I Bulking agent

bulking

In pazienti per valutare l'uso di iniezioni intraurethral come trattamento di incontinenza urinaria, è essenziale per identificare la causa (s) di incontinenza per raccomandare terapia appropriata. Iniezioni intraurethral beneficio pazienti con incontinenza si verifichi a livello dello sbocco vescicale. Incontinenza che si verificano in questo livello può essere causata da spostamento anatomica di un uretra normale funzionamento (anatomica incontinenza urinaria da sforzo) in donne o incompetenza intrinseca del meccanismo di chiusura uretrale (disfunzione sfinterico intrinseco) in donne o uomini. I pazienti con disfunzione intrinseca sfinterica (ISD), comunemente hanno avuto un precedente procedura chirurgica su o vicino l'uretra, una lesione neurologica simpatico, o mielodisplasia. Le pazienti con incontinenza urinaria da sforzo hanno normale funzione uretrale ma ipermobilità del collo della vescica e dell'uretra prossimale da deficit di supporto pelvico. Questi pazienti beneficiano di vescica elevazione collo e stabilizzazione. I pazienti con ISD hanno scarsa funzione uretrale e richiedono procedure per aumentare la resistenza al deflusso. I pazienti con un fisso, uretra ben supportato in associazione con ISD sono ottimi candidati per l'iniezione periuretrale. Negli uomini questo è più comunemente riscontrato seguente radicale prostatectomia, mentre nelle donne la causa primaria di ISD è un effetto residuo di molteplici procedure chirurgiche risospensione per incontinenza urinaria da sforzo.

DIAGNOSI

Pazienti con DSI urodynamically mostrano una presa vescica aperto a riposo in assenza di una contrazione del detrusore. Tuttavia, la normalizzazione di una metodologia per determinare DSI non è stato ancora accettato. Perché l'incontinenza di DSI è nonresistant (passiva) perdite di urina, l'obiettivo del trattamento dovrebbe essere solo per coapt dell'uretra dall'occlusione passiva. Per quanto riguarda la funzione di uscita, la massima pressione di chiusura uretrale (UCP max) ottenute durante uretrale pressione profilometria è stato il test utilizzato per determinare la presenza di DSI nelle donne. Quelle donne con UCPmax £ 20 cm H2O si diceva di avere un "uretra bassa pressione" o DSI, e questi pazienti fallito procedure di sospensione del collo della vescica standard.  Si può dedurre che se la perdita urinaria uretrale può essere indotta da pressione addominale, qualcosa deve essere sbagliato con la presa. La pressione di tenuta punto addominale (LPPabd) è determinato dalla misurazione diretta della pressione addominale necessaria per vincere la resistenza uretrale. Questa determinazione può essere considerato un indiretto metodo per misurare le forze di chiusura dell'uretra durante le manovre sforzare. E 'utilizzato soprattutto nelle donne con incontinenza urinaria da sforzo (SUI) di differenziare tra lo spostamento anatomica di un uretra normale funzionamento (SUI causata da ipermobilità) da funzione presa di scarso (ISD). La perdita può essere documentato visivo o fluoroscopia. Al momento in cui si verificano perdite, LPP abd viene registrato. I pazienti con ISD dimostrano minima resistenza uretrale a sforzare, e pertanto la pressione di apertura uretrale è molto bassa, mentre i pazienti con uno spostamento anatomica di un uretra normalmente funzionante hanno alta apertura uretrale pressioni, e quindi la LPPabd sarà più alto. Tuttavia, non standardizzazione dei metodi tecnologici per ottenere LPP abd è stata accettata. In sintesi, in valutare pressioni perdita punti, fino a stabilire una tecnica universalmente accettata, un singolo modo con cui il medico è comodo dovrebbe essere usato in allo stesso modo su ogni paziente sia per una valutazione preoperatoria o per la valutazione di un paziente con un risultato negativo.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Durante l'indagine multicentrico di collagene nel trattamento delle DSI, i pazienti selezionati con anatomica (tipo II vescico-uretrale hypermobility) incontinenza no tariffa well. Pertanto, la raccomandazione attualmente è quello di eseguire iniezioni intrauretrale o periuretrali su pazienti con un uretra mal funzionante (ISD) e buona supporto anatomico. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che iniettabili possono essere utilizzati per le pazienti selezionati con lo stress anatomica incontinenza urinaria.

TERAPIA ALTERNATIVA

Il trattamento di incontinenza urinaria correlata all'uretra incompetente è stato un problema difficile e spesso implica l'aumento chirurgica pressioni intraurethral mediante l'uso di imbracature in autologo o materiali sintetici, l'impianto di uno sfintere artificiale, o iniezione periuretrale di bulk-miglioramento agenti.

TECNICA CHIRURGICA

La tecnica di iniezione di materiale non è difficile; Tuttavia, è essenziale eseguire il posizionamento preciso del materiale al fine di garantire un risultato ottimale. Il attrezzature necessarie per l'iniezione dipende dall'interprete-bulk migliorare iniettato. L'iniezione può essere effettuata sia suburothelially attraverso un ago inserito direttamente attraverso un cistoscopio (iniezione transuretrale) o periurethrally con un ago inserito per via percutanea e posizionati nei tessuti uretrali nello spazio suburothelial, con la manipolazione osservata da cistouretroscopia.  Gli uomini sono iniettati prevalentemente dall'approccio transuretrale, e le donne sono iniettati da una tecnica. Vi è certamente una curva di apprendimento con qualsiasi tecnica scelta, che in ultima analisi, con materiali meno iniettabili per ottenere il risultato desiderato della continenza. Tecniche di iniezione con glutaraldeide-reticolato collagene (Contigen) sono presentati, in quanto questo è attualmente l'unico iniettabile approvato per l'incontinenza.

Tecnica di iniezione nel paziente maschio

Il paziente viene posizionato nella posizione semilithotomy e preparato e avvolta in modo consueto, e 10 ml di una gelatina lidocaina 2% è posto intraurethrally e lasciato in luogo 10 minuti prima strumentazione. Cistouretroscopia con una lente a zero gradi è impiegato. Il materiale iniettabile viene quindi consegnato suburothelially titolo un ago per l'iniezione transcystoscopic sotto visione diretta. L'ago viene fatto avanzare sotto la mucosa con la parte smussata dell'ago verso il lume uretra. Questa operazione viene eseguita in pochi circonferenziale, impiegando quattro quadranti posizionamenti dell'ago. Il materiale viene iniettato fino a creare una bozza mucosa in ogni quadrante. A poco a poco, dopo le iniezioni circonferenza, la mucosa uretrale incontra sulla linea mediana, anche se collocamenti supplementari dell'ago può essere richiesto per completamento.

Iniezione transuretrale in un paziente maschio

In casi di DSI seguenti una prostatectomia radicale, un breve segmento dell'uretra rimane sopra lo sfintere esterno. Se la visualizzazione di questo segmento dell'uretra è difficile, l'ago può essere posizionato a livello dello sfintere esterno e avanzate per garantire deposizione del materiale prossimale allo sfintere esterno. Essere efficace, qualsiasi materiale iniettabile deve essere iniettato nell'uretra superiore allo sfintere esterno, anche se ciò comporta l'iniezione nel collo vescicale effettivo sul lato prossimale dell'anastomosi. È importante notare che il materiale non deve essere iniettato direttamente nello sfintere esterno, in quanto ciò può causare nervo pudendo irritazione con conseguente spasmo sfintere e disagio. La profondità di iniezione è anche critica. I materiali devono deformare la mucosa uretrale modo che chiude la lume uretrale. Troppo profondo un sito di iniezione è uno spreco di materiale e non è efficace. Injection è più difficile in pazienti con incontinenza post-prostatectomia radicale derivante dal segmento breve dell'uretra sopra del livello dello sfintere esterno e cicatrici estese, che avviene di solito in questo settore dopo l'intervento. Questo problema può essere aggirato utilizzando un approccio anterograda. La tecnica è eseguito passando un cistoscopio con un porto attivo 5-Fr attraverso un piccolo tratto cystotomy sovrapubica. Il collo vescicale e dell'uretra prossimale vengono poi visualizzati, e le iniezioni subepiteliali vengono eseguiti fino a quando l'uscita vescica è coapted. Frequentemente c'è meno tessuto cicatriziale in questa posizione, che si traduce in una migliore coaptazione tessuto. In studi clinici iniziali, questa tecnica sembra facilitare un'iniezione più precisa del materiale, generando risultati migliori con l'utilizzo di meno materiale.  Secondo gli autori questa tecnica rappresenta un eccitante nuovo metodo di impianto in pazienti di sesso maschile e dovrebbe essere considerato in alcun uomo postprostatectomy non ottenere un'adeguata successo attraverso l'approccio transuretrale standard. Urotelio post-radicale-prostatectomia copre cicatrice, e non vi è la migrazione di qualsiasi sostanza iniettabile distalmente lungo l'uretra. Una volta che questo si ferma, c'è un "muro" a riscontrare il materiale appena immesso dal collo vescicale. Pertanto, questo ulteriore tecnica non è raccomandato come il metodo principale per un'iniezione iniziale. (A) A partire iniezione anterogrado in un paziente maschio. (B) Completamento di iniezione anterograda. Un piccolo sottogruppo di pazienti continuano ad avere un certo grado di incontinenza dopo il posizionamento di un bulbo uretrale artificiale sfintere urinario. Ad oggi le uniche opzioni per risolvere questo problema sono stati per inserire un secondo (in tandem) polsino più distale intorno all'uretra bulbosa o per effettuare un palloncino regolazione più elevata pressione. Iniettabile Agenti sono stati generalmente evitato in questo contesto a causa della paura di danneggiare il bracciale sfintere. L'approccio anterogrado può essere utilizzata per questa situazione senza paura di danneggiare il bracciale, anche se resta importante conoscere la posizione del pallone regolatrice di pressione prima di eseguire il cystotomy punzone. In caso di DSI seguenti resezione prostatica, un breve segmento dell'uretra rimane inferiore alla montanum veru e tuttavia è ancora prossimale al sfintere esterno. Il iniezioni devono essere fatte in questa posizione fino a quando la circonferenza uretrale coaptazione è visibile. Estrusione del materiale nel lume uretrale dai fori ago può verifichi, ma può essere ridotto al minimo non attraversa la zona iniettata con l'estremità distale del cystoscope volta che il materiale è stato iniettato. In altre parole, non entrare la vescica.

Tecnica di iniezione nel paziente femminile

Le donne possono essere iniettati mediante una tecnica transcystoscopic, come descritto per il paziente maschio, o da un approccio periuretrale.  Il paziente viene posto in posizione litotomica e preparato e coperto nel modo consueto. Il introitus e vestibolo sono anestetizzati con il 20% benzocaina attualità, e l'uretra è anestetizzati con 10 ml di 2% gelatina lidocaina. A seguito di questo, una iniezione locale di 1% lidocaina pianura viene eseguita periurethrally alle 3 e 9 in punto posizioni con 2 a 4 ml per lato. Panendoscopy viene eseguita con una lente 0- o 30 gradi, e l'ago è posizionato periurethrally nella posizione 4 o 8 ore con lo smusso dell'ago rivolta verso il lume. L'ago viene quindi fatto avanzare nel muscolo uretrale nella lamina propria in un piano interamente suburothelial. Una volta che l'ago è posizionato nella lamina propria, di solito avanza con una forza molto piccola. L'ago può essere introdotto anche tra la fascia e uretrale epitelio vaginale alla posizione di 6 ore , e, ancora una volta, il posizionamento dell'ago è pienamente osservata endoscopicamente. Rigonfiamento della punta dell'ago contro lamucosa dell'uretra si osserva durante l'avanzamento dell'ago per garantirne il corretto posizionamento. Quando la punta dell'ago è posizionato correttamente 0,5 centimetri al di sotto dellacollo vescicale, il materiale viene iniettato fino gonfiore è visibile su ogni lato, creando l'aspetto di occlusione del lume uretrale. Una volta che l'uretra ècirca il 50% occlusa, l'ago viene rimosso e reinserito sul lato opposto, e materiale aggiuntivo viene iniettato finché le coapts uretrale mucosa nel linea mediana, creando l'aspetto endoscopico di due lobi prostatici laterali. Tecnica di iniezione periuretrale in un paziente di sesso femminile. (A) Aspetto dell'uretra prima del trattamento. (B) ago posizionato in uretra prossimale sotto la collo vescicale. (Si noti la posizione sottomucosa all'interno della lamina propria.) (C), con l'uretra dopo il completamento dell'iniezione.

Iniezione transvaginale di collagene

Sebbene urologi e urogynecologists sono più familiarità con transuretrale rispetto alle tecniche periuretrali, noi preferiamo l'approccio periuretrale, come questo minimizza sanguinamento intrauretrale e stravaso della sostanza iniettabile. Un "trucco" utile descritto da Neal et al. è quello di aggiungere blu di metilene alla lidocaina iniettabile per aiutare nella posizione della punta dell'ago prima di iniettare l'agente di carica. 8 Una volta che l'ago si trova nella posizione del collo della vescica, la siringa di anestetico / blu di metilene è rimosso, e la siringa contenente l'agente di massa è impegnato. Quando l'aspetto desiderato della mucosa coapted è raggiunto, hanno il supporto paziente e tossire per vedere se ci sono perdite, e, se c'è, riposizionare il paziente e reiniezione. Copertura antibiotica perioperatoria è continuato fino a 3 giorni dopo la procedura. La maggior parte dei pazienti sono in grado di annullare senza difficoltà seguendo la procedura; tuttavia, se la conservazione non sviluppare, cateterismo intermittente pulito è iniziata con un 10 a 14-Fr catetere. Un catetere uretrale è da evitare nei pazienti, poiché ciò favorisce lo stampaggio del materiale intorno al catetere. Anche se di solito è inutile, se è necessaria la cateterizzazione a lungo termine, cystotomy sovra pubica dovrebbe essere attuata in questi pazienti. I pazienti vengono contattati due settimane post-intervento, al fine di determinare il loro stato di continenza. Iniezioni ripetute sono programmate come necessario e in un intervallo di tempo adeguato alla sostanza iniettabile.

RISULTATI

Complicazioni

Le complicanze perioperatorie associate con iniezioni periuretrali sono rari. Nello studio clinico multicentrico utilizzando iniezioni Contigen, transitoria ritenzione sviluppato in circa il 15% dei pazienti, ma solo l'1% dei pazienti ha manifestato sintomi irritativi svuotamento, e il 5% ha sviluppato una infezione delle vie urinarie.  Risposte di ipersensibilità a Contigen non sono un problema, come la possibilità è valutata test cutanei (intorpidimento e flare) con i più immunogenico e sensibilizzante collagene non reticolato prima del trattamento. Quelli con un test cutaneo positivo sono esclusi dal trattamento. Indipendentemente dal materiale, l'uso di periuretrale iniezioni ha dimostrato di essere al sicuro, suscitando complicazioni solo lievi. Tutti complicazioni risolvono rapidamente, e una complicazione seria a lungo termine dall'uso di periuretrale iniezioni deve ancora essere segnalati. Gli eventi avversi riportati durante lo studio multicentrico su 382 pazienti trattati con GAX-collagena.

Risultati

Non ci sono controllati, relazioni a lungo termine disponibili su qualsiasi iniettabile. In realtà, è difficile raccogliere informazioni in qualsiasi gruppo segnalato come ad eziologia della incontinenza. Ad esempio, nelle donne risultati iniettabili sono riportati senza differenziare tra i pazienti con ipermobilità, quelli con DSI, e quelli con entrambi; e gli uomini con resezione prostatica per patologia benigna non sono separati da quelli che hanno avuto una prostatectomia radicale. Pertanto, i risultati sono stati una combinazione di segnalazione aneddotica mescolato con congetture, la speculazione, e la speranza che la verità è coinvolto. Detto ciò, sembra che iniettabili sono utili per alcuni pazienti incontinenti, specialmente selezionata donne. Ci sono due principali svantaggi all'utilizzo di iniettabili: (a) l'impossibilità di determinare la quantità di materiale necessario per un individuo paziente e (b) la sicurezza dei prodotti nonautologous per iniezione rispetto alla migrazione, reazione da corpo estraneo, e gli effetti immunologici. A questo punto nel tempo solo . Contigen è stato approvato come un iniettabile per incontinenza negli Stati Uniti, ed i risultati presentati sono limitato a questa sostanza approvato. I risultati del gruppo di studio Contigen nordamericano di 134 pazienti (17 postprostatectomy postresection, 117 post-radicale-prostatectomia) e 17 postradiation uomini incontinenti hanno dimostrato che solo 22 uomini (16,5%) hanno riguadagnato la continenza dopo iniezioni di collagene, ma il 78,7% erano asciutte o significativamente migliorati a 1 anno di follow-up, e il 67% a 2 anni dopo iniezioni. 2,7 L'uso della tecnica di iniezione anterograda negli uomini in mancanza il retrogrado approccio standard, cystoscopic aumentato il tasso di "curati" a 1 anno da un altro 0,4 37,5% . I risultati del gruppo di studio Contigen nordamericano di 127 donne hanno manifestato il 46% secco e 34% continente socialmente (pazienti che necessitano di un solo MiniPad / giorno) con 77% rimanente asciutto una volta continenza era stato raggiunto. 3 studi indipendenti in tutto il mondo hanno sostenuto questi risultati. I pazienti senza ipermobilità anatomica e ISD sembrano essere i candidati più soddisfacenti per iniezioni intrauretrale. Nei pazienti di sesso femminile anziani e meno mobili selezionati con incontinenza anatomica, recente dati suggeriscono che il collagene può anche essere utile in questa popolazione di pazienti.  Iniettabili sono ancora in fase di sviluppo e il loro ruolo nella gestione dell'incontinenza devono ancora essere definiti con maggiore precisione. Poiché i metodi sono meno invasivo e generalmente eseguito a livello ambulatoriale, spese mediche dovrebbero essere ridotti, e ci dovrebbe essere anche un più rapido ritorno alla paziente normale attività. Il materiale ideale è ancora ricercato e dovrebbe combinare la facilità di somministrazione con minima reazione tissutale, la mancanza di migrazione e persistenza nel tempo. Il medico considerando iniettabili per il suo paziente dovrebbe considerare che vi è una curva di apprendimento in selezione dei pazienti così come metodo di consegna del bulking agenti per ottenere risultati ottimali.