Il reflusso vescico-ureterale nei bambini

reflusso

Introduzione

Nel 1997, l'American Urological Association (AUA) ha pubblicato la linea guida sulla gestione del reflusso vescico-ureterale primario nei bambini. Da allora c'è stato un corpo crescente di letteratura che coinvolge non solo la valutazione e la gestione del reflusso vescico-ureterale (VUR) ma anche il ruolo di proiezione nella sua gestione. Per questo motivo, l'AUA ha nominato un gruppo di esperti per aggiornare il documento 1997 e ha scelto di ampliare il campo di applicazione per includere le linee guida per lo screening di fratelli di bambini con reflusso vescico-ureterale (RVU) e dei neonati / bambini con idronefrosi prenatale diagnosi. Una ricerca della letteratura, revisione delle prove, e l'estrazione dei dati da studi clinici e serie di casi rilevanti sono stati effettuati. Dati estratti sottoposti meta-analisi per determinare gli esiti relativi a cinque temi: 1) la gestione dei bambini più di un anno di età con VUR; 2) valutazione e gestione dei bambini con VUR; 3) la gestione di bambini con RVU e vescica e dell'intestino erettile (BBD); 4) lo screening di fratelli e figli di pazienti con VUR; e 5) lo screening di neonati e bambini con idronefrosi prenatale. Questo documento riassume le dichiarazioni delle linee guida derivate da una meta-analisi. Dalle testimonianze e opinione dell'esperto, il gruppo di esperti ha redatto delle linee guida dichiarazioni. Secondo AUA nomenclatura, queste affermazioni sono classificati in relazione al grado di flessibilità di applicazione. A "standard" è la politica di trattamento più rigido. A "raccomandazione" è significativamente meno rigidità e un "optional" il minimo. Questi termini sono definiti come segue:

 

1. standard: Una dichiarazione linea guida è uno standard se (1) i risultati di salute degli interventi alternativi sono sufficientemente noti per consentire decisioni significative e (2) non vi è unanimità tra i membri del gruppo virtuale su cui l'intervento è preferito.

 

2. Raccomandazione: Una dichiarazione linea guida è una raccomandazione, se (1) i risultati di salute degli interventi alternativi sono sufficientemente conosciuto per consentire decisioni significative e (2) la maggioranza apprezzabile, ma non unanime dei membri del gruppo di esperti concorda sul quale intervento preferito.

 

3. Opzione: Una dichiarazione di guida è un'opzione se (1) i risultati di salute degli interventi non sono sufficientemente noti per consentire decisioni significative o (2) le preferenze sono sconosciuti o equivoci.

Sebbene lo sviluppo di una linea guida clinico è spesso limitata dalla disponibilità di dati di qualità, che vale in particolare per quanto riguarda la letteratura VUR, le raccomandazioni possono essere basate su principi generali elaborati da un formale meta-analisi, nonché l'esperienza e il giudizio clinico. Queste linee guida per la gestione di VUR erano basate su valutazione dei rischi, considerando la probabilità di risoluzione spontanea contro rischio percepito per infezioni ricorrenti del tratto urinario (UTI) e danno renale. In assenza di prove incontrovertibili del vantaggio di un approccio rispetto ad un altro, il gruppo ha deciso di includere solo tre standard in questo documento. Dichiarazioni che sono state designate come raccomandazioni sono quelle per le quali il gruppo determinato non vi erano prove sufficienti, anche se non sempre di altissima qualità e provata al grado preferito di rigore, a sostenere per un particolare approccio clinico. Dichiarazioni designati come opzioni sono quelle per le quali il gruppo determinato si è evidenziato relativamente uguale forza e la qualità di supporto più di un approccio, con qualsiasi approccio è accettabile e giustificabile. In assenza di prove definitive, le linee guida più forti non possono adeguatamente essere fatte e le decisioni finali in materia di assistenza clinica risiedono con il medico e la famiglia.

 

La valutazione iniziale del Bambino con VUR

valutazione generale

Standard: VUR e infezioni del tratto urinario può compromette la salute generale e la funzione renale nei bambini affetti. Pertanto, sulla presentazione iniziale del bambino con VUR dovrebbe sottoporsi ad una attenta valutazione medica generale compresa la misurazione di altezza, il peso, la pressione sanguigna e la creatinina sierica se si trovano anomalie renali bilaterali. Si raccomanda urine per la proteinuria e la batteriuria: Raccomandazione. Se l'analisi delle urine indica infezione, si raccomanda una cultura delle urine e sensibilità.

Opzione: Un creatinina sierica basale può essere richiesto di stabilire una stima della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) per riferimento futuro.

Procedure di imaging

Raccomandazione: Perché VUR e infezioni delle vie urinarie possono influenzare la struttura e la funzione renale, l'esecuzione di un'ecografia renale per valutare il tratto urinario superiore è raccomandato.

Opzione: DMSA (acido dimercaptosuccinico tecnezio-99m-marcato) di imaging renale può essere ottenuto per valutare lo stato dei reni di cicatrici e la funzione. DMSA (tecnezio-99m-marcato acido dimercaptosuccinico) di imaging renale in grado di fornire informazioni in merito al grado di esistenti anomalie corticali renali che possono influenzare il processo decisionale. Inoltre, l'imaging DMSA può servire come base per il confronto futuro. Anche se tali informazioni possono essere utili nella gestione di tutti i pazienti con VUR, quelli più probabilità di avere cicatrici includono pazienti con gradi VUR III-V, i bambini più piccoli, quelli con uno studio ecografia renale anormale, e quelli con ricorrenti infezioni del tratto urinario febbrile.

 

La valutazione di modelli di svuotamento

 

La disfunzione della vescica / intestino (BBD), svuotamento disfunzionale, sindrome di eliminazione disfunzionale e disfunzionali sintomi del basso tratto urinario si riferiscono ad un complesso comune, ma poco caratterizzato di sintomi tipicamente compresi incontinenza, disuria, infezioni urinarie del tratto urinario (UTI), frequenza urinaria o svuotamento infrequente, e costipazione. BBD è usato per descrivere i bambini con anomalie sintomi del basso tratto urinario di stoccaggio e / o lo svuotamento che includono le condizioni di basse vie urinarie, come vescica iperattiva e incontinenza da urgenza minzionale, rinvio, vescica poco attiva, e disfunzioni di svuotamento, e può includere anche modelli intestinali anomali tra cui costipazione e encopresi. L'approccio appropriato per la gestione del bambino con VUR e BBD non è stato definito, ma il bambino con questa combinazione di condizioni potrebbe essere più a rischio di danno renale a causa di un'infezione. La presenza di non trattata BBD può dimostrare di influenzare diversi aspetti di RVU. L'incidenza di svolta UTI nei bambini sulla profilassi antibiotica continuo (vedi sotto) è maggiore in quelli con BBD rispetto a quelli senza BBD. Nei bambini di ricezione CAP, tassi di risoluzione sono stati del 31% per quelli con BBD e 61% per quelli senza BBD.

Standard: sintomi indicativi di una disfunzione della vescica / intestino devono essere ricercate nella valutazione iniziale, inclusa la frequenza urinaria e urgenza, prolungata svuotamento intervalli, di giorno bagnanti, perineale / dolore al pene, tenendo manovre (postura per prevenire bagnare) e stitichezza / encopresi.

 

Famiglia e educazione del paziente

 

Standard: Famiglia e l'educazione del paziente riguardo VUR dovrebbe includere una discussione delle motivazioni per il trattamento VUR, le potenziali conseguenze della non trattata VUR, l'equivalenza di certi approcci terapeutici, valutazione della probabile adesione al piano di cura, la determinazione delle preoccupazioni dei genitori e alloggi di genitori preferenze quando scelte di trattamento offrono una simile rapporto rischio-beneficio.

 

Gestione iniziale del Bambino con VUR

 

Gli obiettivi della gestione del bambino con VUR sono per 1) impedire ricorrenti IVU febbrili; 2) evitare danni renali; e 3) ridurre la morbilità del trattamento e follow-up. Linee guida separati sono forniti per la gestione del RVU per il bambino di meno di un anno di età e per il bambino più di un anno. Va notato che alcune pubblicazioni recenti hanno messo in dubbio l'efficacia della profilassi antibiotica continue (PAC) nel ridurre la recidiva UTI e per estensione l'importanza di individuare VUR seguente infezione del tratto urinario (UTI). Fino a poco tempo, la gestione di VUR senza PAC era considerata una deviazione dalla cura standard, limitando i dati a disposizione per rispondere alle domande riguardanti i rischi per la salute VUR o l'uso di PAC. Studi futuri potrebbero identificare sottogruppi più probabilità di beneficiare di identificazione e il trattamento dei pazienti RVU.

 

Il bambino con VUR meno di un anno di età

 

Raccomandazione: profilassi antibiotica continuo è raccomandato per il bambino di meno di un anno di età, con VUR con una storia di una infezione delle vie urinarie febbrili. Questo approccio si basa sulla maggiore morbilità da infezioni ricorrenti del tratto urinario trovato in questa popolazione.

Raccomandazione: In assenza di una storia di infezioni del tratto urinario febbrili, la profilassi antibiotica continuo è raccomandato per il bambino di meno di un anno di età, con gradi VUR III-V che si identifica attraverso lo screening.

Opzione: In assenza di una storia di infezioni del tratto urinario febbrili, il bambino di meno di un anno di età, con gradi VUR I-II, che viene identificato attraverso lo screening può essere offerto profilassi antibiotica continua.

Opzione: circoncisione del maschio neonato con VUR può essere considerato sulla base di un aumento del rischio di infezioni del tratto urinario nei ragazzi che non sono circoncisi rispetto a coloro che sono circoncisi. Anche se ci sono dati sufficienti per valutare il grado di questo aumento del rischio e la sua durata, i genitori devono essere informati di questa associazione per consentire un processo decisionale informato.

 

Il bambino con UTI e VUR più di un anno di età

 

Linee guida per la gestione del VUR nel bambino più di un anno di età sono un po 'diverse da quelle per il bambino meno di un anno di età, che riflette diversi elementi che contribuiscono che influenzano gli esiti clinici. Questi includono la maggiore probabilità di BBD, la minore probabilità di risoluzione spontanea del RVU, minor rischio di morbilità acuta da febbrili UTI e la maggiore capacità del bambino di lamentarsi verbalmente dei sintomi per indicare infezione acuta. La decisione di gestione deve essere fatta con riconoscimento del contesto clinico, compresa la presenza di BBD, l'età del paziente, grado VUR, la presenza di cicatrici, e le preferenze parentali. Data l'individualità di ogni paziente e le loro preferenze dei genitori, non ci possono essere le linee guida uniformi di gestione.

Raccomandazione: Se evidenze cliniche di vescica / ciotola erettile è presente (vedi "la valutazione iniziale del bambino con RVU" di cui sopra), il trattamento delle disfunzioni della vescica / intestino è indicato, preferibilmente prima di ogni intervento chirurgico per VUR è intrapresa. Ci sono dati sufficienti per raccomandare un regime specifico trattamento per la disfunzione della vescica / intestino, ma le possibili opzioni di trattamento includono la terapia comportamentale (vedi glossario per la descrizione), biofeedback (adatto per i bambini più di cinque anni), farmaci anticolinergici, alfa-bloccanti, e il trattamento di stitichezza. Il monitoraggio della risposta alla vescica / intestino trattamento della disfunzione si raccomanda di verificare se il trattamento deve essere mantenuto o modificato.

Raccomandazione: profilassi antibiotica continuo è raccomandato per il bambino con la vescica / disfunzione intestinale e RVU a causa del maggior rischio di infezione del tratto urinario, mentre la disfunzione della vescica / intestino è presente e in trattamento.

 

Opzione: profilassi antibiotica continui possono essere considerati per il bambino più di un anno di età con una storia di infezioni del tratto urinario e VUR in assenza di vescica / intestino erettile.

Opzione: gestione osservazionale senza profilassi antibiotica continua, con il precoce inizio della terapia antibiotica per le infezioni del tratto urinario, può essere considerato per il bambino con VUR in assenza di disfunzione della vescica / intestino, infezioni del tratto urinario febbrili ricorrenti, o renali anomalie corticali. Anche se questo approccio è attualmente sotto inchiesta e quindi nessuna raccomandazione impresa può essere fatto, i dati preliminari suggeriscono che alcuni gruppi di pazienti con VUR possono fare anche con questo approccio con la profilassi antibiotica continui.

Opzione: intervento chirurgico per VUR, compresi i metodi sia aperti e endoscopiche, può essere utilizzato. Randomizzati, studi controllati prospettici hanno mostrato una riduzione della comparsa di infezioni delle vie urinarie febbrili in pazienti che hanno subito la correzione chirurgica aperta di RVU rispetto a quelli trattati con profilassi antibiotica continua.

 

Gestione Follow-up del Bambino con VUR

 

È necessario un monitoraggio continuo della salute globale del bambino. Test specifici relativi a VUR dipenderà dalla situazione clinica e gli eventuali fattori di seguito descritti, che potrebbe indicare il rischio di danno renale in corso o progressiva. Queste linee guida si applicano a tutti i bambini, indipendentemente dall'età.

 

 

Generale follow-up

Raccomandazione: valutazione generale, compreso il monitoraggio della pressione arteriosa, altezza e peso è consigliato ogni anno.

Raccomandazione: analisi delle urine per la proteinuria e la batteriuria è indicato annualmente, tra cui una cultura delle urine e la sensibilità se la analisi delle urine è indicativa di infezione.

Imaging - cistografia e ecografia

Raccomandazione: L'ecografia è raccomandata ogni 12 mesi per monitorare la crescita renale ed eventuali cicatrici parenchimale. Annullamento cistografia (cistografia radionuclide o basse dosi di fluoroscopia, ove disponibili) è raccomandata tra 12 e 24 mesi, con intervalli più lunghi tra studi di follow-up nei pazienti in cui evidenza supporta tassi più bassi di risoluzione spontanea (cioè quelli con i maggiori gradi di VUR [gradi III-V], disfunzione della vescica / intestino, e l'età avanzata). Se si utilizza un approccio osservativo, cistografia follow-up diventa un'opzione.

Opzione: cistografia follow-up può essere fatto dopo un anno di età in pazienti con gradi VUR I-II; questi pazienti tendono ad avere un alto tasso di risoluzione spontanea e ragazzi hanno un basso rischio di infezione delle vie urinarie ricorrenti.

Opzione: Una singola cistografia minzionale normale (cioè nessuna evidenza di RVU) può servire a stabilire risoluzione. Il significato clinico di grado I RVU, e la necessità di una valutazione in corso non è definito.

Imaging - DMSA

Raccomandazione: immagini DMSA è consigliato quando una ecografia renale è anormale, quando c'è una maggiore attenzione per le cicatrici (cioè infezioni del tratto urinario svolta [BT-UTI; vedi glossario per la descrizione], di grado III-V RVU), o se c'è un aumento della creatinina sierica.

Opzione: DMSA può essere considerato per il follow-up dei bambini con VUR di individuare nuove cicatrici renali, soprattutto dopo una infezione delle vie urinarie febbrili.

 

Interventi per il Bambino con Breakthrough UTI (BT-UTI)

 

Quando una svolta febbrile UTI (BT-UTI) si verifica in un bambino con VUR ricezione CAP, si raccomanda considerazione interventi alternativi. Il verificarsi di una febbrile BT-UTI indica un fallimento della terapia e aumenta la preoccupazione per il danno renale. Le manifestazioni cliniche della BT-UTI non possono essere classico, in particolare nel bambino più piccolo in cui i sintomi sistemici possono predominare. La terapia alternativa specifica dovrebbe essere determinata sulla base dei singoli rischi per il paziente, che includono fattori clinici, come grado di riflusso, il grado di cicatrici e BBD. La terapia con intento curativo, compresa la chirurgia aperta, offre protezione contro febbrile UTI, ma è ovviamente associata a morbilità; meno approcci morbose, come la terapia di iniezione endoscopica, possono avere meno successo nella risoluzione VUR. In assenza di nuovi anomalie corticali renali, un cambiamento nella antibiotico utilizzato per la profilassi può essere efficace. In ogni caso, la presenza di BT-UTI dovrebbe segnalare la necessità di una nuova valutazione dell'efficacia del piano di trattamento in corso per il bambino.

Raccomandazione: Se si verifica svolta sintomatica infezione del tratto urinario (manifesto da febbre, disuria, frequenza, ritardo di crescita, o scarsa alimentazione), si raccomanda una modifica della terapia. In caso di infezione svolta sintomatica del tratto urinario, lo scenario clinico guiderà la scelta di alternative di trattamento; questo include grado VUR, il grado di cicatrici renali, se del caso, e le prove dei modelli svuotamento anomali (vescica / disfunzione intestinale) che potrebbero contribuire alle infezioni del tratto urinario, così come le preferenze dei genitori.

Raccomandazione: Si raccomanda che i pazienti trattati con la profilassi antibiotica continua, con una svolta febbrile infezione delle vie urinarie in considerazione per aprire reimpianto ureterale chirurgica o iniezione endoscopica di agenti di carica per l'intervento con intento curativo.

Opzione: Nei pazienti sottoposti a profilassi antibiotica continua con un solo passo avanti febbrile infezione del tratto urinario e nessuna evidenza di anomalie corticali renali preesistenti o nuovi, passa ad un antibiotico alternativo è un'opzione prima dell'intervento con intento curativo.

Raccomandazione: Nei pazienti non trattati con profilassi antibiotica continui che sviluppano una infezione delle vie urinarie febbrili, si raccomanda l'inizio della profilassi antibiotica continui.

Opzione: Nei pazienti che non ricevono la profilassi antibiotica continui che sviluppano una infezione delle vie urinarie non-febbrile, l'inizio della profilassi antibiotica continue è un'opzione in riconoscimento del fatto che non tutti i casi di pielonefrite sono associati a febbre.

 

Il trattamento chirurgico di VUR

 

Quando l'intervento con l'intenzione di curare VUR viene presa in considerazione, le tecniche chirurgiche aperte ed endoscopici sono disponibili con differenze di morbilità e di successo. Il tasso di risoluzione per 100 bambini è stata del 98,1 per la chirurgia aperta (95% CI: 95,1, 99,1) e 83,0 per la terapia endoscopica (95% CI: 69,1, 91,4) dopo una singola iniezione di agente di carica. I dati e l'esperienza clinica dimostra la durata della terapia endoscopica per RVU sono limitati. IVU post-operatorio può avvenire sia con approccio e dati comparativi adeguati mancano. L'incidenza di UTI postoperatoria è fortemente associato con l'incidenza di UTI pre-operatorio, e alla presenza di BBD. Il numero di eventi avversi a seguito di chirurgia endoscopica o aperto per RVU era bassa. Il tasso di ostruzione postoperatoria globale calcolata da 28 articoli è stato 0,4 (95% CI: 0.2, 1.2) per 100 bambini.

Opzione: intervento chirurgico per VUR, compresi i metodi sia aperti e endoscopiche, può essere utilizzato. Studi prospettici randomizzati controllati hanno dimostrato una riduzione della comparsa di infezioni delle vie urinarie febbrili in pazienti che hanno subito la correzione chirurgica aperta di RVU rispetto a quelli trattati con profilassi antibiotica continua.

 

Immagini postoperatoria per i pazienti trattati interventi definitivi

                                                                                                          

Ci sono stati dati sufficienti per fornire eventuali raccomandazioni specifiche per quanto riguarda la durata del follow-up a seguito di interventi definitivi. Il piccolo ma significativo rischio di ostruzione post-procedurale è stata la logica per lo standard di follow-up.

Standard: A seguito di procedure chirurgiche o endoscopiche aperte per VUR, una ecografia renale dovrebbe essere ottenuto per valutare per l'ostruzione. Si raccomanda postoperatoria svuotamento cistografia dopo l'iniezione endoscopica di agenti di carica: Raccomandazione.

 

Opzione: cistografia postoperatoria può essere eseguita seguendo aperto reimpianto ureterale.

 

Follow-up di gestione dopo la risoluzione della VUR

 

Si raccomanda un piano fornito alla famiglia / paziente e il medico di base per quanto riguarda il monitoraggio dei potenziali problemi a lungo termine relativi a VUR. Questo è di particolare importanza in pazienti con cicatrici renali prima risoluzione reflusso o in cui non c'è una ricorrenza di UTI dopo la risoluzione di riflusso. Mentre non ci sono dati con cui valutare un programma di follow-up specifico, le raccomandazioni del panel riflettono il riconoscimento che l'impatto sulla salute a lungo termine di RVU e danno renale può essere lontana nel tempo, difficile prevedere con esattezza e sottile nella presentazione clinica. Si riconosce che l'incidenza di effetti sulla salute gravi può essere bassa, ma aumenta con la lunghezza di follow-up. La presenza di note danno renale è associata ad un rischio maggiore di effetti successivi. La raccomandazione per il follow-up con misure somatiche e la pressione sanguigna riflettono di routine raccomandato follow-up dalla American Academy of Pediatrics.

Opzione: A seguito della risoluzione del VUR, spontaneamente o da un intervento chirurgico e se entrambi i reni sono normali con l'ecografia o la scansione DMSA, valutazione generale, compreso il monitoraggio della pressione arteriosa, altezza e peso, e analisi delle urine di proteine e infezioni del tratto urinario, annualmente attraverso l'adolescenza è un'opzione.

Raccomandazione: A seguito della risoluzione del VUR, spontaneamente o per un intervento chirurgico, valutazione generale, compreso il monitoraggio della pressione arteriosa, altezza e peso, e analisi delle urine di proteine e infezioni delle vie urinarie, si raccomanda ogni anno attraverso l'adolescenza se uno di rene è anormale con l'ecografia o la scansione DMSA.

Raccomandazione: Con si consiglia la presenza di una infezione delle vie urinarie febbrili dopo la risoluzione o il trattamento chirurgico di VUR, la valutazione per la vescica / disfunzione intestinale o RVU ricorrente.

Raccomandazione: Si raccomanda che le preoccupazioni a lungo termine di ipertensione (in particolare durante la gravidanza), perdita funzionale renale, infezioni delle vie urinarie ricorrenti, e VUR familiare nei fratelli del bambino e prole essere discussi con la famiglia e comunicate al bambino ad un adeguato l'età.

 

Screening per VUR in fratelli e neonati con Prenatal Idronefrosi

 

La prevalenza di RVU è di circa il 27% nei fratelli di bambini con VUR (vedi Capitolo 5, tabella 1). I metodi di screening per rilevare VUR includono cystourethrogram svuotamento (VCUG) o cistografia radionuclide. Alcuni professionisti utilizzano l'ecografia renale allo schermo per anomalie renali come criterio di selezione per svuotamento cistografia. L'obiettivo dello screening per VUR in fratelli o neonati con prenatale rilevato idronefrosi è identificare VUR clinicamente inapparente al fine di avviare la terapia preventiva, di solito CAP. Tuttavia, il valore di PAC nel prevenire UTI febbrili e danno renale in RVU non è provata. Pertanto, le raccomandazioni per lo screening sono limitati dall'incertezza di qualsiasi potenziale beneficio ottenuto identificando RVU. Identificazione VUR può essere di qualche beneficio, aumentando la consapevolezza dei genitori e operatori sanitari per il potenziale aumento del rischio di pielonefrite e cicatrici renali.

 

lo screening sibling

 

Raccomandazione: In fratelli di bambini con VUR, un cystourethrogram svuotamento o cistografia radionuclide è raccomandata se vi è evidenza di anomalie corticali renali o asimmetria renale dimensioni a ultrasuoni o se c'è una storia di infezione delle vie urinarie nel fratello che non è stato testato.

Opzione: Dato che il valore di identificare e trattare VUR è provata, un approccio osservativo senza screening per VUR può essere preso per i fratelli di bambini con VUR, con rapido trattamento di eventuali infezioni del tratto urinario acuta e successiva valutazione per VUR.

Opzione: Sibling lo screening dei bambini più grandi, che sono addestrati toilette può essere offerto, anche se il valore di identificazione di RVU è indefinito.

Opzione: Ecografia proiezione dei reni il fratello di un bambino con VUR può essere effettuata per identificare significative cicatrici renali e di focalizzare l'attenzione sulla presenza e il potenziale ulteriore rischio di RVU.

Opzione: Screening prole di pazienti con VUR può essere considerato il più simile allo screening di fratelli.

 

Screening nel neonato con una storia di idronefrosi prenatale

 

La presenza di VUR in neonati con una storia di idronefrosi prenatale può essere confermata eseguendo un VCUG o cistografia radionuclide. Sulla base dei risultati di analisi, l'incidenza di VUR in neonati con idronefrosi prenatale è di circa il 16%. Le femmine con una diagnosi prenatale di EPN avevano un significativamente più alto (p = 0.022), l'incidenza di RVU rispetto ai neonati di sesso maschile. La distribuzione di grado VUR nei neonati era simile a quello dei bambini che presentavano tardi nella vita; Grade RVU è risultata essere di grado III o superiore a due terzi dei pazienti con anomalie renali si verificano in circa il 50% di quelli con gradi IV-V. Queste considerazioni suggeriscono che le persone con idronefrosi prenatale sono un gruppo a maggior rischio di VUR e successiva sequele. La raccomandazione per VCUG nei bambini con la Società per fetale Urologia (SFU) di grado 3 e 4 idronefrosi si basa sulla possibilità di ostruzione della vescica essere presente così come il rischio di RVU.

Raccomandazione: Annullamento cystourethrogram è raccomandato per i bambini con alto grado ((Society of Fetal Urologia grado 3 e 4) idronefrosi, idrouretere o una vescica anomalo su ultrasuoni (prenatale tardo-termine o postnatale), o che sviluppano una infezione delle vie urinarie sull'osservazione .

Opzione: Un approccio osservazionale senza screening per VUR, con rapido trattamento di eventuali infezioni del tratto urinario, può essere preso per i bambini con idronefrosi prenatale rilevato ((Society of Fetal Urologia grado 1 o 2), dato il valore non provata di identificare e trattare RVU. E 'anche considerato la possibilità di eseguire un cystourethrogram svuotamento in questi pazienti per lo screening per VUR.

Sintesi e conclusioni

Questa linea guida non offre una semplice formula per la cura dei bambini con VUR dal momento che i dati non erano sufficienti per permettere lo sviluppo di "standard di cura" severe in molti casi. Tuttavia, alcuni risultati di questa meta-analisi possono essere utilizzati per guidare la gestione di VUR. In particolare, è stato stabilito che VUR aumenta significativamente il rischio di sviluppare cicatrici renali nella cornice di pielonefrite acuta, con un odds ratio di 2,8 per paziente e 3,7 per unità renale. Inoltre, mentre la risoluzione di VUR riduce l'incidenza di febbrili UTI, l'incidenza complessiva delle IVU può rimanere invariato. Recenti studi hanno dimostrato che PAC non ha dimostrato di ridurre l'incidenza di UTI febbrili nei bambini con VUR. Questi risultati hanno sfidato il nucleo della attuale terapia in attesa di VUR, tuttavia l'applicabilità generale di queste nuove scoperte rimane incerta. Molto attento riesame dei punti di forza ei limiti di questi studi devono essere considerati prima di accettare in linea di massima questo approccio. Tuttavia, questi dati suggeriscono che un approccio osservativo a VUR con terapia antibiotica iniziata sulla diagnosi di un UTI acuta può essere un'opzione in bambini selezionati. Di seguito fornisce una sintesi dei risultati della meta-analisi e dichiarazioni di orientamento pertinenti.

 

Gestione del VUR nel bambino più di un anno di età senza BBD

 

Al rilevamento di VUR nel bambino più di un anno di età, si raccomanda che il bambino essere valutato per l'evidenza di malattia renale e sintomi suggestivi di BBD. I bambini con i voti più alti di VUR (cioè gradi III, IV e V) sono a maggior rischio di avere renali anomalie corticali. Scansione DMSA può essere utile per identificare quelli con anomalie preesistenti. Se si utilizza PAC, rivalutazione di VUR da cistografia tra 12 e 24 mesi dopo la prima cistografia è consigliato per determinare quando la terapia può essere fermato. Questa analisi, così come nel 1997 Guideline1, hanno scoperto che i tassi di risoluzione si prolungano con i maggiori gradi di RVU. Si raccomanda, ma non mandato, che BT-UTI rapido esame di un cambiamento di approccio, che potrebbe includere variando la antibiotico usato per CAP. La terapia con l'intenzione di curare, tra cui la chirurgia aperta o endoscopica, è raccomandato per le infezioni ricorrenti, nuove anomalie renali determinate dalla scansione DMSA, e la preferenza dei genitori.

 

Terapia iniettiva endoscopica per VUR è un'opzione nel trattamento del RVU. Le percentuali di successo per la chirurgia aperta sono il 98%, con poche complicazioni, rispetto a tassi di 83% per la chirurgia endoscopica; tuttavia, i tassi di successo più elevati per la chirurgia aperta sono compensati dalla maggiore spesa e la necessità di ricovero in regime di ricovero. Postoperatoria IVU può verificarsi sia con il trattamento, ma è più probabile che si verifichi in pazienti con una precedente storia di frequenti infezioni del tratto urinario. Dopo l'intervento chirurgico, una ecografia per confermare l'assenza di ostruzione è uno standard di cura. Mentre un evento non frequente, ostruzione urinaria può essere "clinicamente silente" e avere gravi conseguenze che possono essere facilmente corretti. Cistografia è una raccomandazione dopo chirurgia endoscopica e un'opzione dopo chirurgia a cielo aperto. A seguito della delibera di riflusso (chirurgicamente o spontaneamente) si raccomanda un follow-up previsto, compresa la valutazione per l'infezione, anomalie renali, e la salute generale, continuare fino all'adolescenza.

 

Gestione del bambino sotto l'anno di età con VUR

 

Bambini sotto un anno di età non possono mostrare evidenza clinica di pielonefrite così chiaramente come i bambini più grandi e possono avere un rischio maggiore di morbilità legata a infezioni. Si raccomanda pertanto di PAC essere utilizzato in questi bambini fino a ulteriori studi definitivi suggeriscono il contrario. Risoluzione reflusso si verifica in circa il 50% di questi bambini entro 24 mesi.

 

La gestione del bambino con VUR e BBD

 

Le prove sostiene l'importanza della BBD nella storia naturale e gli esiti clinici di VUR; la presenza di BBD ha dimostrato di ridurre i tassi di risoluzione reflusso e aumentare l'incidenza di UTI nei pazienti gestiti con CAP, per ridurre il tasso di guarigione di terapia endoscopica, e di aumentare l'incidenza di UTI dopo il trattamento di riflusso definitivo. Si raccomanda pertanto che tutti i bambini siano valutati per possibile BBD in base alla storia clinica. Anche se i regimi di trattamento variano e non ci sono dati a supporto un approccio rispetto ad un altro, il Gruppo raccomanda trattamento BBD nel bambino con VUR come parte integrante della gestione reflusso.

 

Screening i fratelli e figli di pazienti con VUR

 

L'incidenza di reflusso in fratelli di bambini con VUR è 27% e l'incidenza diminuisce con l'età del fratelli. L'incidenza di anomalie renali corticali dipende dal fatto che il fratello ha una storia di UTI. L'incidenza di reflusso nella prole di un paziente con VUR è 35,7% (vedi capitolo 4). E 'considerato una opzione e non una raccomandazione per lo screening per VUR in fratelli e figli a causa del fatto che il beneficio per la salute di individuare VUR in questi pazienti non è stata provata. Si raccomanda che questa informazione sia condivisa con la famiglia, al fine di consentire una decisione informata con il riconoscimento che l'identificazione e la gestione del VUR può o non può essere un beneficio per quel bambino.

 

Screening bambini con una storia di prenatale rilevato idronefrosi per VUR

I bambini con idronefrosi prenatale rilevato hanno un'incidenza di VUR del 16,2% che non è previsto dal grado di idronefrosi (vedi Capitolo 5, figura 1); Pertanto, grado idronefrosi non può essere utilizzato per selezionare neonati a rischio di VUR. Questa analisi non ha rilevato differenze significative nell'incidenza tra i sessi. L'incidenza di anomalie renali corticali è molto maggiore per i bambini con i gradi III-V VUR. Anche in questo caso, non vi è stata la dimostrazione di alcun beneficio per la salute di screening per identificare e VUR in questi bambini. E 'quindi una raccomandazione che le famiglie siano informate del rischio potenziale e il permesso di partecipare al processo decisionale.

 

Conclusioni

E 'sempre più evidente che l'identificazione dei fattori di rischio individuali di un bambino dovrebbe essere preso in considerazione nella gestione RVU. In riconoscendo che BBD è un fattore importante in UTI occorrenza, la persistenza di riflusso e risultati chirurgici, gestione clinica di BBD è una priorità. Allo stesso modo, possiamo essere più a suo agio con un intervento meno intensive nel bambino con un basso rischio di danno renale, cioè quelli senza precedenti infezioni, i reni sani, minzione normale e un basso grado di RVU. Questo non implica che l'osservazione è migliore, anche se è una opzione più appropriata di quanto precedentemente considerato. Il medico che è alla ricerca di una "ricetta" per gestire tutti i bambini con VUR sarà deluso in questo indirizzo, ma un tale approccio "libro di cucina" è quello che ha prodotto gran parte della confusione attuale nella gestione di RVU. L'evoluzione della gestione VUR sarà guidata da una migliore selezione dei pazienti per i diversi livelli di terapia, una migliore comprensione dell'interazione di fattori come BBD e la risposta renale all'infezione nella gestione VUR, nonché incorporano scelte familiari a cura quando opzioni mediche non sono chiaramente differenti. Gli sforzi della ricerca devono essere intensificati per sviluppare una base scientifica per la selezione delle terapie; inoltre, sono necessari miglioramenti nella letteratura RVU per consentire revisione e valutazione dei nostri progressi in corso.