Trauma Vescicale ed emorragia

 

TRAUMA Vescicale

traumi vescicali

 

Lesioni vescicale può verificarsi a seguito di trauma contusivo o penetrante al basso addome e pelvi. Esso è più comunemente associato con trauma chiuso come quella sostenuta da incidenti automobilistici, cadute, colpi, e durante gli sport di contatto. Trauma penetrante provocando lesioni vescicali si verifica da colpi di pistola e coltello ferite. Lesioni vescica può anche essere iatrogena dalla chirurgia transuretrale, procedure ginecologiche, laparoscopia, e altri interventi di chirurgia intra-addominale. Lesioni della vescica, soprattutto la rottura della vescica, è associato a fratture pelviche nel 75% al ​​83% dei pazienti.  Tuttavia, solo il 5% al ​​10% dei pazienti con fratture pelviche avrà la rottura della vescica associato.  C'è anche un'alta incidenza (> 85%) delle lesioni agli altri organi in pazienti con rottura della vescica. 4 concomitante rottura della vescica si trova nel 10% al 29% dei pazienti che si presentano con la rottura del dell'uretra posteriore, e questo è il pregiudizio più comune per il tratto genito-urinario associata con la vescica rupture. Il tasso di mortalità nei pazienti con rottura della vescica va dal 11% al 44% ed è principalmente attribuibile ad altre lesioni di organi associati.

Anatomia

Nei bambini, la vescica è principalmente un organo addominale che si trova dietro la parete addominale anteriore. La crescita della pelvi ossea permette alla vescica di assumere la posizione dietro la sinfisi pubica, entro la fine del sesto anno di vita.  Nella sua posizione extraperitoneale, la vescica è protetto da l'anello osseo del bacino. E 'collegato al le ossa pelviche e la parete laterale pelvica mediante vari legamenti. La superficie superiore (cupola) della vescica in donne e la cupola ed una porzione della base della vescica negli uomini è coperto da peritoneo parietale. Un cordone fibroso, il legamento ombelicale mediana, si estende dall'apice della vescica all'ombelico ed è un residuo del uraco. Le inserzioni legamentose dorsolaterale della vescica contengono i nervi e la fornitura vascolare alla vescica. Il fasciale allegati tra la vescica e le ossa pubiche sono chiamati legamenti pubovesical nelle donne e legamenti puboprostatic negli uomini. Legamentosa allegati collegano anche la vescica anteriormente e lateralmente alla parete laterale pelvica. La fornitura arteriosa alla vescica è derivato dal superiore, medio, e le arterie vescicali inferiori, che sono rami della divisione anteriore del iliaca interna (Ipogastrica) arteria. I vescicali scarichi plesso venoso nelle vene iliache interne. La fornitura nervo simpatico alla vescica ha origine nella toraco tronchi simpatici ed è attraverso il plesso ipogastrico superiore al plesso pelvico, dove si unisce con i nervi parasimpatici. La fornitura nervo parasimpatico è dal deflusso parasimpatico sacrale al plesso pelvico e poi alla vescica.

Meccanismo di lesioni

Lesioni della vescica si verifica come tre tipi predominanti: contusione con solo lesioni intramurale e la rottura della vescica extraperitoneale o intraperitoneale. L'incidenza esatta di vescica contusione non è noto a causa della mancanza di ampi studi riguardanti questo tipo di lesione vescicale. È una rottura parziale spessore della mucosa vescicale con ecchimosi della parete della vescica. Si è spesso associata con la vescica "goccia", che si verifica come risultato della presenza di compressione ematomi pelvica da pelvica fractures di  solito è autolimitante e raramente richiede un trattamento. La rottura della vescica extraperitoneale verifica meno frequentemente di rottura intraperitoneale (34% contro il 58% dei casi). Combinato rottura intra- ed extraperitoneale è visto in 8% dei casi ed è stato inizialmente creduto che la rottura della vescica, la rottura soprattutto extraperitoneale, provocato dalla dislocazione traumatica della vescica dai suoi punti di attacco. Penetrazione della parete della vescica da frammenti di ossa pelviche fratturate era anche pensato per essere un altro possibile meccanismo eziologico.  Tuttavia, Carroll e McAninch rilevato che solo il 35% delle rotture della vescica nella loro serie sono stati accompagnati da fratture pelviche omolaterale.  Quindi, è probabile che la vescica possa sostenere una rottura extraperitoneale quando soffre di un infortunio scoppio tipo. In intraperitoneale rottura, la cupola della vescica, che è la parte più debole della parete, generalmente cede, con conseguente più spesso in una lacrima orizzontale.

Diagnosi

I pazienti con lesioni alla vescica di solito lamentano di dolori al basso ventre e tenerezza. Tale infortunio dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con una frattura pelvica. Più pazienti con trauma della vescica, compresi quelli con contusioni vescica, avranno ematuria macroscopica o microscopica. I pazienti con contusione da solo di solito sono in grado di annullare, mentre quelli con una vescica rottura sono spesso in grado di annullare spontaneamente. L'acidosi con azotemia prerenale e elevata azotemia è a volte evidente quando c'è un ritardo nella diagnosi.  Presenza di sangue mandati meato uretrale svolgono un urethrogram retrograda. Questa operazione viene eseguita per escludere lesioni uretrale prima cateterizzazione o strumentazione. Se il urethrogram retrograda è normale, un catetere uretrale è posto e una cistografia retrograda si ottiene. Questa operazione viene eseguita instillando almeno 250 a 400 cc di contrasto idrosolubile (cystografin) nella vescica per gravità a garantire un'adeguata distensione e visualizzazione delle possibili aree di rottura.  Una delle principali ragioni per cystograms falsi negativi è instillazione di una quantità insufficiente di contrasto nella vescica. Antero-posteriore Static, obliquo, o film laterali si ottengono con la vescica piena, e un film washout si ottiene dopo il drenaggio del materiale contrasto dalla vescica. Questi film aggiuntivi sono utili la valutazione dei pazienti con rottura della parete posteriore, che possono essere oscurati in proiezione antero-posteriore da una vescica piena di contrasto. Il film di drenaggio consente inoltre di rilevare stravaso residuo. La cistografia è solitamente normale in presenza di una contusione della vescica. Risultati rottura intraperitoneale a fuoriuscite mal definita di contrasto nel peritoneo. Il contrasto extravasated può delineare anse intestinali o accumularsi nelle grondaie paracoliche, sotto il diaframma o sopra la vescica, in una clessidra pattern. Rottura extraperitoneale è visto come striscia simile stravaso di contrasto limitata al bacino di cistografia retrograda. Corriere e Sandler rotture extraperitoneali ulteriormente distinti come semplici (confinati allo spazio perivescicale) o complessi (stravaso in scroto, retroperitoneo, parete addominale, ecc). Spostamento della vescica da un ematoma pelvico può risultare in una "goccia" vescica a forma su cistografia. Recentemente, l'esame di una vescica contrasto-riempita durante TAC è stato usato come metodo di valutazione del pregiudizio. Ciò è particolarmente applicabile in pazienti che prima sottoporsi addominali TAC per escludere lesioni sospette viscerali. In queste situazioni, la capacità di valutare contemporaneamente vescica sarebbe inutile il un ulteriore cistografia plain-film. Tuttavia, durante la scansione addominopelvica CT di routine, la vescica non può essere adeguatamente disteso per consentire una valutazione per la rottura. Mee et al. hanno riportato in due pazienti che sono stati valutati per la rottura della vescica alla TC. Entrambi i pazienti hanno ricevuto per via endovenosa e orale contrasto, e la loro Foley cateteri sono stati fissati per consentire il riempimento della vescica. Nonostante questo, uno dei pazienti ha avuto un risultato falso negativo. La rottura della vescica è stata successivamente visualizzato su plain-pellicola cistografia in entrambi i casi. I risultati del CT cistografia sono migliori quando la vescica si riempie in maniera retrograda con grandi volumi di contrasto (> 350 cc) .11 intraperitoneale rottura della vescica può essere distinto dalla rottura extraperitoneale alla TC. Presenza di contrasto intorno alla vescica e nel grondaie paracoliche su entrambi i lati e circa visceri addominali come il fegato indica la rottura intraperitoneale. In caso di rottura extraperitoneale, stravaso contrasto solito è visto intorno alla vescica, nello spazio presacrale e nel retroperitoneo anteriore alla grande vasi. Contusioni vescica può essere visto sul TC come ematomi intramurale. Nonostante la maggiore accuratezza della TAC, plain-pellicola cistografia è ancora la modalità diagnostica di scelta per rilevare rotture vescica. L'accuratezza della TC cistografia può essere significativamente migliorata se il riempimento della vescica retrograda con adeguate quantità di contrasto è impiegato. In queste situazioni, la sua precisione può anche avvicinarsi a quello della pianura film cistografia. Computerizzata cistografia tomografica può essere particolarmente utile nel gruppo selezionato di pazienti che si sottopongono a una TAC come loro valutazione iniziale radiologici e sono in grado di subire cystography di routine a causa della natura dei loro lesioni o vincoli temporali. Durante l'intervento, la rottura della vescica può essere diagnosticata da stravaso di soluzione salina, latte sterile, il blu di metilene, o indaco carminio, che viene instillata nella vescica attraverso un catetere di Foley. In alcune situazioni, un Urografia può essere richiesto per escludere altri ureterale e lesioni renali.

Indicazioni per Chirurgia

1. la rottura della vescica intraperitoneale.

2. la rottura della vescica o perforazione sostenuti durante un altro intervento chirurgico.

3. extraperitoneale rottura della vescica in presenza di altre lesioni intra-addominali che richiedono un intervento chirurgico.

4. la rottura della vescica extraperitoneale con la vescica di essere adeguatamente drenato dal drenaggio del catetere uretrale.

Terapie alternative

Trattamenti alternativi di traumi alla vescica sono prevalentemente drenaggio catetere di Foley, che è indicata nei pazienti con contusioni vescica e extraperitoneale stravaso. Lesioni che si verificano durante altre procedure come la chirurgia laparoscopica possono essere riparati per via laparoscopica.

Tecnica chirurgica

Intraperitoneale Bladder Rupture

Rottura della vescica intraperitoneale richiede intervento chirurgico immediato. L'addome è aperto con una minore incisione mediana verticale, che offre una migliore esposizione ed è estensibile in caso è necessaria una laparotomia. La rottura, che di solito è posto orizzontalmente sulla cupola della vescica, viene identificato. In alcune situazioni, questo può richiedere instillazione di soluzione fisiologica o tintura nella vescica attraverso un catetere uretrale precedentemente posizionato. Nei casi in cui si sospetta la rottura extraperitoneali aggiuntivi, l'apertura nella parete della vescica può essere estesa per consentire una migliore visualizzazione del collo interno e della vescica. Queste lacrime extraperitoneali possono essere chiuse dall'interno la vescica in uno o due strati con esecuzione sutura riassorbibile (3-0 cromico o poliglicolico / acido polygalactic). La rottura intraperitoneale (s) sono chiuse almeno due strati utilizzando esecuzione 3-0 cromico o poliglicolico / acido polygalactic sutura. La mucosa, muscolare e del peritoneo tutti chiusi in strati separati. La vescica è riempito con soluzione fisiologica dopo il completamento della chiusura per valutare eventuali perdite. Se vengono rilevati eventuali perdite, possono essere chiuse utilizzando interrotte figura-di-otto punti di sutura. In alcune situazioni, spicole ossee che hanno penetrato la parete vescicale possono dover essere rimosso prima della chiusura della vescica. In caso di traumi o penetrante erosione della parete della vescica da ascesso pelvico, tessuto non vitale deve essere debridement, ei bordi perforazione rinfrescato prima della chiusura. In questi casi, la tessuto può essere estremamente friabili, e una chiusura a singolo strato può essere necessario eseguire. Gli orifizi ureterali devono essere identificati ed osservati per garantire efflusso normale di urina. Ciò può essere effettuato dopo somministrazione endovenosa di indigotina per facilitare la visualizzazione. Se efflusso di urina non si vede, prossimale ostruzione ureterale, soprattutto da frammenti ossei fratturati, dovrebbe essere esclusa. Questo può essere fatto eseguendo pyelogram retrograda o endovenosa sul tavolo operatorio. Un catetere sovrapubico 8-Fr Malecot è posto attraverso un cystotomy separato per drenare la vescica. Bisogna fare attenzione a non disturbare l'ematoma pelvico che è sempre presenti. Turbativa dell'ematoma pelvico può dare luogo a sanguinamento significativo. Questo può essere controllato da imballaggio l'area con Gelfoam, Surgicel, o Nastri laparotomia. L'addome può essere temporaneamente chiuso con l'imballaggio in posizione per circa 24 ore, e l'imballaggio rimosso al momento della reexploration. In casi estremi, l'embolizzazione angiografica dei vasi pelvici possono essere necessarie. Un drenaggio Penrose ½ pollice è posto accanto alla vescica e lasciato in sede per 48 ore. In alcuni casi, se l'ematoma pelvico non è stato disturbato, e chiusura della vescica è veramente a tenuta stagna, scarichi possono essere omessi del tutto. La fascia addominale e la pelle sono chiusi nel solito modo. Nei pazienti con piccole rotture vescica, abbiamo optato per drenare la vescica dopo l'intervento attraverso un catetere uretrale e notato effetti negativi significativi. Il catetere viene lasciato in sede per 7 a 10 giorni. Un cistografia gravità viene ottenuto al termine di questo tempo per garantire l'assenza di stravaso. Il catetere viene quindi rimosso se nessun stravaso è evidente cistografia. Lesioni alla vescica iatrogena, se sospetta che si sono verificati durante le altre procedure operative, deve essere documentata mediante instillazione di metilene carmine blu o indaco nella vescica e rilevando eventuali stravaso. La rottura o lacerazione possono essere chiuse principalmente in due o tre strati usando suture assorbibili come in altri casi di rottura. Perforazioni della vescica subite durante le procedure laparoscopiche può essere diagnosticata osservando distensione della borsa di drenaggio del catetere uretrale con il gas.  Queste lesioni può essere riparato, come descritto in precedenza per via laparotomica o laparoscopica.

Extraperitoneale Bladder Rupture

Fino al 1970, la rottura della vescica extraperitoneale è stato gestito come una rottura intraperitoneale. Da allora diversi studi hanno dimostrato che queste lesioni possono essere gestito nonoperatively. Corriere e Sandler gestiti con successo 41 pazienti con rottura della vescica extraperitoneale dal prolungato cateterismo uretrale solo. Tutti i pazienti guariti l'infortunio vescica spontaneamente senza complicazioni. 6 Da allora, altri studi hanno duplicato questi risultati. Isolata rottura extraperitoneale può essere trattata con una semplice drenaggio con catetere uretrale. Una volta che danno uretrale è stato escluso per mezzo di un urethrogram retrograda, una catetere uretrale è collocato. Il catetere viene lasciato in sede per 10 a 14 giorni. Cystograms ripetizione vengono eseguiti alla fine di questo periodo. Se non stravaso si osserva, il catetere può essere rimosso. Se uno stravaso contrasto è evidente sul cistografia, drenaggio con catetere è continuato.  Cystograms si ripetono a intervalli settimanali fino a quando non lo stravaso è dimostrabile. Una maggioranza di rotture extraperitoneali trattati in questo modo guarirà da 2 settimane, e quasi tutti vi mostrerà la guarigione nel raggio di 3 settimane. Sanguinamento grave con coaguli o sepsi dovrebbe indurre esplorazione chirurgica anche in caso di rottura extraperitoneale. Se i pazienti sono sottoposti a laparotomia per altri lesioni intra-addominale, è ragionevole per riparare rotture extraperitoneali chirurgicamente.

Risultati

Complicazioni

Alcuni pazienti possono notare urgenza persistente e aumento della frequenza della minzione dopo la riparazione di rotture vescica. Questi sintomi sono generalmente temporanei e tendono a diminuire con il tempo. Lesioni al collo vescicale aumentano il rischio di una successiva incontinenza, e occorre prestare attenzione a un'attenta riparazione di queste lesioni. Infezione di ematomi pelvici possono causare la formazione di ascessi che richiedono drenaggio prolungato e terapia antibiotica. Ciò può essere evitato in qualche misura dalla avendo cura di evitare interrompere l'ematoma intraoperatorio. Infortunio non riconosciuto alle strutture adiacenti può portare alla formazione di una fistola vescico-vaginale successiva o vesicoenteric. In caso contrario, questa complicanza è raro. Complicazioni come la ritenzione e la formazione del coagulo pseudodiverticulum sono viste in meno del 10% dei pazienti trattati con drenaggio catetere soli per extraperitoneale rupture  sepsi significativo, ritardata guarigione, la formazione di calcoli alla vescica, e la formazione di fistole vesicocutaneous sono stati notati a verificarsi nei pazienti trattati con uretrale o drenaggio con catetere sovrapubica per la rottura extraperitoneale.  Questi pazienti più spesso erano mal funzionanti cateteri o non hanno beneficiato di profilassi antibiotici. Quindi, è importante garantire che i cateteri uretrali funzionino adeguatamente se usato in queste situazioni. L'uso di cateteri più grandi e ricorrere a immediata riparazione aperto se cateteri rimangono non funzionali dopo 24 a 48 ore vi aiuterà ad evitare queste complicazioni. Profilassi antibiotica con copertura gram-negativi, quando somministrato per tutta la durata della cateterizzazione, aiuta a prevenire le infezioni del tratto urinario.

Risultati

Aprire riparazione con adeguata chiusura della rottura è quasi uniformemente successo in tutti i pazienti trattati in questo modo, e il 74% al 87% dei pazienti gestiti con drenaggio con catetere uretrale per la rottura extraperitoneale evidenza di guarigione da 10 a 14 giorni.  Il resto guarirà con un'altra settimana a 10 giorni drenaggio catetere.

Vescicale EMORRAGIA

Sanguinamento significativo dalla vescica, in assenza di trauma è di solito associata con cistite emorragica. Ciò può derivare da una varietà di infettiva e eziologie infettive. Ematuria Sport o stress ematuria è una causa nota di emorragia vescicale visto principalmente in maratoneti e altri atleti. È creduto per essere causato dall'impatto ripetuta della parete posteriore e la base della vescica, che si traduce in contusioni mucose.  Un vuoto vescica al momento esecuzione facilita questo processo. Il mantenimento di una vescica parzialmente pieno in cui l'urina agisce come un ammortizzatore idrostatica aiuta a prevenire esso. Le infezioni da vari virus, come il virus BK, adenovirus, e il virus può provocare cistite emorragica. Le infezioni batteriche, il più delle volte con E. coli, può anche provocare cistite emorragica. Infezioni fungine visto spesso dopo il trattamento con antibiotici ad ampio spettro possono anche causare questa condizione. Parassita infezioni con organismi come Schistosoma hematobium sono noti per essere associati con questa forma di cistite. Ciò indica che la cistite emorragica è un sintomo di una condizione di base piuttosto che una malattia in sé. Infezione relative cistite emorragica è solitamente curabile affrontando la causa di fondo. La radioterapia alla prostata, vescica, o altri organi pelvici può provocare cistite emorragica. Inizialmente vi è l'edema della mucosa con sottomucosa emorragia. Cronicamente, radiazione causa endocardite obliterante con conseguente ischemia uroteliale. Diverse misure come gli steroidi, vitamina E, e tripsina hanno dimostrato inutile nel trattamento cistite indotta da radiazioni, che può manifestarsi molti anni dopo l'esposizione. Rivestimento mucosa vescicale con agenti sintetici come sodio pentosanpolysulfate ha qualche effetto benefico.  L'ossigenoterapia iperbarica è dimostrata efficace.  Amiloidosi della vescica, che tende a verificarsi in pazienti con artrite reumatoide e la malattia di Crohn, può anche provocare cistite emorragica. L'emorragia può essere particolarmente gravi dopo strumentazione o biopsia della vescica. Questa emorragia può richiedere misure di trattamento aggressive tra cui nave angiografico occlusione o cistectomia. Neoplasie uroteliali possono anche causare sanguinamento significativo, che può essere controllato con la resezione transuretrale della tumore e folgorazione con elettrocauterizzazione in più casi. Nei pazienti con tumori metastatici della vescica o non operabile e grave ematuria, radiazioni locale può essere usato per attenuare i sintomi. In alcuni casi, cistectomia o diversione urinaria mediante nefrostomia percutanea o condotto derivazione urinaria può essere l'unica opzione praticabile. Una vasta gamma di farmaci e tossine industriali può anche dar luogo a cistite emorragica. Anilina e toluidina coloranti sono ben noti per essere associati con questo effetto collaterale. Il trattamento è in gran parte conservatore, come la cistite è autolimitante e si risolve dopo la rimozione dell'agente incriminato. Antibiotici quali nitrofurantoina, etere, e l'inserimento accidentale di contraccettivi spermicidi nell'uretra può anche provocare gravi emorragia dalla vescica. Il trattamento conservativo con un adeguato idratazione, irrigazione della vescica, e interrompendo l'agente causale sarebbe sufficiente come trattamento per la maggior parte dei casi. Agenti chemioterapici sono una delle principali cause di cistite emorragica. Busulfan, comunemente usato per il trattamento della leucemia, può dar luogo a cistite emorragica. La somministrazione di N-Acetilcisteina (mucomist), usato per trattare altre forme di cistite indotta chimicamente, non farebbe che peggiorare la condizione. La maggior parte delle altre misure sono anche inefficaci in questa situazione. La somministrazione intravescicale di Thiotepa può causare questa complicazione, che può verificarsi fino a 6 mesi dopo l'interruzione della terapia. Agenti alchilanti come la ciclofosfamide e isophosphamide, che vengono impiegati in regimi chemioterapici per diversi tumori solidi e malattie linfoproliferative, sono colpevoli comuni per cistite emorragica. L'incidenza varia dal 2% al 40%, e mortalità significativi sono stati anche reported. Si è dose dipendente e relativo al via di somministrazione dell'agente chemioterapico (più alto con la somministrazione per via endovenosa). È più grave in pazienti disidratati. Acroleina, che è un metabolita del fegato di ciclofosfamide, è il principale agente incitamento e agisce per contatto diretto con la mucosa vescicale. Cambiamenti istologici che si verificano nella vescica sono simili a quelli osservati con radiazioni e comprendono edema, ulcerazioni, neovascolarizzazione, emorragia, e necrosi. Idratazione profilattica e l'uso di agenti protettivi quali mucomist o solfonato 2-mercaptoethane (Mesna) può ridurre l'incidenza di questa complicanza. La somministrazione sistemica di mucomist può diminuire l'effetto antineoplastico di ciclofosfamide.

Trattamento di cistite emorragica

Un algoritmo pratico per la gestione di cistite emorragica è descritto nella. Ematuria lieve può essere gestito da idratazione vigorosa e orale somministrazione di agenti come l'acido aminocaproico o estrogeni coniugati, che inibiscono fibrinolisi e promuovono la coagulazione. Ematuria moderato può essere trattata con irrigazione salina continuo attraverso un catetere di Foley dopo tutti coaguli sono stati evacuati. In alcune situazioni come con cistite radiazioni, irrigazione con soluzione salina fredda per 24 a 48 ore può risultare più efficace. Se persiste ematuria, irrigazione della vescica continua con 1% allume (potassio o ammonio solfato di alluminio) è utile. L'allume agisce come astringente e precipita le proteine ​​di superficie. Livelli di alluminio devono essere monitorati, in particolare in pazienti con insufficienza renale. Acidosi e grave encefalopatia possono verificarsi in tali pazienti a causa di livelli elevati di alluminio. Periodic instillazione intravescicale di prostaglandine (PGE2, PGF2a) e analoghi PGF2a (Carboprost) si sono anche dimostrati efficaci. Diminuiscono la risposta infiammatoria e ridurre l'emorragia. Essi possono essere utilizzati a scopo profilattico o terapeutico. Prostaglandina E 2 è stato utilizzato in una dose di 0,75 mg in 200 cc di soluzione fisiologica instillato per 4 ore. Il effettiva dose di PGF2a è 1,4 mg in 200 cc di soluzione fisiologica. Carboprost è stato utilizzato in una dose di 0,8 mg / dl diluita in soluzione salina normale instillato per 1 ora a Intervalli di 6 ore con buoni risultati nel 62% dei pazienti, secondo uno studio. Le instillazione di nitrato d'argento (0,5% a 1% soluzione) per brevi periodi di tempo seguiti da irrigazione salina della vescica per rimuovere residui di nitrato d'argento è una tecnica efficace. Persistente emorragia grave che non si è placata nonostante le misure di cui sopra può essere trattato con instillazione intravescicale di acido fenico (fenolo) o 1% formalina. Ciò richiede l'anestesia generale. Fenolo viene instillato in una dose di 30 cc di una soluzione 100% mescolato con un volume uguale di glicina per 1 minuto. Questo è lavato con etanolo al 95% (60 cc) e soluzione salina per evitare metaemoglobinemia. È necessario escludere il reflusso vescico-ureterale eseguendo svuotamento cystourethrogram prima di utilizzare la formalina, in quanto può causare la fibrosi e cicatrici degli ureteri e pelvi renale. Se necessario, gli ureteri possono essere occluse con Fogarty palloncino cateteri per prevenire il reflusso durante la formalina viene instillata. Cinquanta ml di 1% di formalina (0,37% formaldeide) diluito con soluzione salina devono infondere per 4 a 10 minuti. Questo dovrebbe poi essere lavato con soluzione salina, e l'irrigazione salina viene continuata per 24 ore. I genitali esterni sono rivestiti con asciugamani o vaselina per evitare irritazioni. In casi recalcitranti, sono stati segnalati l'uso di pantaloni antishock medici e crioterapia. embolizzazione delle arterie ipogastriche con coagulo autologo, Gelfoam, bobine, o etanolo possono essere richieste in questi casi. Ciò può causare gluteo claudicatio temporanea. Aprire legatura dell'arteria ipogastrica può anche essere eseguito. Supravesical diversione urinaria mediante tubi nefrostomia percutanea o ileale o sigma condotto derivazione urinaria con o senza cistectomia rimane come opzione finale, ma praticabile.