UTI, storia di allergie ai farmaci e gli effetti collaterali, selezione della resistenza batterica all' antimicrobico scelto . Nell'utilizzo di questi principi, diverse questioni devono essere considerate:
A causa di effetti collaterali ecologici , fluorochinoloni e cefalosporine orali non sono più raccomandata di routine , tranne che in situazioni cliniche specifiche
L'aumento mondiale di E. coli resistenza contro trimetoprim getta dubbi sul trimetoprim con o senza sulfonamide essere un efficace agente profilattico ancora
Ci sono recenti avvertimenti da parte di agenzie governative a lungo termine l' uso profilattico di nitrofurantoina causa degli effetti avversi polmonari e epatici rari ma gravi. Complessivamente dimostra che la profilassi antimicrobica di un UTI ricorrente deve essere riconsiderato in ogni singolo caso e misure alternative efficaci altamente sarebbero apprezzati .

La profilassi non antimicrobica


Ci sono molte misure non - antimicrobici consigliati per UTI ricorrente, ma solo pochi risultatoi di ben - progettati studi e sono quindi in grado di formulare raccomandazioni basate sull'evidenza.

Profilassi Immunoactive
OM - 89 ( Uro - Vaxom ®)

È sufficientemente ben documentata e ha dimostrato di essere più efficace del placebo in diversi studi clinici randomizzati. Pertanto, può essere raccomandato per immunoprofilassi nelle pazienti con recidiva semplice UTI ( LE : 1a , GR : B ). La sua efficacia in altri gruppi di pazienti, e la sua efficacia relativa alla profilassi antimicrobica restano da stabilire . Per gli altri prodotti di immunoterapia sul mercato , i più grandi studi di fase III sono ancora da valutare. Uno studio di fase II più piccolo, StroVac ® e Solco - Urovac ® hanno dimostrato di essere efficace quando somministrato con un ciclo di richiamo degli stessi agenti ( LE : 1a , GR : C).
Per altri prodotti di immunoterapia , come Urostim ® e Urvakol ®. Non esistono studi controllati che si rendano  disponibili. Pertanto, non sono possibili raccomandazioni.

Profilassi con probiotici ( Lactobacillus sp )


Accessibilità dei probiotici clinicamente testati per UTI la profilassi non è attualmente universale . Solo il Lactobacillus ceppi specificamente testati in studi devono essere utilizzati per la profilassi. Quando disponibile in commercio, è ragionevole considerare l'uso di probiotici intravaginale che contenere L. rhamnosus GR - 1 e L. reuteri RC -14 per la prevenzione delle recidive UTI, e questi prodotti possono essere usati una volta o due volte alla settimana ( LE : 4 , GR : C ). Applicazione vaginale di Lactobacillus crispatus riducono il tasso di UTI ricorrenti nelle donne in pre -menopausa in uno studio, e può essere utilizzato anche se disponibili ( 43 ) ( LE : 1b ,GR :B ). L'uso quotidiano del prodotto orale con ceppi GR -1 e RC -14 vale la pena di testare dato che si può ripristinare i lattobacilli vaginali , competere con agenti patogeni urogenitali , e prevenire vaginosi batterica, una condizione che aumenta il rischio di UTI ( 39) ( LE : 1b , GR : C) .

Profilassi con mirtillo


Precedenti studi limitati hanno suggerito che il mirtillo (oltre a benefiche proprietà per gli occhi) è utile nel ridurre il tasso di minori infezioni del tratto urinario nelle donne  ( LE : 1b , GR : C). Tuttavia, uno studio recente più grande non è stato in grado di confermare alcun effetto significativo. Una recente meta -analisi ha compreso 24 studi e comprendente 4.473 partecipanti prodotti di mirtillo ha mostrato non ha ridotto in modo significativo la presenza di UTI sintomatica globale o per ognuno dei seguenti sottogruppi: i bambini con IVU ricorrenti , le persone anziane , le donne con ricorrenti infezioni del tratto urinario , incinta le donne, i malati di cancro , o persone con la vescica neuropatico o lesione spinale . A causa di questi contraddittori risultati, le raccomandazioni del consumo quotidiano di prodotti di mirtillo non possono essere fatte.

IVU in gravidanza


Infezioni del tratto urinario e batteriuria asintomatica sono comuni durante la gravidanza . La maggior parte delle donne sono inclini ad acquisire batteriuria asintomatica prima della gravidanza, e il 20-40 % delle donne con batteriuria asintomatica sviluppare pielonefrite durante la gravidanza.

La diagnosi di infezioni del tratto urinario nelle donne in gravidanza


Criteri diagnostici di cistite acuta e pielonefrite in donne in gravidanza altrimenti sane sono simili a quelle delle donne non gravide. Tuttavia, l'esame fisico e l'analisi delle urine compreso urinocoltura sono altamente raccomandati in cistite. Inoltre, in caso di sospetto di pyelonephbritis, ecografia dei reni e delle vie urinarie è necessaria.

Definizione di batteriuria


In una donna incinta, batteriuria asintomatica viene diagnosticata in caso di due campioni di urina escreta consecutivamente con crescere di
>100000 ufc / ml della stessa specie batteriche; o un singolo cateterizzati campione con crescita di > 100000 ufc / mL di uropatogeno ( LE : 2a , GR : A ). In una donna incinta con sintomi compatibili con UTI , batteriuria è considerato rilevante se la carica è pari a > 1000 ufc / mL di uropatogeno ( LE : 4 , GR : B ).

Screening


Le donne incinte dovrebbero essere sottoposte a screening per batteriuria durante il primo trimestre  ( LE : 1a , GR : A ).

Trattamento di batteriuria asintomatica e cistite acuta


Batteriuria asintomatica rilevati durante la gravidanza devono essere sradicati con la terapia antimicrobica ( LE :1a , GR : A ). Cistite acuta deve essere adeguatamente trattata.


Trattamento per batteriuria asintomatica e cistite in gravidanza


              Antibiotici                                                                   Durata della terapia                                                                 Commenti


   Nitrofurantoina ( Macrobid ® ) 100 mg                                    q12 h , 3-5 giorni                                                       Evitare in deficit di G6PD


   Amoxicillina 500 mg                                                                  q8 h , 3-5 giorni                                                        Aumentare la resistenza


  Co-amoxicillin/clavulanate                                                     500 mg q12 h , 3-5 giorni


  Cephalexin ( Keflex ® ) 500 mg                                                 q8 h , 3-5 giorni                                                           Aumentare la resistenza


    Fosfomycin 3 g                                                                             Dose singola


     trimetoprim                                                                           q12 h , 3-5 giorni                   Evitare di trimetoprim nel primo trimestre / termine
                                                                                                                                                                                    G6PD = glucosio-6 - fosfato

Durata della terapia


Corsi brevi di terapia antimicrobica ( 3 giorni) dovrebbero essere considerati per il trattamento del asintomatica batteriuria e la cistite in gravidanza ( LE : 1a , GR : A ).

Follow- up


Colture di urina devono essere ottenuti 1-2 settimane dopo il completamento della terapia per batteriuria asintomatica e UTI sintomatica in gravidanza ( LE : 4 , GR : A ).

Profilassi


La profilassi post-coitale dovrebbero essere considerati nelle donne in gravidanza con una storia di frequenti infezioni del tratto urinario prima dell'inizio della gravidanza , per ridurre il loro rischio di UTI ( LE : 2b, GR : B ) .

Il trattamento della pielonefrite


Gestione ambulatoriale con antibiotici appropriati dovrebbe essere considerata nelle donne con pielonefrite in
gravidanza , a condizione che i sintomi sono lievi e attento follow -up è fattibile ( 51 ) ( LE : 1b , GR : A ) . raccomandato
regimi antibiotici parenterali sono mostrati nella Tabella 3.6 ( 51,52 ) . Dopo la terapia miglioramento clinico parenterale può
essere commutato alla terapia orale per una durata totale di trattamento di 7-10 giorni ( LE : 4 ; GR : B).

 

Trattamento antibiotico nelle pielonefriti acute, in donne gravide

                                                       Antibiotics                                                                                                              Dose
                             
                                                      Ceftriaxone                                                                                              1-2 g IV or IM q24 h
                                                     Aztreonam                                                                                                      1 g IV q8-12 h
                                                Piperacillin-tazobactam                                                                                       3.3-4.5 g IV q6 h
                                                        Cefepime                                                                                                        1 g IV q12 h
                                                 Imipenem-cilastatin                                                                                               500 mg IV q6 h
                                                       Ampicillin +                                                                                                        2 g IV q6 h
                                                       Gentamicin                                                                                       3-5 mg/kg/day IV in 3 divided doses
 
UTI complicate

Per la diagnostica dei fattori di complicazione all'interno del tratto urinario, ecografia o la risonanza magnetica (MRI) dovrebbero essere utilizzate preferibilmente per evitare rischi di radiazioni al feto (LE: 4; GR: B). Il trattamento segue gli stessi principi generali per la terapia antimicrobica appropriata per 7-10 giorni e la gestione di qualsiasi anomalia urologica sono obbligatorie. Il ricovero è di solito necessario.
 
UTI COMPLICATE

Causate da fattori predisponenti

Un UTI complicata è un'infezione associata con una condizione, come un'anomalia strutturale o funzionale del tratto genitourinario, o la presenza di una malattia sottostante che interferisce con i meccanismi di difesa dell'ospite, che aumentano i rischi di contrarre l'infezione o di terapia fallire. Una vasta gamma di batteri può causare una IVU complicata. Lo spettro è molto più grande nella IVU semplice e batteri sono più probabilità di essere resistenti agli antimicrobici, soprattutto in un trattamento relativo alle UTI complicate. Enterobacteriaceae sono i patogeni predominanti, con E. coli essendo il patogeno più comune.Tuttavia, non fermentatori (ad esempio Pseudomonas aeruginosa Cocchi) e Gram-positivi (ad esempio stafilococchi e enterococchi) può anche svolgere un ruolo importante, a seconda delle condizioni sottostanti. Strategia di trattamento dipende dalla gravità della malattia. Il trattamento comprende tre obiettivi: gestione della anomalia urologica, terapia antimicrobica e terapia di supporto quando necessario. L'ospedalizzazione è spesso richiesto. Per evitare la comparsa di ceppi resistenti, la terapia deve essere guidata da urine cultura, quando possibile. Se la terapia empirica è necessario, lo spettro antibatterico dell'agente antibiotico dovrebbe includere gli agenti patogeni più rilevanti (GR: A). Un fluorochinolone con escrezione prevalentemente renale, un aminopenicillin più un b-Lattamasi inibitore (BLI), una cefalosporina Gruppo 2 o 3a o, nel caso di terapia parenterale, un aminoglicosidi, sono alternative (: 1b, GR: B LE) raccomandato. In caso di fallimento della terapia iniziale, o in caso di infezione clinicamente grave, un più ampio spettro antibiotico dovrebbe essere scelto che è anche attivo contro Pseudomonas (LE: 1b, GR: B), ad esempio un fluorochinolone (Se non utilizzato per la terapia iniziale), un acylaminopenicillin (piperacillina) più un BLI, un 3b cefalosporina di gruppo, o di un carbapenemi, con o senza associazione con un aminoglicoside (LE: 1b, GR: B). La durata della terapia è solitamente 7-14 giorni (LE: 1b, GR: A), ma a volte deve essere prolungata per fino a 21 giorni (LE: 1b, GR: A). Fino fattori predisponenti sono completamente rimossi, vera cura senza infezioni ricorrenti di solito non è possibile. Pertanto, una cultura urina deve essere effettuata 5-9 giorni dopo il completamento della terapia e anche 4-6 settimane più tardi (GR: B).

Definizioni e classificazione

Un UTI complicata è un'infezione associata con una condizione, come anomalie strutturali o funzionali del tratto genitourinario o la presenza di una malattia di base, il che aumenta il rischio di acquisire una infezione o di terapia mancanza. Due criteri sono obbligatori per definire un UTI complicato: una urine positivo cultura e uno o più dei fattori elencati:
-La presenza di un catetere a permanenza, stent o splint (uretrale, ureterale, renale) o l'uso di intermittente
vescica cateterizzazione
-Post-urina residua di> 100 mL
-Un uropatia ostruttiva di qualsiasi eziologia, ad esempio ostruzione della vescica (compresi urinaria neurogena vescica), pietre e tumore
-Reflusso Vesicoureteric o altre anomalie funzionali
-Modifiche del tratto urinario, come ad esempio un ansa ileale o stomia
-Chimici o radiazioni
-Peri-e post-operatorio UTI
-Insufficienza renale e trapianto, il diabete mellito e immunodeficienza
Presentatore fattori di rischio correlati per UTI in UTI generale e complicato. Complicato UTI possono sorgere in un gruppo eterogeneo di pazienti. Tuttavia, né l'età né il sesso del paziente di per sé sono parte la definizione di una IVU complicata. Per quanto riguarda la prognosi e studi clinici, è consigliabile stratificare
IVU complicata a causa di malattie urologiche in almeno due gruppi:
I pazienti nei quali i fattori di complicazione potrebbe essere eliminata come ad esempio l'estrazione di pietra, rimozione di un catetere a permanenza.
Pazienti in cui il fattore di complicazione non poteva essere o non è rimosso in modo soddisfacente durante la terapia, ad esempio catetere permanente, residui di pietra dopo il trattamento o vescica neurogena.

La presentazione clinica
Un UTI complicate può o non può essere associata a sintomi clinici (ad esempio disuria, urgenza, frequenza, dolore al fianco, costovertebrali angolo di tenerezza, dolore sovrapubico e febbre). La presentazione clinica può variare da grave pielonefrite acuta ostruttiva con urosepsi imminente ad un postoperatorio UTI catetere-associate, che potrebbe scomparire spontaneamente non appena viene rimosso il catetere. Ha anche riconoscere che i sintomi, in particolare sintomi delle basse vie urinarie (LUTS), sono causati non solo da infezioni del tratto urinario, ma anche da altri malattie urologiche, come l'iperplasia prostatica benigna (BPH) o la resezione transuretrale della prostata (TURP). Oltre anomalie urologiche, condizioni mediche concomitanti, come il diabete mellito (10%) e insufficienza renale, che può essere correlato ad anomalie urologiche, sono spesso presenti in un complicato UTI. Insufficienza renale, trapianto destinatari, il diabete mellito e l'immunosoppressione.

Urinocoltura
Batteriuria significativa in una IVU complicata è definito dai conti di >100000 ufc / mL e > 10000 ufc / mL, a metà urine stream (MSU) di donne e uomini, rispettivamente. Se viene preso un campione di urina catetere dritto, > 10000 ufc / mL può essere considerato rilevante. Per un paziente asintomatico, due culture urine consecutivi (almeno 24 ore parte) cedendo > 100000 ufc / mL dello stesso microrganismo sono obbligatori. Il requisito per la piuria è >10 leucociti  (WBC) per campo ad alta potenza (X400) nel sedimento risospeso di una aliquota centrifugato di urina o per mm 3. Un metodo astina può essere utilizzato anche per la valutazione di routine, compreso un leucocita prova esterasi, emoglobina e probabilmente una reazione nitrito.

Microbiologia

Spectrum e resistenza agli antibiotici
I pazienti con UTI complicate, sia della comunità e acquisita in ospedale, tendono a mostrare una diversità di microrganismi con una maggiore prevalenza di resistenza contro antimicrobici, e tassi più elevati di trattamento fallimento se l'anomalia di fondo non può essere corretto. Tuttavia, la presenza di un ceppo resistente da sola non è sufficiente a definire una IVU complicata. Anomalia urinaria (anatomica o funzionale) o la presenza di una malattia sottostante predisponente a un UTI è anche necessario. Una vasta gamma di batteri può causare una IVU complicata. Lo spettro è molto più grande con un semplice UTI ei batteri hanno maggiori probabilità di essere resistente agli antibiotici (specialmente in un correlato al trattamento UTI complicato) rispetto a quelli isolati in una UTI semplice. E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas e Serratia sp. ed enterococchi sono le solite tensioni presenti nelle culture. Enterobacteriaceae predominano (60 - 75%) (6-8), con E. coli come il patogeno più comune; in particolare se l'UTI è una infezione. Altrimenti, la spettro batterica può variare nel tempo e da un ospedale all'altro.

IVU complicata associata a calcolosi delle vie urinarie
Nel sottoinsieme di complicato IVU correlate a calcoli urinari, la frequenza di E. coli e infezioni enterococchi sembrano patogeni meno importanti. Al contrario, una porzione maggiore Proteus e Pseudomonas sp.  si trova. Degli organismi-produttori di ureasi, Proteus, Providencia e Morganella sp., e Corynebacterium urealyticum sono predominanti, ma Klebsiella, Pseudomonas e Serratia sp. e stafilococchi sono anche ureasi produttori in una certa misura. Tra i pazienti con malattia staghorn calcolo, l'88% sono stati trovati ad avere un UTI al momento della diagnosi, con il 82% dei pazienti infettati con organismi produttori di ureasi. L'enzima, l'ureasi, divide urea in anidride carbonica e ammoniaca. Il risultante aumento ammoniaca nelle urine ferisce il glicosaminoglicano strato, che a sua volta aumenta l'adesione batterica  e aumenta la formazione di cristalli di struvite. Queste aggregano a formare calcoli renali e incrostazioni su cateteri urinari. Il potenziale patogeno di stafilococchi coagulasi-negativi e non-streptococchi di gruppo D è controverso. In determinate circostanze, come ad esempio la presenza di una pietra o di corpi estranei, stafilococchi può essere patogeni rilevanti. In caso contrario, stafilococchi non sono così comuni nelle infezioni del tratto urinario complicate (0-11%), secondo i rapporti pubblicati.

IVU complicata associata a cateteri urinari
In IVU catetere-associata, la distribuzione dei microrganismi è simile, e biofilm deve essere considerato. Terapia antimicrobica può essere efficace nelle prime fasi di infezione soltanto.

 
Trattamento

Principi generali
Strategia di trattamento dipende dalla gravità della malattia. Terapia antimicrobica appropriata e gestione delle alterazioni urologico sono obbligatori. Se necessario, la terapia di supporto è dato. Ospedalizzazione è spesso necessario a seconda della gravità della malattia.

Scelta degli antibiotici
Trattamento empirico di un UTI sintomatica complicata richiede una conoscenza dello spettro di possibili patogeni e modelli di resistenza agli antibiotici locali, nonché la valutazione della gravità del sottostante anomalie urologiche (compresa la valutazione della funzionalità renale). Batteriemia è di solito riportato troppo tardi per influenzare la scelta degli antibiotici. Tuttavia, il sospetto di batteriemia deve influenzare il trattamento empirico. La gravità della malattia associata e sottostante condizione urologica sono ancora della massima importanza per la prognosi. Molti studi terapeutici sono stati pubblicati sull'utilizzo di specifiche terapie antimicrobiche in IVU complicata. Purtroppo, la maggior parte dei rapporti sono di limitata utilità per la gestione pratica del paziente in una situazione giorno per giorno a causa di limitazioni quali:
scarsa caratterizzazione delle popolazioni di pazienti;
valutazione chiara della gravità della malattia;
infezioni nosocomiali e acquisita in comunità non sono accuratamente distinti;
risultato urologica è raramente presa in considerazione.
Uso intenso di qualsiasi antimicrobico, specialmente se usata in modo empirico in questo gruppo di pazienti con elevata probabilità di infezioni ricorrenti, porterà alla nascita di microrganismi resistenti a successive infezioni. Quando possibile, la terapia empirica dovrebbe essere sostituito da una terapia regolato per la specifica infettivi microrganismi identificati nella cultura urine. Pertanto, un campione di urina per coltura devono essere ottenute prima dell'inizio della terapia, e la selezione di un agente antimicrobico dovrebbero essere rivalutati volta cultura risultati sono disponibili. Ad oggi, non è stato dimostrato che qualsiasi agente o una classe di agenti è superiore nei casi in che l'organismo infettivo è suscettibile di farmaco somministrato. In pazienti con insufficienza renale, se relativa a un'anomalia urologica o non, dose appropriata adeguamenti devono essere effettuati dopo il trattamento iniziato, di solito mediante monitoraggio della concentrazione di droga. Se il trattamento empirico è necessario, fluorochinoloni con escrezione prevalentemente renale sono solitamente raccomandata perché hanno un ampio spettro di attività antimicrobica che copre la maggior parte del atteso agenti patogeni, e raggiungono alti livelli di concentrazione sia nelle urine ed i tessuti urogenitali. Fluorochinoloni possono essere usate per via orale e parenterale. Un aminopenicillini più un BLI, una 3a Gruppo 2 o cefalosporina, o, nel caso di terapia parenterale, un aminoglicoside, sono alternative. Un nuovo gruppo 1 orale carbapenemico, ertapenem, in uno studio prospettico randomizzato, ha dimostrato di essere efficace come ceftriaxone. Nella maggior parte dei paesi,
E. coli mostra un alto tasso di resistenza contro TMP-SMX (18-25% nell'ultima valutazione nel USA) e dovrebbe quindi essere evitato come trattamento di prima linea. Trometamolo Fosfomycin è concesso in licenza solo per una terapia singola dose di cistite non complicata. Il aminopenicillins, ampicillina o amoxicillina, non sono più sufficientemente attivi contro E. coli. In caso di fallimento della terapia iniziale, o se i risultati microbiologici non sono ancora disponibili, o come iniziale terapia nel caso di infezione clinicamente grave, il trattamento deve essere commutato ad un antibiotico con un ampio spettro che è anche attivo contro Pseudomonas, Come un fluorochinolone (se non utilizzato per la terapia iniziale), un acylaminopenicillin (piperacillina) più un BLI, un 3b cefalosporina di gruppo, o di un carbapenemi, alla fine in combinazione con un aminoglicoside. Allo stesso modo, molti esperti concordano sul fatto che la terapia empirica per l' pazienti istituzionalizzati o ospedalizzati con una grave UTI dovrebbero includere una antipseudomonas endovenosa agente causa di un aumentato rischio di urosepsi. I pazienti possono generalmente essere trattati come pazienti ambulatoriali. Nei casi più gravi (es. pazienti ospedalizzati), antibiotici devono essere somministrati per via parenterale. Una combinazione di un aminoglicoside con un BLI o un fluorochinolone è ampiamente usato per la terapia empirica. Dopo alcuni giorni di terapia parenterale e miglioramento clinico, i pazienti possono essere commutato al trattamento orale. La terapia deve essere riconsiderata quando sono stati identificati ceppi infettivi e la loro suscettibilità sono noti. Il successo del trattamento di una IVU complicata combina sempre efficace terapia antimicrobica, gestione ottimale delle anomalie urologiche sottostanti o altre malattie, e sufficiente supporto vitale misure.

 
Durata della terapia antibiotica
Il trattamento per 7-14 giorni è generalmente raccomandato, ma la durata dovrebbe essere strettamente correlata al trattamento dell'anomalia sottostante. A volte, un prolungamento fino a 21 giorni, secondo il clinico situazione, è necessario.

IVU complicata associata a calcolosi delle vie urinarie
Se un nidus di una pietra o un'infezione rimane, si verificherà la crescita pietra. La rimozione completa delle pietre e un'adeguata terapia antimicrobica sono entrambi necessari. All'eradicazione dell'infezione probabilmente eliminare la crescita di calcoli struvite. Terapia antibiotica a lungo termine deve essere considerato se la completa rimozione della pietra non può essere raggiunto.

IVU complicata associata a cateteri
I dati attuali non supportano il trattamento della batteriuria asintomatica, sia durante cateterizzazione a breve termine (<30 giorni) o durante cateterizzazione a lungo termine, perché sarà favorire l'emergere di ceppi resistenti. In cateterizzazione a breve termine, gli antibiotici possono ritardare l'insorgenza di batteriuria, ma non ridurre complicanze. Un UTI complicate sintomatica associata a un catetere a permanenza è trattata con un agente con come stretto uno spettro il più possibile, basato sulla cultura e sui risultati di sensibilità. La durata ottimale non è ben stabilita. Durate dei trattamenti che sono troppo brevi e troppo a lungo può causare la comparsa di resistenza ceppi. Un corso di 7 giorni potrebbe essere un compromesso ragionevole.

IVU complicata nei pazienti con lesioni del midollo spinale
In caso di infezioni del tratto urinario e persistente sospetto di ritenzione urinaria, una valutazione completa urodinamica di valutare vescica funzione da svolgere. La priorità è garantire il corretto drenaggio della vescica per proteggere il tratto urinario. Per ulteriori dettagli, vedere le linee guida Eau sul neurogena Lower Urinary Tract erettile. E 'generalmente accettato che batteriuria asintomatica nei pazienti con lesioni del midollo spinale non dovrebbe trattare, anche nei casi di cateterizzazione intermittente. Per episodi sintomatici di infezione nei pazienti con lesioni del midollo spinale, solo pochi studi hanno indagato l'agente e la durata della terapia più appropriata. Attualmente, 7-10 giorni di terapia è più comunemente usato. Non esiste superiorità di un agente o una classe di antimicrobici in questo gruppo di pazienti.

Antimicrobial opzioni di trattamento per la terapia empirica
Gli antibiotici raccomandati per il trattamento empirico iniziale:
-I fluorochinoloni
-Aminopenicillini più un BLI
-Cefalosporine (Gruppi 2 o 3a)
-Aminoglicosidi
-Antibiotici raccomandati per il trattamento empirico in caso di errore iniziale, o per casi gravi
-Fluorochinolone (se non utilizzato per la terapia iniziale)
-Ureidopenicillin (piperacillina) più BLI
-Cefalosporine (3b Group)
-Carbapenem
Terapia di combinazione:
- Aminoglycoside + BLI
- Aminoglycoside + fluorochinolone
Gli antibiotici non è raccomandato per il trattamento empirico Aminopenicillins, ad esempio amoxicillina, ampicillina Trimetoprim-sulfametossazolo (solo se suscettibilità del patogeno è noto) Trometamolo Fosfomycin BLI = b-Lattamici inibitore

Follow-up dopo il trattamento La maggiore probabilità di coinvolgimento dei microrganismi resistenti a infezioni del tratto urinario complicato è un'altra caratteristica di queste malattie infettive. Questo non è a priori legato alla anomalia urinaria, ma è più legata alla fatto che i pazienti con UTI complicate tendono ad avere infezioni ricorrenti. Per queste ragioni, prima e dopo il completamento del trattamento antimicrobico, urinoculture devono essere ottenuti per l'identificazione del microrganismi e la valutazione dei test di sensibilità
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SEPSI SINDROME IN UROLOGIA
 
(Urosepsi)

Sintesi e raccomandazioni: Pazienti con urosepsi devono essere diagnosticate in una fase iniziale, specialmente nel caso di una IVU complicata. La sindrome da risposta infiammatoria sistemica, noto come SIRS (febbre o ipotermia, leucocitosi o leucopenia, tachicardia, tachipnea), è riconosciuto come il primo evento in una cascata di insufficienza multiorgano. La mortalità è notevolmente aumentata quando la sepsi severa o shock settico sono presenti, anche se la prognosi di urosepsi è globalmente migliore di quella di sepsi da altri siti infettive. Il trattamento dei urosepsi prevede la combinazione di cure adeguate supporto vitale, adeguata e terapia antibiotica tempestiva, misure aggiuntive (ad esempio ammine simpaticomimetiche, idrocortisone, di glucosio nel sangue di controllo) e la gestione ottimale dei disturbi del tratto urinario (LE: 1a, GR: A). Il drenaggio di eventuali ostruzioni nel tratto urinario è essenziale come trattamento di prima linea (LE: 1b, GR: A). Urologi sono raccomandati per il trattamento pazienti in collaborazione con terapia intensiva e specialisti di malattie infettive (LE, 2a, GR: B). Urosepsi è visto in entrambe le infezioni associate acquisita in comunità e l'assistenza sanitaria. La maggior parte nosocomiale urosepsi può essere evitato con misure utilizzate per prevenire l'infezione nosocomiale, ad esempio la riduzione della degenza ospedaliera, cancellazione anticipata di cateteri uretrali a permanenza, di evitare inutili uretrale cateterizzazione, uso corretto dei sistemi di cateteri chiusi, e l'attenzione alle semplici tecniche di asepsi giorno per evitare infezioni crociate (LE: 2a, GR: B). Infezioni del tratto urinario possono manifestarsi come batteriuria con sintomi clinici limitati, sepsi o sepsi grave, seconda estensione localizzata o sistemica. La sepsi è diagnosticato quando l'evidenza clinica di infezione è accompagnati da segni di infiammazione sistemica (febbre o ipotermia, tachicardia, tachipnea, leucocituria o leucopenia). La sepsi grave è definita dalla presenza di sintomi di disfunzione d'organo e shock settico dalla presenza di ipotensione persistente associata ai anossia tessutale. Sepsi grave ha un tasso di mortalità del 20-42%, con la maggior parte dei rapporti nella letteratura relativa alla polmonare (50%) o addominale (24%), infezioni, con infezioni del tratto urinario rappresentano solo il 5%. La sepsi è più comune negli uomini che nelle donne. Negli ultimi anni, l'incidenza di sepsi è aumentata del 8,7% per anno, ma la mortalità associate è diminuita, il che suggerisce una migliore gestione dei pazienti (totale in ospedale tasso di mortalità è sceso dal 27,8% al 17,9% dal 1995 al 2000. Globalmente (questo non è vero per urosepsi), il tasso di di sepsi a causa di microrganismi fungini è aumentato mentre i batteri Gram-positivi sono diventati la predominante patogeno in sepsi, anche se i batteri Gram-negativi restino predominanti in urosepsi. In urosepsi, come in altri tipi di sepsi, la gravità dipende principalmente dalla risposta dell'ospite. Pazienti che sono più probabilità di sviluppare urosepsi comprendono: pazienti anziani; diabetici; pazienti immunodepressi, quali come destinatari del trapianto; pazienti sottoposti a chemioterapia o corticosteroidi cancro; e pazienti con AIDS. Urosepsi dipende anche da fattori locali, come la calcolosi delle vie urinarie, ostruzione a qualsiasi livello urinario tratto, uropatia congenita, disturbi della vescica neurogena, o manovre endoscopiche. Tuttavia, tutti i pazienti possono risentire specie batteriche che sono in grado di indurre infiammazione all'interno del tratto urinario. Inoltre, è ormai riconosciuto che SIRS può essere presente senza infezione (es. pancreatite, ustioni, o di shock non settico). Per scopi terapeutici, i criteri diagnostici di sepsi dovrebbero identificare i pazienti ad una fase iniziale di la sindrome, che dovrebbe indurre urologi e specialisti in cure intensive per cercare e trattare l'infezione, applicare una terapia appropriata, e monitor per insufficienza d'organo e di altre complicazioni.