Il criptorchidismo

criptorchidismo

Il criptorchidismo o testicolo ritenuto (UDT) è uno dei disturbi pediatrici più comuni delle ghiandole endocrine maschili e la malattia genitale più comune identificato alla nascita. I motivi principali per il trattamento del criptorchidismo includono aumento dei rischi di compromissione del potenziale di fertilità, tumori maligni del testicolo, torsione e / o associata ernia inguinale. Il criptorchidismo è evoluto in modo significativo nel corso dell'ultimo mezzo secolo, per quanto riguarda sia la diagnosi e il trattamento. L'attuale standard della terapia negli Stati Uniti è orchidopessi (noto anche come orchiopexy in letteratura), o riposizionamento chirurgica del testicolo nel sacco scrotale, mentre la terapia ormonale ha meno sostenitori. Il successo delocalizzazione scrotale del testicolo, tuttavia, può ridurre ma non impedire questi potenziali sequele a lungo termine nei soggetti sensibili. Lo scopo di questa linea guida è quello di fornire a medici e operatori non medici (medici di base e specialisti), con un consenso di principi e piani di trattamento per la gestione di criptorchidismo. I membri del panel sono rappresentativi di diverse specialità mediche (urologia pediatrica, endocrinologia pediatrica, pediatria generale).

Diagnosi

1. I fornitori devono ottenere storia gestazionale alla valutazione iniziale di ragazzi con sospetta criptorchidismo. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

2. I fornitori di assistenza primaria devono palpare i testicoli per la qualità e la posizione ad ogni consigliata visita ben-bambino. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

3. I prestatori devono fare riferimento i bambini con una storia di criptorchidismo (rilevato al momento della nascita) che non hanno spontanea discesa dei testicoli di sei mesi (corretti per l'età gestazionale) per uno specialista chirurgico adeguato per valutazione tempestiva. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

4. Gli operatori devono fare riferimento i ragazzi con la possibilità di nuova diagnosi (acquisita) criptorchidismo dopo sei mesi (corretta per l'età gestazionale) ad uno specialista chirurgico adeguato. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

5. I fornitori sono tenuti a consultare immediatamente uno specialista adatto per tutti i neonati di sesso maschile fenotipiche, con testicoli non palpabili bilaterali per la valutazione di un possibile disturbo dello sviluppo sessuale (DSD). (Standard; Evidenza Forza: Grado A)

 

6. I fornitori non devono eseguire l'ecografia (US) o altre modalità di imaging nella valutazione dei ragazzi con criptorchidismo prima del rinvio, in quanto questi studi raramente aiutano nel processo decisionale. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

7. I fornitori dovrebbero valutare la possibilità di un disturbo dello sviluppo sessuale (DSD) quando vi è un crescente gravità di ipospadia con criptorchidismo. (Raccomandazione; Evidenza Forza: Grado C)

 

8. Nei ragazzi con testicoli non palpabili, bilaterali che non dispongono di iperplasia surrenalica congenita (CAH), i fornitori devono misurare Mülleriani sostanza inibitrice (MIS o Anti-Mülleriani Hormone [AMH]) livello), e prendere in considerazione le prove ormone aggiuntivo, per valutare per anorchia . (Opzione; Evidenza Forza: Grado C)

 

9. Nei ragazzi con testicoli retrattili, i fornitori dovrebbero valutare la posizione dei testicoli almeno una volta all'anno per monitorare salita secondario. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

trattamento

10. I fornitori non devono utilizzare la terapia ormonale per indurre la discesa dei testicoli come prove dimostrano tassi di risposta bassi e la mancanza di prove di efficacia a lungo termine. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

11. In assenza di spontanea discesa testicolare di sei mesi (corretta per l'età gestazionale), gli specialisti dovrebbero eseguire un intervento chirurgico entro il prossimo anno. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

12. Nei ragazzi in età prepuberale con palpabili, testicoli criptorchidi, gli specialisti chirurgici dovrebbero effettuare scrotale o inguinale orchidopessi. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

13. Nei ragazzi in età prepuberale con testicoli non palpabili, specialisti chirurgici dovrebbero effettuare un esame in anestesia per rivalutare per la tangibilità dei testicoli. Se non palpabile, esplorazione chirurgica e, se indicato, orchidopessi addominale deve essere eseguita. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

14. Al momento di esplorazione per un testicolo non palpabile nei ragazzi, specialisti di chirurgia deve identificare lo stato dei vasi testicolari per determinare il prossimo corso di azione. (Principio Clinica)

 

15. In ragazzi con un normale testicolo controlaterale, specialisti chirurgici possono svolgere un orchiectomia (asportazione del testicolo ritenuto) se un ragazzo ha un normale testicolo controlaterale e sia molto brevi vasi testicolari e vasi deferenti, dismorfismi o testicolo molto ipoplasia, o età post-puberale . (Principio Clinica)

 

16. I fornitori dovrebbero consigliare i ragazzi con una storia di criptorchidismo e / o monorchidismo e dei loro genitori in merito ai potenziali rischi a lungo termine e fornire istruzione su infertilità e rischio di cancro. (Principio Clinica)

introduzione

criptorchidismo 1

Criptorchidismo o testicolo ritenuto (UDT) è uno dei disturbi pediatrici più comuni delle ghiandole endocrine maschili e la malattia genitale più comune identificato alla nascita. I motivi principali per il trattamento del criptorchidismo: ridurre i rischi di perdita di valore del potenziale di fertilità, tumori maligni del testicolo, torsione e / o associata ernia inguinale. Il criptorchidismo è evoluto in modo significativo nel corso dell'ultimo mezzo secolo, per quanto riguarda sia la diagnosi e il trattamento. L'attuale standard della terapia negli Stati Uniti è orchidopessi (noto anche come orchiopexy in letteratura), o riposizionamento chirurgica del testicolo nel sacco scrotale, mentre la terapia ormonale ha meno sostenitori. Il successo delocalizzazione scrotale del testicolo, tuttavia, può ridurre ma non impedisce tutti questi potenziali sequele a lungo termine nei soggetti sensibili. Lo scopo di questa linea guida è quello di fornire a medici e operatori non medici (medici di base e specialisti), con un consenso di principi e piani di trattamento per la gestione di criptorchidismo. I membri del panel sono rappresentativi di diverse specialità mediche (urologia pediatrica, endocrinologia pediatrica, pediatria generale).

 

metodologia

Qualità degli studi e la determinazione di evidenza Forza. La principale fonte di prova per questa linea guida è stata la revisione sistematica condotta come parte della Agenzia per la Ricerca e la Qualità (AHRQ) Efficacia comparativa recensione dal titolo Valutazione e Trattamento di criptorchidismo (2012). La relazione comprendeva rigorose ricerche su MEDLINE, indice cumulativo di infermieristica e Allied Health Literature (CINAHL), EMBASE e per gli studi in lingua inglese pubblicati dal gennaio 1980 al febbraio 2012 rilevanti per il criptorchidismo. Per catturare i manoscritti più di recente pubblicazione ed espandere il corpo di prova contenuti nella relazione originaria AHRQ, l'American Urological Association (AUA) ha condotto ulteriori ricerche complementari di PubMed e EMBASE per articoli rilevanti pubblicati tra il gennaio 1980 e il marzo 2013 che sono stati sistematicamente esaminati utilizzando un metodologia sviluppata a priori. In totale, queste fonti hanno prodotto 704 studi, dopo le esclusioni, che sono stati utilizzati per informare le dichiarazioni presentate nelle linee guida come norme, raccomandazioni o Opzioni. La qualità dei singoli studi è stato valutato come alto, moderato o basso sulla base di strumenti adeguati per disegni specifici di studio. Studi randomizzati e controllati (RCT) sono stati valutati con il rischio Cochrane di Bias tool.1 studi convenzionali di diagnostica di coorte, studi caso-controllo diagnostico, o serie di diagnostica caso in cui i dati sulle caratteristiche dei test diagnostici presentati sono stati valutati utilizzando il tool2 QUADAS-2 che valuta la qualità degli studi di accuratezza diagnostica. Studi di coorte con un confronto tra gli interessi sono stati valutati con l'efficacia Drug Review progetto instrument.3 La categorizzazione di forza prova è concettualmente distinta dalla qualità dei singoli studi. La prova di forza si riferisce al corpo di prove a disposizione per una particolare domanda e include la considerazione di disegno dello studio, la qualità studio individuale, la coerenza dei risultati tra gli studi, l'adeguatezza delle dimensioni del campione, e la generalizzabilità dei campioni, impostazioni e trattamenti per le finalità della linea guida. L'AUA classifica corpo di forza come prova di grado A, grado B (RCT con alcune debolezze di procedura o generalizzabilità o in generale una forte studi osservazionali) o di grado C (studi osservazionali che non sono coerenti, hanno (RCT o eccezionalmente forti studi osservazionali ben condotta) campioni di piccole dimensioni o hanno altri problemi che potenzialmente confondere l'interpretazione dei dati). La qualità delle prove era variabile in base al problema esaminato. Per molti problemi epidemiologici c'era una combinazione di moderata a studi di popolazione di grandi dimensioni, alcuni dei quali prospettico, essendo il punto chiave, nonché la consistenza dei risultati. Quando la prova è stata coerente è stato classificato B, altrimenti C. Per questioni relative alla gestione, gli studi tendono ad essere coorti non randomizzati di medie dimensioni o studi randomizzati di piccole e medie dimensioni. Anche in questo caso il punto chiave era la coerenza dei risultati e lo stesso criterio sopra indicato è stato applicato. Il settanta per cento delle dichiarazioni graduati sono stati considerati di livello B (molti sotto premessa del AUA di qualità moderata, moderata certezza).

 

Nomenclatura AUA: Collegamento Dichiarazione Tipo di Evidence Forza. Il sistema di nomenclatura AUA collega esplicitamente tipo di istruzione al corpo di forza prove e il giudizio del gruppo di esperti per quanto riguarda l'equilibrio tra benefici e rischi / Norme burdens.4 sono dichiarazioni direttiva che l'azione dovrebbe (i benefici superano i rischi / oneri) o non deve (rischi / oneri superano i benefici) essere adottata sulla base di grado a o B di grado prove. Le raccomandazioni sono affermazioni direttiva che l'azione dovrebbe (i benefici superano i rischi / oneri) o non dovrebbe (rischi / oneri superiori ai benefici) essere adottata sulla base di grado C prove. Le opzioni sono le dichiarazioni non direttive che lasciano la decisione di intraprendere un'azione fino al clinico individuale e paziente, perché l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri appare relativamente uguale o appare poco chiaro; la decisione si basa sulla piena considerazione della storia clinica prima del paziente, qualità attuale di vita, preferenze e valori. Le opzioni possono essere supportate da grado A, B o C la prova.

 

In alcuni casi, dal riesame è emerso pubblicazioni insufficienti per affrontare alcune domande da un sistema probatorio; quindi, alcune affermazioni sono forniti come Principi clinici o come parere di esperti per il consenso raggiunto utilizzando una tecnica Delphi modificata se le differenze di opinione emerged.5 Un principio clinica è una dichiarazione su un componente di assistenza clinica che è ampiamente concordato da urologi o altri medici per la quale non può o non può essere la prova nella letteratura medica. Il Giudizio si riferisce a una dichiarazione, raggiunta per consenso del gruppo di esperti che si basa sulla formazione clinica, l'esperienza, la conoscenza e il giudizio dei membri per i quali non ci sono prove.

 

Limitazioni della letteratura. Limitazioni della letteratura identificato sia dalla AHRQ e le recensioni AUA comprendono, (1) la mancanza di studi di valutazione del valore di test di stimolazione ormonale, i risultati della fertilità a lungo termine, così come segnalazione incoerente di età alla diagnosi e / o trattamento; (2) poche informazioni su di imaging efficacia per modalità diverse da ultrasuoni (US) e la risonanza magnetica (MRI); (3) Dai dati di basso livello per l'efficacia del trattamento chirurgico diverso da quello orchidopessi primaria, accompagnata dalla mancanza di una definizione standardizzata di successo, lunghezza del follow-up, segnalazione di complicanze, e il controllo delle variabili di confondimento da indicazione; (4) il controllo incoerente delle variabili di confondimento tra studi che hanno valutato l'epidemiologia di criptorchidismo. Questo potrebbe essere il risultato dell'incertezza residua rispetto ai fattori eziologici fortemente e costantemente associati criptorchidismo. Peer review. L'AUA ha condotto un ampio processo di revisione tra pari. Il progetto iniziale di questo atto è stato distribuito a 84 valutatori esperti di varia provenienza, comprese quelle che applicate tramite commento aperto; 43 hanno risposto con commenti. Il pannello ha esaminato e discusso tutte le osservazioni presentate e rivisto il progetto in base alle esigenze. Una volta finalizzato, l'atto è stato sottoposto all'approvazione del Comitato Practice Guidelines (PGC). E 'stato poi presentato al Consiglio di Amministrazione AUA per l'approvazione finale.

definizioni

Criptorchidismo, o testicolo ritenuto (UDT), è definito come il fallimento di un testicolo a scendere in una posizione scrotale. Questa situazione più comunemente si riferisce ad un testicolo che è presente, ma in una posizione extrascrotal, ma può anche portare alla identificazione di un testicolo assente. In quest'ultima situazione, testicolo è più comunemente indicato come fuga (o scomparsa); coerente con l'evidenza che suggerisce che era presente inizialmente, ma è scomparso durante lo sviluppo molto probabilmente a causa di torsione funicolo spermatico o incidente vascolare.

 

Criptorchidismo congenito si riferisce a testicoli che sono extrascrotal dal momento della nascita. Testicoli criptorchidi acquisite sono intrascrotale alla nascita, ma in seguito identificato in una posizione extrascrotal. Testicoli criptorchidi possono essere prescrotal (sopra o in ingresso scrotale), nel sacchetto inguinale superficiale (distale e laterale all'anello inguinale esterno, anteriore al muscolo retto), l'anello esterno (o prepubico), canalicolare (nel inguinale canale), ectopica (più comunemente perineale) o addominale ("capolino" attraverso o prossimale all'anello inguinale interno, o in prossimità della vescica, vasi iliaci o renali).

 

Testicoli criptorchidi acquisite sono considerate ascendente, quando emerge il cambiamento da un intrascrotale ad una posizione extrascrotal avviene spontaneamente ad un certo punto dopo la nascita, o intrappolati, quando si verifica tale cambiamento dopo l'intervento chirurgico inguinale prima. Un testicolo retrattile è uno che è inizialmente extrascrotal in esame o si muove facilmente fuori posizione scrotale, (spesso associata ad un riflesso cremasterico vigoroso), ma che può essere sostituito manualmente in posizione stabile scrotale dipendente e non rimangono senza tensione almeno temporaneamente. Un testicolo atrofico è quella che subisce una significativa perdita di volume dopo la chirurgia inguinale o testicolare preventiva o causa della posizione prolungata in posizione extrascrotal o guasto primario dello sviluppo.

 

Epidemiologia

Prevalenza / incidenza di congenita v. Criptorchidismo acquisito. Anche se la diagnosi o il trattamento del criptorchidismo oltre il periodo neonatale ritardo è ben documentata, la proporzione relativa dei casi di vera testicolare salita v. Casi congeniti che non sono stati identificati e / o di cui presto per la cura rimane poco chiaro. Tuttavia, la preponderanza di dati sostiene fortemente l'esistenza di criptorchidismo acquisito come fenomeno reale la cui prevalenza può essere simile a quella di criptorchidismo congenito. In uno studio del Registro di sistema sanitario basato sulla popolazione, criptorchidismo è stata spesso diagnosticata al di là del periodo neonatale, e non c'erano differenze età-specifici nel tempo fra la diagnosi e correction.10 chirurgica Allo stesso modo, negli studi di coorte di nascita,  testicoli suprascrotal sono stati di recente diagnosi in circa il 2% dei ragazzi esaminati longitudinalmente a intervalli fino a 10 anni di età. Discesa spontanea dei testicoli criptorchidi congenitamente si è verificato nel 35-43% dei neonati maschi seguiti longitudinalmente, di solito prima di 3 mesi di età,  ma ri-salita (criptorchidismo ricorrenti) possono verificarsi, ed è stato riportato nel 22% dei ragazzi in una recente prospettiva study.13 in una popolazione di riferimento, Wenzler et al.14 documentato discesa spontanea nel 24% dei ragazzi che presentano prima all'età di 4 mesi, e nessuno presenta in corrispondenza o dopo 6 mesi, per un totale di 6,9% dei ragazzi presentando in il primo anno di vita. Il tasso globale di discesa spontanea in quest'ultimo studio può essere basso perché la popolazione di riferimento probabile escluso i casi di precoce discesa spontanea post-natale. Sijstermans et al. compilato una revisione sistematica stimare la prevalenza di criptorchidismo da diverse età e peso alla nascita (Tabella 1). Essi hanno identificato 97 articoli, ma solo 49 sono rimasti ammissibili. Questi studi sono stati condotti tra il 1934 e il 2006. Trentotto studi (83%) sono stati prospettico, e gli altri undici erano retrospettiva, un totale di oltre 704.000 uomini. Il cinquanta per cento degli studi utilizzata una definizione formale per identificare e diagnosticare criptorchidismo, anche se queste definizioni variavano ampiamente. Dieci per cento di articoli utilizzata la definizione di Scorer16 che considera tutti i testicoli di almeno 4 cm sotto la cresta pubica nei maschi a termine (2,5 cm nei maschi pretermine) e discese; 41% inclusa posizione nella definizione, e il 13% escluso alta testicoli scrotali. Si può notare che per bambini fino ad un anno di età e di peso normale, le stime sono piuttosto stabili, mentre per la stessa fascia di età, ma a basso peso alla nascita variano ampiamente. Questa fascia di età rappresenta il 57% degli studi con più di 591.000 bambini. E 'importante sottolineare, come indicato dalla del compendio gli autori, che il basso peso alla nascita e prematurità sono stati spesso utilizzati come sinonimi. La prevalenza per ragazzi tre anni e più vecchio è di nuovo piuttosto stabile tra il nulla e il 6,6%. Oltre al peso alla nascita e prematurità, gli autori indicano che la mancanza di distinzione tra congenita (mai disceso dalla nascita) e acquisita (in precedenza scrotale) criptorchidismo può spiegare le differenze nei tassi. La distinzione tra criptorchidismo congenito e acquisito non potrebbe essere fatto per la maggior parte di questi studi in quanto solo 5 (11%) degli studi esaminati inclusi i dati che documentano la posizione del testicolo prima.

 

In un ampio studio di popolazione di 819.111 ragazzi non sindromici in Danimarca, Jensen e colleghi hanno analizzato le associazioni tra peso alla nascita, prematurità e criptorchidismo, che si è verificato nel 14.1 casi su 1000 boys.Quando si corregge peso alla nascita per l'età gestazionale, solo ragazzi nel quintile più basso (<20 ° percentile) sono ad aumentato rischio di criptorchidismo (OR 1.4, 95% CI 1.3-1.5).

 

Barthold e González (2003)  condotta una verifica dei problemi epidemiologici relativi ai criptorchidismo acquisito. Uno dei problemi che affrontate è stata l'incidenza di salita testicolare tra i ragazzi con testicoli completamente discesi alla nascita. Undici studi hanno riportato questi casi (vedi tabella prove in Appendice A). Gli studi esaminati da questi autori hanno eseguito un lungo follow-up, in cui una posizione normale è stato registrato prima della scoperta di risalita del testicolo. L'età media al momento dell'intervento in più serie era di sette anni. Essi hanno scoperto che il testicolo asceso è generalmente unilaterale e molto probabilmente si trova distale all'anello inguinale (prescrotal, superficiale sacchetto inguinale o scrotale alto). Suscettibilità genetica. In un ampio studio sui gemelli basato sulla popolazione, Jensen et al. osservato l'aumento dei tassi di concordanza di criptorchidismo trattati sulla base di relazioni familiari: 1,8% nei maschi non imparentati, 2,4-4,3% in fratellastri, il 7,5% in fratelli pieni, e del 16,7% in dizigoti e 26,7% in twins. monozigoti Questi dati suggeriscono sia fattori genetici e ambientali sconosciuti contribuiscono al rischio di criptorchidismo. Modelli animali di criptorchidismo, per lo più topi knockout, hanno identificato insulino-simile 3 (INSL3) e il suo recettore relaxina / insulin-like peptide famiglia dei recettori 2 (RXFP2), noto anche come la ripetizione contenenti proteine ​​G-recettore accoppiato ricchi di leucina 8 (LGR8), come molecole coinvolte nella genesi di criptorchidismo. Tuttavia, nonostante un gran numero di studi che comprende oltre 1.000 pazienti sottoposti a screening per mutazioni nei geni Insl3 e RXFP2 sono state identificate, alcune varianti exonic chiare che possono mutazioni funzionali (vedi Tabella 2), e vi è scarsa correlazione tra queste varianti e clinica phenotype.20 Mentre la mutazione T222P di RXFP2 riduce in modo significativo INSL3 segnalazione sperimentalmente,  si trova anche in controls. Altri due potenziali geni candidati, del recettore degli androgeni (AR), e alfa recettori degli estrogeni (ESR1) sono coinvolti in funzione degli ormoni sessuali. Nell'esone 1 del gene AR codifica poliglutamina altamente polimorfici (CAG) e polyglycine (GGN) sequenze ripetute. In vitro hanno dimostrato che l'espansione CAG ripetuta o GGN cancellazione è associato con l'attività trascrizionale diminuita del receptor.24 Cinque diversi cohorts24-28 hanno esaminato la potenziale associazione tra le ripetizioni exonic AR e criptorchidismo testando la differenza nel numero medio di ripetizioni tra casi e controlli (vedi tabella prove in Appendice B). Tre di questi studi identificati differenze di lunghezza di ripetizione tra casi e controlli, uno riportato un aumento CAG lunghezza delle ripetizioni in due piccoli sottogruppi di maschi portoghesi (sei criptorchidismo bilaterale e sette unilaterale con brevetto controlaterale vaginalis processus), 28 e il più grande studio hanno riferito una riduzione CAG ripete nei maschi criptorchidi ispanici da California.25 GGN lunghezza di ripetizione è risultata maggiore nei casi criptorchidi rispetto ai controlli in una study.24 Per il gene ESR1, gli sforzi si sono concentrati sulla differenza di potenziale nella distribuzione di frequenza degli alleli A e G tra casi e controlli per SNP12 (rs6932902). Questo SNP12 è stato etichettato come il tag SNP del 5-SNP aplotipo AGATA. Tali distribuzioni di frequenza degli alleli sono stati valutati in tre gruppi indipendenti di casi e controlli da tre diverse etnie, con risultati diversi (vedi tabella prove in Appendice C). L'allele A è stato trovato per conferire suscettibilità agli uomini giapponesi, 29 (OR1.99, 95% CI 1.07, 3.67), sembra di protezione tra gli uomini caucasici provenienti da Italia (OR 0.5, 95% CI 0.28, 0.90), 30 e ha mostrato la mancanza di associazione tra un cohort.31 US multietnica per questi ultimi, la frequenza allele per G era significativamente differente tra i casi moderata e grave (OR 10.0, 95% CI 1.2, 78.2). In sintesi, anche se c'è qualche suggerimento che i loci genomici esaminati possono contribuire alla suscettibilità criptorchidismo, l'evidenza è debole a questo punto e probabilmente a causa della natura multifattoriale del tratto, la manifestazione fenotipica eterogeneo di criptorchidismo, nonché la mancanza di simultanea valutazione dei potenziali interazioni gene-ambiente. Due studi hanno esplorato il rischio di UDT in un individuo con una storia di famiglia. Elert et al.32 hanno valutato il rischio familiare in un gruppo di 374 casi e 374 controlli in Germania. I casi sono stati individuati i ragazzi e gli uomini che hanno subito un intervento chirurgico per UDT tra il 1989 e il 2001. L'età media di questi maschi al momento dell'intervento era di 6 anni (range 1-39 anni). Essi hanno scoperto che 85 casi (23%), v. 28 controlli (7,5%) hanno avuto uno o più membri della famiglia con UDT per un rischio complessivo di 3,6 (95% CI 2.3, 5.7). Il rischio più alto è stato presente se il familiare è stato un fratello (95% CI 6.9 [2.7, 17.9]), seguito da uno zio (95% CI 5.2 [1.8, 15.4]) e poi con la CI padre (95% 4.6 [2.0, 10.6]). Il secondo studio è stato un grande studio di popolazione condotto in Danimarca tra il 1977 e 2.005,33 ragazzi danesi sono stati identificati dai sistemi di registrazione e ai loro familiari dal danese rapporti familiari Database. Lo stato di criptorchidismo sono state raccolte da Hospital Discharge Register danese. Utilizzando queste fonti di dati, di 42.105 casi, 20.398 (48,5%) sono stati confermati chirurgicamente. La misura di rischio Gli autori hanno utilizzato è il rapporto tra rischio di ricorrenza (RRR), il rapporto tra il criptorchidismo prevalenza per gli individui con un probando (vecchio parente affetto) e la prevalenza del criptorchidismo per gli individui con parenti note dello stesso tipo in cui nessuno di loro è un probando. Per le coppie di gemelli, un contributo medio ponderato di gemelli dizigoti e monozigoti è stato applicato. Data la loro quasi uguale distribuzione in questa coorte, un peso di 0,5 è stato assegnato per ciascuno. La RRR era 10,1 (95% CI: 7.78, 13.1) nei gemelli, 3.52 (95% CI: 3.26, 3.79) in fratelli, 2.31 ​​(95% CI: 2.09, 2.54) in figli, 2.12 (95% CI: 1.74, 2.60) in fratellastri materni e 1,28 (95% CI: 1.01, 1.61) in fratellastri paterni. Ciò ha portato gli autori a concludere che il contributo materno è più grande di quella paterna, suggerendo sia una modalità X-linked di successione o di una combinazione di fattori genetici e ambiente materno. Elert et al.32 ha osservato risultati simili in uno studio di coorte molto più piccolo, ma non ha osservato una differenza di tariffe per l'eredità materna e paterna. Esposizione ambientale. La possibilità che le sostanze chimiche ambientali alterano il normale sviluppo del tratto riproduttivo è stato dibattuto nella letteratura recente. C'è preoccupazione significativa potenziale che le sostanze chimiche alterano il sistema endocrino possono essere collegati ad anomalie dell'apparato riproduttivo maschile che possono avere una eziologia comune, tra cui criptorchidismo (a volte chiamato 'sindrome da disgenesia testicolare').  Le preoccupazioni per un collegamento tra sostanze chimiche che alterano il sistema endocrino e criptorchidismo sviluppato a causa di un rischio più elevato segnalato relative ai primi di esposizione materna a dietilstilbestrolo (DES).

 

sostanze chimiche ambientali

 

Una sintesi quantitativa dei potenziali effetti di esposizione ai pesticidi e il rischio di criptorchidismo non è possibile a causa della grande variabilità su disegni di studio, l'esposizione e l'esito di valutazione e di misurazione. Virtanen e Adamsson (2012) 36 qualitativamente riassunti 18 studi nel 2012. Due grandi studi ecologici con potenza adeguata trovati risultati diversi in base all'uso dei pesticidi nella zona; uno un'associazione positiva significativa e l'altro una non significativa associazione positiva. Dieci studi di valutazione dell'esposizione in termini di occupazione dei genitori, soprattutto in agricoltura e giardinaggio avevano anche il potere sufficiente. I risultati differivano con quattro studi indicano una significativa associazione positiva, tre un'associazione non significativa, e tre studi che riportano una diminuzione del rischio. Sei studi hanno valutato l'esposizione in termini di livelli di pesticidi in campioni biologici, per valutare l'esposizione in modo più diretto, ma sono stati inconcludenti a causa delle piccole dimensioni del campione.

 

Ci sono stati una serie di studi caso-controllo che valutano altre sostanze chimiche, come i bifenili policlorurati (PCB), diossine, ritardanti di fiamma e ftalati. Questi studi sono stati di piccole dimensioni del campione e non hanno dimostrato significance.36-41 statistica

 

incidenza stagionalità

 

Mamoulakis et al.42 hanno esaminato il significato delle tendenze stagionali di incidenza criptorchidismo tra più di 209.000 ragazzi nati vivi in Grecia tra il 1995 e il 1999. L'incidenza dei casi alla nascita era ciclico con un picco in marzo (61,0) e un trogolo nel mese di settembre (36.1). Dopo le esclusioni, sono stati identificati 583 casi isolati veri criptorchidi. Gli autori hanno riferito che i livelli materni di hCG a 26 settimane di gestazione erano più bassi nei mesi invernali e suggeriscono che la bassa temperatura ambientale può influenzare profili hCG materni e quindi la fase inguino di discesa dei testicoli. Tuttavia, questo risultato è di rilevanza discutibile in quanto gli autori non hanno confronto hCG nelle gravidanze con feti e senza criptorchidi, e livelli di hCG sono normalmente molto bassi dopo il primo trimestre.

 

Altri tre studi sono stati citati con un gran numero di casi criptorchidi condotte nei paesi europei in cui Marzo è il mese con il picco di incidenza per le nascite criptorchidismo. Un quarto studio negli Stati Uniti d'America pensa due picchi: uno nel settembre-novembre, quando un trogolo stato osservato negli altri studi e un picco seconda più piccola durante marzo-maggio.

 

ambiente materno

Materna Indice di Massa Corporea (BMI)

 

Adams et al.43 hanno condotto uno studio caso-controllo basato sulla popolazione, utilizzando i dati di registrazione delle nascite da parte dello Stato di Washington, durante il periodo 1992-2008. Gli autori discutono tre potenziali meccanismi relativi obesità materna al rischio di criptorchidismo e ipospadia. Questi sono, (1) i livelli di ormoni circolanti, (2) inferiore qualità complessiva dieta e le concentrazioni nel sangue di micronutrienti, (3) glicemia a digiuno alterata tolleranza al glucosio e prima e durante la gravidanza. Cinque controlli selezionati a caso dallo stesso anno di nascita sono stati assegnati a ciascuno dei 3.946 casi di criptorchidismo. Materna BMI mancava nel 30% dei casi e il 28% dei controlli. Criptorchidismo e ipospadia possono essere più comuni nelle prime gravidanze. Peso materno è stato raccolto dai certificati di nascita, mentre l'altezza è stato raccolto dalla patenti di guida prima del 2003, e per gli atti di nascita dal 2003 in poi. BMI è stato classificato utilizzando le soglie Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Nessuna associazione tra BMI e l'incidenza di criptorchidismo è stato trovato sulla base di odds ratio aggiustati per l'anno di nascita, età materna, l'istruzione, la parità, la razza, e il fumo di sigaretta durante la gravidanza. Sulla base di un gruppo di riferimento di madri con peso normale, l'odds ratio aggiustato per le madri sottopeso era 1.14 (95% CI 0.93, 1.39); per il sovrappeso 1.03 (95% CI 0.93, 1.14) e per le madri obese 0,99 (95% CI 0.89, 1.11). Allo stesso modo, nessun effetto è stato osservato quando il peso è stato analizzato come una variabile continua con i cambiamenti misurati per ogni 5 kg / m2, OR = 1,01 (IC 95%: 0,97, 1,05).

 

fumo materno

 

Hackshaw et al.44 hanno effettuato una revisione sistematica di articoli pubblicati in inglese tra il 1959 e febbraio 2010 per quanto riguarda l'associazione tra fumo materno in gravidanza e difetti di nascita, tra cui criptorchidismo. Disegni di studio inclusi di coorte, caso-controllo, e le indagini. Diciotto studi hanno fornito dati per il criptorchidismo (8.753 casi e 98.627 controlli). Nel complesso, le madri che hanno riferito di fumare durante la gravidanza sono stati il 13% in più di probabilità di avere un bambino con criptorchidismo (OR1.13, 95% CI 1.02, 1.25); anche se questa stima comprende moderata eterogeneità I2 = 39%; stime di studio individuali variavano tra OR = 0.41 e OR = 1.69. Una seconda stima è stata calcolata sulla base di 15 studi che regolate per i potenziali confondenti. Questi 15 studi hanno valutato 8.258 ragazzi con criptorchidismo e 72.224 controlli. La stima complessiva non era diversa per la stima non aggiustata (OR 1.16, 95% CI 1.08, 1.25).

 

Il consumo di alcol materna

 

Tre studi condotti in Denmark10, 45-47 e uno negli Stati States48 hanno esaminato il potenziale associazione tra il consumo di alcol della madre durante la gravidanza e il rischio di criptorchidismo in modo prospettico (vedere Appendice D). La disparità nella misura di outcome utilizzate (due usati odds ratio, un rapporto rischio e l'altro hazard ratio) osta aggregazione quantitativa ma qualitativa permette di riepilogo. Il consumo di alcol è risultato essere associato con criptorchidismo transitoria se la madre ha consumato cinque o più drink a settimana, OR aggiustato 3,10, 95% CI 1.05, 9.10) .45 Questa scoperta non era presente tra i ragazzi con criptorchidismo persistente, ratio aggiustato rischio 0,70 (95% CI 0.40, 1.30) .46 la terza study46 danese volta a valutare in modo più approfondito l'associazione di binge drinking, con criptorchidismo persistente piuttosto che il consumo regolare di alcool non ha trovato un effetto statistico. Lo studio americano inoltre non è riuscito a trovare una association.48

 

Consumo di analgesici materni

 

Quattro coorte studies49-52 riportato l'incidenza / prevalenza di criptorchidismo nei neonati e nei ragazzi nati da madri che hanno segnalato l'uso di analgesici leggeri (inibitori COX) durante la gravidanza. L'ipotesi di fondo è che gli inibitori della COX possono ostacolare la produzione di prostaglandine da un meccanismo non ancora completamente chiarito. Le prostaglandine sono necessari per la differenziazione sessuale maschile. Tre degli studi mostrano che l'uso di analgesico delicato, soprattutto paracetamolo, durante il secondo trimestre (fine della finestra "programmatico" definito) aumenta il rischio di criptorchidismo.

 

Le informazioni di esposizione modo è stata raccolta non ci permette di determinare se il consumo sia nel primo e secondo trimestre è necessaria, e più precisamente, quando all'interno di questi due periodi l'esposizione aumenta il rischio. È il caso nello studio di Jensen et al.49 dove il rischio di criptorchidismo non aumenta se l'esposizione a analgesici era nel primo o secondo trimestre solo, ma quando entrambi abbinati aumentato il rischio. Il tasso di esposizione variava tra il 47% e il 81% ed era di gran lunga più comuni per paracetamolo.

 

L'associazione tra il consumo di analgesici materna e criptorchidismo definita sulla base dei modelli multivariati oscillato tra un hazard ratio di 1,33 per il paracetamolo consumata nel primo e secondo trimestre, da 49 a un odds ratio di 1,89 per il paracetamolo consumati nel secondo trimestre (noto se anche consumato durante il in primo luogo), da 52 a un odds ratio di 2,30 per qualsiasi analgesico lieve consumata durante il secondo trimestre (ancora noto se consumato durante la prima) .50 Due degli studi (condotti in Danimarca)  ha anche mostrato che l'uso di qualsiasi analgesico lieve per più di due settimane sono aumentate le probabilità di cryptorchidism. In un altro studio,  le probabilità di criptorchidismo sono aumentate quando l'uso prolungato di analgesici è stato per più di quattro settimane durante le settimane 8-14 di gestazione.

 

L'esposizione agli estrogeni materna

 

Vidaeff e Sever53 effettuato una revisione sistematica di articoli pubblicati in inglese, francese, italiano e spagnolo tra il 1990 e il 2003 che fare con l'esposizione prenatale a interferenti endocrini, xenoestrogeni e / o estrogeni ambientali. Gli articoli sono stati inclusi se hanno segnalato gli effetti negativi di tali esposizioni sul criptorchidismo, ipospadia, o la qualità dello sperma alterata. Sono stati identificati nove studi, ma l'eterogeneità delle informazioni recuperate precluso l'aggregazione in meta-analisi. Tre grandi studi riportano un'associazione positiva tra esposizione ai pesticidi e criptorchidismo. Gli autori avvertono circa la natura complessa di entrambi i componenti dell'esposizione e dei meccanismi patogenetici che coinvolgono origine multifattoriale e potenziali effetti trans-generazione. I dati disponibili non supportano con certezza il potenziale contributo di estrogeni ambientali ad un aumento dei disturbi riproduttivi maschili, ma anche non forniscono informazioni sufficienti per respingere totalmente tali ipotesi.

 

Martin et al. eseguito una meta-analisi volta a valutare il ruolo degli estrogeni nei componenti della sindrome da disgenesia testicolare (TDS), vale a dire ipospadia, criptorchidismo e cancro ai testicoli. E 'esclusa l'esposizione a interferenti endocrini sospetti per i quali la modalità di azione è stato specificato (ad esempio, i pesticidi), le esposizioni verso fitoestrogeni, e gli ormoni endogeni materni. Solo tre studi che hanno esaminato l'esposizione DES mostrano un'associazione con criptorchidismo sulla base di un modello di effetti fissi (OR 2.09, 95% CI 1.13, 3.86), ma non se sulla base di un modello a effetti casuali (OR 1,80, 95% CI 0.83, 3.93).

 

diagnosi

 

I fornitori dovrebbero ottenere storia gestazionale alla valutazione iniziale di ragazzi con sospetta criptorchidismo. (Standard; Evidenza Forza: Grado B)

 

Discesa del testicolo avviene in due fasi: la discesa transaddominale e migrazione inguino. Discesa transaddominale iniziale si verifica nel primo trimestre di gestazione. A circa 22-25 settimane di età gestazionale, i testicoli si trovano l'anello interno. La fase inguino della discesa dei testicoli, che è androgeno-dipendente, si verifica tra 25-30 weeks.Tenuto conto di quanto il recente passaggio dei testicoli attraverso il canale inguinale nello scroto, la prevalenza del criptorchidismo è più alta nei maschi prematuri nei primi mesi della vita (1-3% in full-termine e 15-30% nei neonati maschi prematuri) .15 discesa dei testicoli nello scroto è probabile nei bambini prematuri durante i primi mesi di vita, ma è improbabile che dopo sei mesi di corretto age.16, 57 Ottenere l'età gestazionale è quindi fondamentale per il rinvio corretta e tempestiva di un bambino con criptorchidismo persistente ad uno specialista chirurgico (vedi Appendice E per la terminologia definita). Oltre all'età gestazionale, basso peso alla nascita per l'età gestazionale è stata anche strettamente associato con criptorchidismo: la prevalenza di criptorchidismo nei neonati <900g è di circa il 100%. La prevalenza del criptorchidismo diminuisce il peso alla nascita degli aumenti infantili, ed è circa il 3% in bambini di peso 2,700-3,600g. Spontanea postnatale discesa testicolare può essere inferiore a ragazzi con criptorchidismo e una storia dell'età piccolo-per-gestazionale rispetto ai ragazzi con criptorchidismo e normale peso alla nascita. Fornitori di cure primarie devono palpare i testicoli per la qualità e la posizione ad ogni consigliata visita ben-bambino. (Standard; Evidenza Forza: Grado B). Un UDT può essere situato nell'addome, il canale inguinale, il sacchetto superficiale inguinale, lo scroto superiore, o, raramente possono essere in una posizione ectopica (perineo, lo scroto controlaterale, o femorale). Circa il 70% di UDT sono palpable.65 Per i testicoli che non sono palpabili, circa il 30% si trova nella zona inguinale-scrotale, il 55% sarà intra-addominale, e il 15% sarà assente o vanishing. testicolare posizione può cambiare come i neonati ei bambini crescono. Una verifica interna di 50 coorti 68-115 di laparoscopia diagnostica eseguita nei maschi con testicoli non palpabili ha mostrato una distribuzione molto variabile di posizione testicoli. Discesa spontanea dei testicoli può verificarsi nei primi sei mesi del life. Inoltre, testicoli può "salire" fuori dello scroto (criptorchidismo acquisito). Dato il potenziale di cambiamento di posizione dei testicoli per tutta l'infanzia, un'attenta valutazione dello scroto deve essere eseguita in ogni programmato ben controllare bambino, che è in linea con le raccomandazioni della American Academy of Pediatrics (AAP).

 

visita medica

La diagnosi di criptorchidismo è fatta da un attento esame obiettivo dei genitali. Il metodo di esame del testicolo varia a seconda della età e lo stato di sviluppo del bambino. I neonati dovrebbero essere esaminate in posizione supina con le gambe leggermente rana zampe, o seduta sulle ginocchia del genitore. Leggera pressione verso il basso lungo il canale inguinale dalla spina iliaca anteriore allo scroto e contro la palpazione con la mano opposta aiuta ad identificare la posizione più bassa del testicolo palpabile. I bambini più grandi possono essere esaminati nella posizione a gambe incrociate o in posizione supina in posizione verticale. Un attento esame della inguine, regione femorale, il perineo, hemiscrotum controlaterale (per individuare i rari casi di ectopia testicolare trasversale), e le zone comuni sono necessari al fine di classificare correttamente un testicolo palpabile o non palpabile. La tangibilità della UDT determinerà l'approccio chirurgico. Una volta testicolo è palpabile, delicatamente afferrare con la mano dominante e continuare a spazzare testicolo verso scroto con l'altra mano. In testicoli palpabili che possono essere manipolati nello scroto, è importante mantenere la posizione del testicolo nello scroto per circa 30 secondi in modo da affaticare il muscolo cremastere. Questo permetterà la differenziazione di un testicolo retrattile da un UDT. Rilasciare testicolo, e se rimane al suo posto, è un testicolo retrattile. Se si ritrae immediatamente una posizione prescrotal, è un UDT. Esami ripetuti, tecniche di distrazione del paziente, un ambiente caldo, e l'uso di un lubrificante per le mani dell'esaminatore facilitano l'esame fisico. La dimensione e la posizione della gonade controlaterale normalmente situato dovrebbero essere indicati come può aumentare la capacità di prevedere lo stato del tipo definito dall'utente. Un hemiscrotum ipoplasia può implicare che il testicolo non è presente. La presenza di ipertrofia compensatoria (lunghezza superiore a 2 cm di prepuberi ragazzi giovani) è fortemente associata monorchia. Tuttavia, ipertrofia del testicolo controlaterale, se presente, non è né perfettamente sensibili né specifici per la presenza di fuga testicolo. Pertanto, poiché l'esplorazione chirurgica è indicata in tutti i bambini con un testicolo non palpabile, questi bambini devono essere indirizzati ad uno specialista chirurgico indipendentemente dalle dimensioni del testicolo controlaterale. Un esame dei genitali deve essere effettuata al momento del check ogni ben-bambino, come indicato dalle Futures luminosi della AAP (vedi Appendice G). Documentazione dei testicoli nello scroto dipendente nei primi anni di vita non dovrebbero precludere prosecuzione dell'esame dei genitali ad ogni visita clinica in programma. Esame genitale sistematica consentirà l'identificazione e la segnalazione dei ragazzi con criptorchidismo acquisito. Testicoli criptorchidi acquisite sono a rischio di sviluppare le stesse modifiche istologiche sfavorevoli osservati nei testicoli criptorchidi primarie e contribuire in modo significativo al numero di orchiopexies performed. sistematico e continuato esami dei genitali anche permettere di identificare ragazzi con testicoli retrattili. Mentre testicoli retrattili non necessitano di correzione chirurgica, il rischio di risalita del testicolo può essere maggiore nei ragazzi con testicoli retrattili che nei ragazzi i cui testicoli sono sempre posizionati nei scrotum. dipendenti,  Di conseguenza, i bambini con testicoli retrattili devono essere monitorati per la "salita "del testicolo interessato. Gli operatori devono fare riferimento i bambini con una storia di criptorchidismo (rilevato al momento della nascita) che non hanno spontanea discesa dei testicoli di sei mesi (corretti per l'età gestazionale) per uno specialista chirurgico adeguato per valutazione tempestiva. (Standard; Evidenza Forza: Grado B).

I testicoli che rimangono ritenuti di sei mesi (corretti per l'età gestazionale) è improbabile che scende spontaneously. Per facilitare orchidopessi tempestiva, ragazzi il cui testicolo (s) rimangono ritenuti di sei mesi (corretti per l'età gestazionale) si rimanda ad un appropriato specialist. chirurgici la logica di rinvio di sei mesi (corretti per l'età gestazionale) è la bassa probabilità di discesa spontanea e il danno continua probabile testicoli che rimangono in una posizione non-scrotale.Testicoli criptorchidi di ragazzi che hanno subito orchidopessi a tre anni hanno dimostrato la crescita più poveri rispetto ai testicoli ritenuti di ragazzi che hanno subito orchidopessi alle nove months. Questa crescita testicolare alterata è in linea con gli studi istologici di testicoli criptorchidi rimaste undescended. Testicoli ritenuti non corretti, in particolare quelli che sono palpabili, sono ad aumentato rischio di continuare germe e Leydig loss. cellulare indice di fertilità (definita come il numero di spermatogoni per tubulo) diminuisce nei bambini con testicoli criptorchidi dopo un anno di età. Più lunga durata del testicolo undescent correla con alti tassi di perdita di cellule germinali e adulti infertility. L'eziologia specifica per questo la fertilità compromessa rimane poco chiaro, ma è probabilmente legata alla deplezione di cellule germinali e / o difettoso maturazione delle cellule germinali, la perdita di cellule di Leydig, e / o un aumento del testicolo fibrosis, questi cambiamenti istologici sono associati con parametri seminali anormali in questi pazienti durante adulthood. questi risultati suggeriscono che il criptorchidismo non trattata è una malattia progressiva, non è una malformazione congenita statica.  Gli operatori devono fare riferimento i ragazzi con la possibilità di nuova diagnosi (acquisita) criptorchidismo dopo sei mesi (corretta per l'età gestazionale) ad uno specialista chirurgico adeguato. (Standard; Evidenza Forza: Grado B) Acquisita criptorchidismo è la salita di un testicolo disceso in precedenza e conseguente incapacità di manipolare testicolo di nuovo nello scroto. Acquisito criptorchidismo è una condizione clinica distinta da UDT primaria ed è facilmente distinguibile da criptorchidismo congenito se la posizione del testicolo scrotale è documentata fin dalla nascita. La prevalenza del criptorchidismo acquisito è 1-7% e picchi di circa 8 anni di age.9.  L'osservazione che ha acquisito il criptorchidismo è più comune nei bambini con una storia di ipospadia prossimale suggerisce che un meccanismo comune, come ad esempio la segnalazione degli androgeni aberranti , può predisporre a entrambe le anomalie in boys.altrimenti normale Inoltre, i ragazzi con una storia di testicoli retrattili possono essere ad aumentato rischio di ascent. testicolare. Anche se la discesa spontanea dei testicoli criptorchidi acquisite è stato segnalato per essere associato con l'insorgenza di rapporti preliminari pubertà, queste osservazioni non sono state replicated.138 indicano che le stesse caratteristiche istologiche sfavorevoli (ad esempio, la perdita di cellule germinali) in UDT primarie si trovano anche nel acquisito testes. criptorchidismo. Dato il potenziale per l'ascesa dei testicoli discesi in precedenza, un esame scrotale deve essere eseguito a ogni controllo dello sviluppo del bambino. Particolare attenzione dovrebbe essere data ai ragazzi con una storia di ipospadia, criptorchidismo preventiva controlaterale o testicoli retrattili. I bambini con un testicolo non scrotale nuova diagnosi trovato dopo sei mesi di età devono essere indirizzati ad uno specialista chirurgico. Provider devono consultare immediatamente uno specialista adatto per tutti i neonati di sesso maschile fenotipiche, con testicoli non palpabili bilaterali per la valutazione di un possibile disturbo dello sviluppo sessuale (DSD). (Standard; Evidenza Forza: Grado A) Circa il 20-30% di tutti i pazienti affetti da criptorchidismo ha UDTs.57 bilaterali In questa situazione, è fondamentale per determinare se le gonadi sono palpabili e non palpabili. Un neonato con un fallo maschile e gonadi non palpabili bilaterali è potenzialmente una femmina genetica (46 XX) con iperplasia surrenalica congenita fino a prova contraria. La mancata diagnosi di iperplasia surrenalica congenita può provocare gravi danni, come un'alta percentuale di pazienti con questa condizione sono in grado di regolare i loro livelli di elettroliti e può presentarsi con shock, iponatremia e hyperkalemia. Così, gli elettroliti sierici devono essere monitorati. Inoltre, cariotipo e un profilo ormonale (tra cui i livelli di 17-idrossiprogesterone, LH, FSH, testosterone e androstenedione) devono essere ottenuti con la consultazione simultanea con un endocrinologo pediatrico e un urologo pediatrico. Sebbene la valutazione iniziale elettrolita può essere ottenuta dal fornitore di prima linea, di concerto con le suddette specialisti dovrebbe essere ottenuta a causa della complessità della condizione e della necessità di coordinata cura multi-specialità. Provider non devono eseguire l'ecografia (US) o altre modalità di imaging nella valutazione dei ragazzi con criptorchidismo che precedono il ricorso, in quanto questi studi raramente aiutano nel processo decisionale. (Standard; Evidenza Forza: Grado B). Nelle mani di un fornitore esperto o uno specialista, più del 70% dei testicoli criptorchidi sono palpabili da esame fisico e non hanno bisogno di imaging. Nel restante 30% dei casi con testicolo non palpabile, la sfida è quella di confermare l'assenza o la presenza del testicolo e per identificare la posizione del testicolo non palpabile praticabile. I fattori che influenzano questa raccomandazione nei confronti di imaging (US, tomografia computerizzata [CT] scan o MRI) comprendono la precisione delle immagini, costi, disponibilità, tasso di falsi positivi e la necessità di anestesia in ragazzi con testicoli retrattili. Dato il basso costo e ampia disponibilità di USA senza necessità di anestesia, è il più comunemente usato test. Tuttavia, US è non contributiva in uso di routine, con sensibilità e specificità per localizzare testicolo non palpabile al 45% e 78%, rispettivamente, . In genere, in età prepuberale testicoli intra-addominali non vengono rilevati dal US. Il costo e l'esposizione alle radiazioni ionizzanti associato con la TC preclude il suo utilizzo. Risonanza magnetica con o senza l'angiografia è stata più ampiamente utilizzato con maggiore sensibilità e specificità, ma è dissuaso dal costo, a basso disponibilità e necessità di anesthesia. A questo punto, non vi è alcuna prova radiologica che può concludere con 100% di precisione che un testicolo è assente. Pertanto, una esplorazione chirurgica, come la laparoscopia diagnostica (o esplorazione aperto), deve essere eseguita su tutti i pazienti criptorchidi bilaterali non palpabili unilaterali e molti. Laparoscopia diagnostica è il gold standard con elevata sensibilità e specificità. Se testicolare assenza è confermata, l'intervento è finito. Se viene trovato un testicolo, la chirurgia continua e orchidopessi laparoscopica o aperto viene completato, fornendo così la diagnosi e la terapia simultaneamente. Pertanto, a prescindere dei risultati radiologici preoperatori, questi studi raramente aiutano nel processo decisionale e possono a volte dare informazioni fuorvianti (ad esempio assenza quando effettivamente presente o viceversa). I fornitori dovrebbero valutare la possibilità di un disturbo dello sviluppo sessuale (DSD) quando vi è un crescente gravità di ipospadia con criptorchidismo. (Raccomandazione; Evidenza Forza: Grado C). Un ragazzo neonato con testicoli non palpabili bilaterali deve essere valutata per il disturbo dello sviluppo sessuale (DSD) e non deve essere circonciso fino a dopo l'iter è completa, anche se un pene fenotipica del tutto normale è documentata in sede d'esame. A 46 XX individuo con iperplasia surrenalica congenita grave può essere scambiato per un ragazzo con criptorchidismo bilaterale. La possibilità di DSD, o di altre sindromi dovrebbe anche essere intrattenuti quando criptorchidismo unilaterale o bilaterale è presente con anomalie fallici, come l'ipospadia o micropene. (Ulteriori discussioni di tutti i possibili scenari va oltre lo scopo di questa linea guida.) In questi casi, la presenza di una gonade non palpabile o ipospadia prossimale aumenta significativamente il rischio di DSD. Valutazioni radiologiche, genetici ed endocrinologici sono indicati nei maschi criptorchidi con disturbo dello sviluppo sessuale, in collaborazione con i livelli di ormone discussi nella linea guida dichiarazione 8 di seguito. Nei ragazzi con testicoli non palpabili, bilaterali che non dispongono di iperplasia surrenalica congenita (CAH), i fornitori dovrebbero misurare Mülleriani sostanza inibitrice (MIS o Anti-Mülleriani Hormone [AMH]) e prevedere di effettuare test ormonale aggiuntivo per la valutazione per anorchia. (Opzione; Evidenza Forza: Grado C). Bambini mascolinizzata con testicoli non palpabili bilaterali richiedono pronta attento esame e le prove. Parzialmente o completamente i neonati mascolinizzate con testicoli non palpabili bilaterali devono essere rapidamente valutati per 46 XX DSD a causa di iperplasia surrenalica congenita pericolosa per la vita (di cui sopra). Al contrario, se il bambino con bilaterale testicoli non palpabili ha lo sviluppo del pene normale o micropene e cariotipo 46 XY, una valutazione per distinguere la sindrome di fuga testicolo (anorchia bilaterale congenita) rispetto testicoli addominale bilaterale è garantito. Quest'ultimo è di circa 20 volte più frequente rispetto anorchia. bilaterale Al fine di evitare l'esplorazione chirurgica nel maschio 46 XY con anorchia, studi per valutare la presenza di qualsiasi tessuto testicolare vitale dovrebbe includere MIS siero e prendere in considerazione il test ormonale aggiuntivo (inibina B , FSH, LH e testosterone). All'interno del testicolo, cellule di Leydig rispondere alle hCG endogena o esogena LH con la produzione di testosterone, mentre le cellule di Sertoli rispondono a endogena FSH producendo MIS e inibina B. Il fallimento di testosterone per aumentare la hCG dopo la stimolazione da sola non è diagnostica di anorchia; disgenesia testicolare con UDT potrebbe non riuscire a rispondere alla stimolazione hCG. Se viene utilizzato il test di stimolazione con hCG, esso deve essere confermato con un significativo aumento di FSH sierici e LH.151 Se il paziente ha anorchia e dista meno di 12 mesi di età, sierici di LH è alto, FSH è alto, MIS e inibina B sono rilevabili, e il testosterone è low.152 Nei neonati con anorchia, l'aumento di testosterone postnatale sarà assente. Nel recente passato, le iniezioni intramuscolari di hCG con livelli sierici di testosterone (hCG test di stimolazione) sono state raccomandate nella valutazione dei testicoli non palpabili bilaterali di valutare per la funzione delle cellule di Leydig o assenza. Mentre l'utilità dei test di stimolazione con hCG rimane in discussione, la maggior parte degli studi recenti suggeriscono che un fenotipica 46 di sesso maschile con XY bilaterale testicoli non palpabili è isolato anorchia se sono presenti livelli non rilevabili di MIS e inibina B con un livello elevato valore di FSH, 153 facendo né test di stimolazione hCG né esplorazione chirurgica necessaria per la diagnosi di isolato anorchia. Se i marcatori endocrini della funzione delle cellule di Sertoli e Leydig sono normali, allora il tessuto testicolare è presente pur essendo non palpabile e garantisce la terapia chirurgica. Nei ragazzi con testicoli retrattili, gli operatori dovrebbero valutare la posizione dei testicoli almeno una volta all'anno per monitorare salita secondario. (Standard; Evidenza Forza: Grado B). Gli studi hanno riportato una gamma estremamente ampia di incidenza di risalita del testicolo fuori dello scroto (tra 2-45%) in ragazzi con retractile testes è stato ben documentato che i testicoli retrattili sono ad aumentato rischio di risalita del testicolo 18 che può essere meccanicamente legato alla presenza di un riflesso cremasterico iperattivo, scorcio di brevetto processus vaginalis o adesioni da intrappolamento. Il settanta per cento dei casi sono ascesi unilaterale e trova distale al inguinale canal. Ci sono cinque serie di storia naturale di testicoli retrattili (di cui tutti) e tre studi che affrontano la prevalenza di testicoli retrattili tra i ragazzi (questo fornisce i valori di la prevalenza nella popolazione generale). . Dato salito e, eventualmente, testicoli retrattili possono essere anche a rischio di malformazioni di cellule germinali e diminuita fertilità 118, 155 e salito testicoli sono in genere diagnosticate nei primi mesi o media infanzia, 18 un esame fisico compreso l'esame dei testicoli è consigliato almeno una volta all'anno visita ad ogni ben-bambino in accordo con le raccomandazioni brillante Futures AAP.

trattamento

 

 

Provider non devono utilizzare la terapia ormonale per indurre la discesa dei testicoli come prove dimostrano tassi di risposta bassi e la mancanza di prove di efficacia a lungo termine. (Standard; Evidenza Forza: Grado B). Panoramica della letteratura. La terapia ormonale primario con hCG o luteinizzante-releasing hormone hormone (LHRH o ormone gonadotropina-releasing hormone (GnRH)) è stato storicamente usato per molti anni, per lo più in paesi diversi dagli Stati Uniti. L'azione di hCG è praticamente identica a quella di LH ipofisario sebbene hCG sembra avere un piccolo grado di attività FSH pure. Stimola la produzione di androgeni da parte delle cellule di Leydig. L'esatto meccanismo d'azione di un aumento androgeni nello stimolare la discesa del testicolo non è noto, ma può comportare un effetto sul cavo testicolare o muscolo cremastere. hCG viene somministrato mediante iniezione intramuscolare (IM), mentre GnRH può essere somministrato per via intranasale. Più serie sono stati pubblicati, ma a causa di differenze di età del paziente, schemi di trattamento, povero di follow-up e l'eventuale inserimento di testicoli retrattili, risultati molto divergenti sono stati riportati. Gli studi mostrano un rischio significativo di recurrence. Anche se uno studio individuale può mostrare un effetto ragionevole nell'indurre discesa testicolare, la revisione generale di tutti gli studi disponibili non riesce a documentare l'efficacia a lungo termine. Molti programmi di hCG dosaggio sono segnalati, che vanno 3-15 doses.hCG sembra essere altrettanto efficace in 3 o 4 dosi contro 9 o 10 dosi. Gli studi che hanno confrontato dosi e schemi di dosaggio all'interno di tipo ormonale erano di scarsa qualità (vedi Appendice H per la valutazione della qualità dei singoli studi utilizzati nella AHRQ Evidence Report) e sono troppo eterogenei per consentire di trarre conclusioni utili. Le percentuali di successo per la discesa nello scroto sono 25-55% in studi non controllati, ma diminuiscono solo 6-21% in studi randomizzati, in cieco. Distale testicoli inguinali a ragazzi più grandi hanno maggiori probabilità di scendere in risposta al trattamento ormonale di testicoli addominali. Cicli ripetuti hanno offerto poco vantaggio. Gli effetti collaterali del trattamento con hCG visti in fino al 75% dei ragazzi comprendono un aumento della scrotale rugae, la pigmentazione, peli pubici, e la crescita del pene, che possono regredire dopo la sospensione del trattamento. Una dose totale di più di 15.000 UI di hCG deve essere evitata in quanto può indurre piastra epifisaria fusione e ritardare la futura crescita somatica. hCG è stato anche segnalato per causare un temporaneo aumento della pressione intratesticolare e rendere testicoli iperemica e ampliato. trattamento con hCG anche aumentato la densità per unità di volume dei seminiferi tubules. Altri hanno mostrato che il trattamento con hCG ha causato un temporaneo aumento di apoptosi delle cellule germinali sia in testicoli normali e criptorchidi. Nessuna valutazione a lungo termine del trattamento con hCG era done. Analoghi agonistici di LHRH, come Nafarelin o Buserelin, stimolano il rilascio delle gonadotropine ipofisarie, LH e FSH, con conseguente temporaneo aumento della steroidogenesi gonadica. Somministrazione ripetuta abolisce l'effetto stimolante sulla ghiandola pituitaria e la somministrazione due volte al giorno porta ad una diminuzione della secrezione degli steroidi gonadici da 4 settimane. Questo trattamento è disponibile come spray nasale, ma è approvata solo per indurre discesa testicolare fuori degli Stati Uniti. L'interpretazione dei risultati è ancora ostacolato da strategie di trattamento multipli. Le percentuali di successo in studi non controllati vanno 13-78% mentre le indagini meglio controllate portato a 6-38% 0,173. Gli effetti rilevati collaterali di GnRH (aumento androgeni, tra cui un aumento del pene o la dimensione dei testicoli, eritema dello scroto, o erezioni) sembrano essere inferiore visto con hCG. Nessuna valutazione a lungo termine del trattamento LHRH è stato fatto. Per entrambi hCG e GnRH è stato riportato che il trattamento ormonale può danneggiare le cellule germinali in uno per tre anni ragazzi criptorchidi che non hanno risposto agli ormoni utilizzati per indurre descent. testicolare. Diciannove pubblicazioni di 14 studi distinti rivolte l'efficacia della terapia ormonale iniziale per il trattamento del criptorchidismo, ma solo tre erano di buona quality. Solo sette studi includevano un arm. con placebo, uno studio ha esaminato i risultati di fertilità a lungo termine associati con l'uso di perioperatorio therapy.188 ormonale Anche se ci sono numerosi studi, la maggior parte sono solo di quality. fiera o poveri,  nel raro caso in cui un paziente con criptorchidismo è considerato un rischio troppo elevato per la chirurgia, la terapia ormonale può essere considerata come trattamento primario per indurre discesa testicolare. Alcuni studi riguardano l'uso di hCG per aiutare a distinguere un testicolo retrattile da un vero UDT. In uno studio controllato prospettico, 15 su 26 testicoli retrattili (58%) discendono con hCG (p <0,001) rispetto ai 13 su 64 (20%) UDT. Sulla base di pretrattamento esame fisico, il 100% dei testicoli retrattili discese se testicolo era in posizione alta scrotale, ma solo il 40% è disceso se testicolo era nel sacchetto inguinale superficiale o region. inguinale Un altro studio che ha esaminato l'uso di hCG o GnRH per indurre la discesa del tipo definito dall'utente hCG utilizzato anche per il trattamento di cinque ragazzi con testicoli retrattili. I testicoli sono stati notati a dipendere nello scroto in tutti e cinque i ragazzi dopo treatment. Studi di LHRH e / o analoghi per indurre discesa dei testicoli. Sei doppio cieco studi clinici randomizzati e controllati (tutti di qualità leale o cattiva) ha esaminato l'efficacia del LHRH nel trattamento di cryptorchidism. Uno studio randomizzato 141 ragazzi con criptorchidismo età da 2 a 12 anni per ricevere o LHRH 0,4 mg o placebo per via intranasale tre volte al giorno per 4 weeks. cento ventitre (87%) incluso 62 partecipanti (97 testicoli) nel gruppo LHRH e 61 (90 testicoli) nel gruppo placebo . Le percentuali di successo immediatamente dopo il trattamento non era statisticamente significativa (9,7% di LHRH rispetto al 1,6% del placebo). Uno studio (tre carte del gruppo originario) ha esaminato l'efficacia di LHRH in 1 dei 12 anni boys. partecipanti, ( UDT) con follow-up completo sono stati randomizzati a endonasale LHRH o placebo per 4 settimane. Il trattamento è stato in cieco 8 settimane dopo la randomizzazione (4 settimane di farmaco in studio seguite da 4 settimane di sospensione del trattamento). Nove per cento dei ragazzi randomizzati a LHRH a completa discesa dei testicoli contro l'8% nel gruppo placebo. No testicolo inizialmente si trova sopra l'anello inguinale esterno discese. Altri studi che confrontano LHRH al placebo avevano tassi leggermente più elevati di origine nei bracci di trattamento rispetto al placebo, ma erano di scarsa qualità. Una discesa valutato nello scroto di 47 ragazzi di età compresa tra criptorchidi 1,5-10,5 anni successivi LHRH intranasale per un month.185 Anche se 18 testicoli (62%) ha avuto un "effetto terapeutico" iniziale (definito come "significativo passo dalla posizione pre-trattamento verso il basso dello scroto ") con LHRH rispetto a uno (3%) nel braccio placebo, solo sei dei testicoli trattati con successo si trova a livello del collo scrotale rimasero scese a 6-12 mesi dopo il trattamento mentre due si trovavano nel canale inguinale. Sei a 12 mesi più tardi, questi ultimi due testicoli erano ri-salito fuori dello scroto e ha richiesto la riparazione chirurgica. Un altro di scarsa qualità RCT in doppio cieco ha arruolato 50 ragazzi di età compresa tra 3 e 8 anni con UDT unilaterale a ricevere o 200ug LHRH intranasale o placebo, sei volte al giorno per 28 days. L'outcome primario era la discesa completa nello scroto valutata immediatamente dopo il completamento di trattamento e sei mesi dopo la randomizzazione. Subito dopo il trattamento, il 20% (5 su 25) dei ragazzi ha risposto al trattamento LHRH. Di questi, tre sono stati considerati risposte complete e due erano "borderline". Dodici per cento (3 su 25) dei pazienti nel gruppo placebo ha sperimentato la discesa dei testicoli immediatamente dopo il trattamento. La risposta al trattamento non era durevole, con solo l'8% (2 su 25) nel braccio LHRH e il 4% (1 su 25) nel braccio placebo ancora disceso dopo 6 mesi. Né questo studio né lo studio precedente identificati i fattori che sono stati associati con testicolare la risalita. Un simile RCT di scarsa qualità randomizzati 49 bambini (69 testicoli) di età compresa tra 1,2-11,9 anni ad entrambi intranasale LHRH 800ug o placebo tre volte al giorno per 28 days.167 Trenta-sette per cento nel braccio LHRH avuto un certo grado di discesa a 8 settimane rispetto al 18% dei testicoli trattati con placebo. Tuttavia, completa discesa dei testicoli si è verificato in soli 3 ragazzi LHRH (9%) e in nessun ragazzo trattato con placebo. Studi sulla hCG e / o suoi analoghi per indurre discesa dei testicoli. Pochi studies184, 186, 190 hanno esaminato i regimi di dosaggio ottimali di trattamento ormonale per indurre la discesa dei testicoli (Tabella 5). Molti si sono concentrati principalmente sul confronto tra dosi più elevate rispetto a bassi di hCG, al fine di semplificare l'amministrazione e ridurre al minimo gli effetti collaterali. In uno studio, 183 ragazzi criptorchidi sono stati randomizzati a ricevere o hCG 1500 UI preparazione iniettabile IM a giorni alterni per 14 giorni (88 pazienti) o quattro iniezioni IM (100 UI / kg) ogni 4-5 giorni fino ad una dose massima di 3000 UI (95 pazienti) 0,184 alcuna differenza nella discesa di successo per lo scroto è stato osservato con dosi diverse. Ragazzi nel quale l'UDT era inizialmente nel canale metà inguinali o inferiori avevano tassi di successo più elevati rispetto a quelli che avevano i testicoli si trovano al di sopra del canale mid-inguinale. Un altro studio ha randomizzato 332 bambini di età compresa da 1 a 13 anni per ricevere 2 dosi inferiori iniezioni di hCG alla settimana per 5 settimane o 1 dose di hCG superiore iniezione ogni 7-10 giorni per 3 settimane (essenzialmente la stessa dose totale in entrambi i bracci) 0,186 Successo è stata valutata tra gli 8 settimane e 6 mesi dopo il trattamento completo. Il programma di dosaggio con più iniezioni ha avuto un tasso di successo significativamente superiore completa del programma con un minor numero di iniezioni (39% vs 30%, p <0,05). Uno studio prospettico osservazionale di buona qualità rispetto hCG basso dosaggio (500 UI / settimana per 3 settimane) ad un regime più alto dosaggio (1.500 UI / m2 tre volte alla settimana per 3 settimane) e non hanno dimostrato una differenza tra le due dosi 0,190 successo è stato definito come la discesa completa nello scroto ed è stata valutata immediatamente dopo il trattamento. Studi di confronto tra regimi ormonali per indurre la discesa. Quattro studi hanno confrontato l'efficacia di hCG vs terapia con LHRH per indurre la discesa dei testicoli . Uno studio è un trial di controllo randomizzato in doppio cieco che ha confrontato l'efficacia di intranasale LHRH, IM hCG, e placebo e è di buone quality. Ragazzi con unilaterale (n = 29) o bilaterale (n = 4) UDT sono stati valutati immediatamente dopo il trattamento e poi ogni mese fino a tre mesi dopo la conclusione del trattamento completo. Un partecipante nel braccio hCG (6%) aveva completa discesa rispetto a tre nel braccio LHRH (19%) senza una differenza statisticamente significativa. Uno studio non controllato in parallelo di 13 ragazzi ha esaminato testicoli retrattili trattati con lo stesso regime hCG e il 38% ha avuto completa discesa del testicolo nello scroto retractile sostenere la possibile efficacia di hCG per aiutare a identificare retrattile testes. Altri studi si sono concentrati su una combinazione di terapia ormonale per stabilire se i regimi multiresistenti lavorato meglio di singoli agenti. Una study178 confrontato l'efficacia di quattro diversi regimi ormonali in 155 ragazzi con criptorchidismo unilaterale palpabile dai 10 anni a 48 mesi: hCG vs hCG / HMG vs LHRH vs successo / hCG.178 a breve termine LHRH è stato di circa il 20% per tutti i gruppi. Il tasso di successo a lungo termine complessivo (come qualificato da autori di questi studi) nello studio è stata del 15%, con il 13-19% tasso di successo all'interno dei quattro gruppi. Questo studio parte anche registrato effetti: il 74% dei ragazzi su hCG e il 5% di quelli LHRH riportato inizialmente segni di androgenizzazione, come la crescita del pene che si allontanava a lungo termine di follow-up e erezioni. Due carte da un singolo studio rispetto intranasale buserelin al placebo per via inalatoria con discesa controllati tre mesi dopo il trattamento conclusione, seguito da IM hCG. Trentasei per cento dei ragazzi nel gruppo / hCG Buserelin è stata osservata la completa discesa dei testicoli a tre mesi, rispetto al 11% (2 su 19) nel gruppo placebo / hCG (p <0.01). Tuttavia, si deve notare che tutti, ma uno dei testicoli che hanno risposto al trattamento sono stati originariamente situato in posizione prescrotal. Un altro studio ha esaminato 324 ragazzi con palpabili UDT unilaterali o bilaterali che sono stati trattati con uno dei cinque regimi ormonali: hCG, HMG, LHRH, HMG e hCG vs LHRH / hCG. ogni sei mesi un nuovo trattamento è stato assegnato in modo casuale in modo prospettico per i ragazzi nuovi che si iscrivono di età compresa tra i 6 mesi ei 13 anni. hCG solo era il trattamento più efficace (35%), seguita da LHRH / hCG (30%), solo LHRH (29%), e l'hCG / hMG (26%), e solo hMG (0%). Non vi era alcuna differenza significativa di efficacia tra le quattro terapie efficaci. Tuttavia non c'era gruppo di controllo con placebo e il follow-up è stato di soli 6 mesi. Uno studio mostra-qualità ha valutato l'efficacia di un trattamento di quattro settimane hCG, LHRH o placebo nei ragazzi di età compresa tra 1,8-13 years.176 completo di follow-up è stato disponibile in 220 ragazzi. Per criptorchidismo bilaterale, 23% trattato con hCG ha completa discesa di entrambi i testicoli nello scroto, rispetto al 9% nel gruppo LHRH e 0% nel gruppo placebo nel follow-up a breve termine (p = 0,001). Con UDT unilaterali, hCG è stato efficace nell'indurre completa discesa nel 15% rispetto a 0 per cento sia nel LHRH o gruppo placebo (p = 0,02). L'uso di ormoni per migliorare la fertilità (piuttosto che per indurre la discesa dei testicoli). Nessun rapporto sugli esiti di fertilità a lungo termine seguenti isolato terapia ormonale (nessun intervento chirurgico in qualsiasi momento) sono stati trovati nella nostra ricerca della letteratura. La terapia ormonale può avere valore profilattico per ottimizzare la maturazione delle cellule germinali e / o la produzione di spermatozoi (a differenza di l'uso di ormoni per indurre discesa dei testicoli). LHRH o hCG somministrazione prima orchidopessi ha dimostrato di aumentare l'indice di fertilità su biopsie ottenute al momento della orchidopexy. Un piccolo studio ha dimostrato che l'uso di LHRH analogo nei ragazzi con molto scarsa testicolo istologia (totale di cellule germinali conta meno 0,2 cellule germinali / tubulo in UDT e meno di 0,6 cellule germinali / tubulari in CDT) ha un effetto favorevole sulle cellule germinali in via di sviluppo. I pazienti che non avevano numero di cellule germinali sulla biopsia non hanno mostrato un miglioramento dopo la terapia ormonale, ma chi ha avuto alcune cellule germinali hanno dimostrato improvement. In un altro studio prospettico di buona qualità, 42 ragazzi con 63 UDT sono stati prospetticamente randomizzati a ricevere o solo orchidopessi (21 pazienti) o con la terapia neoadiuvante GnRH (21 pazienti). In entrambi i gruppi biopsie testicolari per indice di istologia di fertilità sono stati eseguiti durante orchidopessi. Preoperatoria GnRH ha migliorato significativamente l'indice di fertilità nei testicoli criptorchidi primarie. L'indice medio di fertilità aumentata al di sopra del punto di vista prognostico importante soglia dello 0,6, migliorare l'individuo potenziale di fertilità. La prognosi di fertilità più vantaggiosa è stata ottenuta con la somministrazione di GnRH neoadiuvante per orchidopessi bilaterale entro il primo anno di life. Uno studio di buona qualità ha esplorato i risultati di fertilità a lungo termine della terapia ormonale in aggiunta alla Orchidopessi. Hanno confrontato 15 ragazzi criptorchidi sottoposti orchidopessi seguiti da Buserelin a giorni alterni per 6 mesi a 15 controlli appaiati per età che sono stati trattati da orchidopessi solo. Gli esiti primari erano semen parametri di analisi misurati nella prima età adulta (età media = 19 anni). Quelli con la chirurgia e Buserelin avevano il numero degli spermatozoi significativamente più elevati (90 milioni di spermatozoi per eiaculato rispetto a 1 milione di chirurgia unico gruppo, p <0,001). Inoltre, l'11% per cento di coloro che hanno ricevuto la chirurgia e la terapia ormonale ha avuto la morfologia normale in contrapposizione a nessuno nella sola chirurgia group. Questo miglioramento della conta e la maturazione delle cellule germinali può finalmente riflettere una prognosi migliore per la fertilità. Non è ancora chiaro se questo effetto sul testicolo istologia persiste in età adulta il miglioramento del potenziale di fertilità e di paternità o scompare una volta che lo stimolo ormonale viene rimosso. In assenza di spontanea discesa testicolare di sei mesi (corretta per l'età gestazionale), gli specialisti dovrebbero eseguire un intervento chirurgico entro il prossimo anno. (Standard; Evidenza Forza: Grado B). In un anno 10, studio retrospettivo su 1.235 ragazzi consecutivi con criptorchidismo cui pratica urologia pediatrica, tutti i pazienti con eventuale discesa spontanea inizialmente presentati di sei mesi (corretti per l'età gestazionale). Di quei ragazzi che presentano inizialmente oltre l'età sei mesi nessun paziente ha avuto spontanea descent. testicolare. Orchidopessi nei primi 18 mesi di vita si consiglia di conservare a disposizione il potenziale di fertilità. Nella maggior parte dei casi, il numero totale di cellule germinali è all'interno della gamma normale nei testicoli criptorchidi durante i primi sei mesi di vita, ma circa il 25% dei ragazzi criptorchidi nascono con un numero ridotto di germe cells. Dopo 15 a 18 mesi di età alcuni ragazzi criptorchidi mancano di cellule germinali nei testicoli e il numero di ragazzi senza cellule germinali in testicolari aumenta biopsia per circa il 40% nei maschi criptorchidi bilaterali a 8-11 anni di age. in totale il numero di cellule germinali in criptorchidismo rimane basso e non aumenta con l'età. L'esame istologico dei testicoli criptorchidi ha dimostrato che i testicoli ritenuti che rimangono sono associati con perdita progressiva di germe e Leydig cells. L'UDT non riesce a mostrare la maturazione normale in entrambi i tre mesi e cinque anni di età. A tre mesi di età, i gonociti fetali si trasformano in adulti scuro (Ad) spermatogoni. A cinque anni di età, la spermatogoni Ad diventano spermatociti primari. Entrambi questi passaggi sono anormale nel UDT, e, in misura minore, l'controlaterale disceso testicoli. Credenze precedenti che l'UDT era normale tra la nascita e il 1 ° anno di età non sono corrette, dal momento che sono stati ottenuti da conti di tutte le cellule germinali senza tener conto del fatto che la maturazione si stava verificando. Dopo due anni di età, effetti termici sugli organi genitali maschili di essere lasciati fuori posizione sono considerati possibilmente indipendente degli effetti endocrinologiche. Uno studio retrospettivo ha esaminato i testicoli biopsia totale numero di cellule germinali di  ragazzi criptorchidi tra i 6 mesi-16 years.Dei 184 pazienti con UDT unilaterali, 87 anche sottoposti a biopsia sul testicolo disceso controlaterale. Un totale di 42 pazienti ha avuto UDT bilaterali. Età confronti appaiati sono stati effettuati tra le misurazioni dell'indice di fertilità della UDT e quelli precedentemente riportati dei testicoli normali. Ulteriore caso i confronti appaiati di indici di fertilità sono state effettuate in quei bambini che sono stati sottoposti a biopsia della UDT e la sua compagna controlaterale discendenza. Quando si confrontano undescended di testicoli discesi, non vi era alcuna differenza significativa nel tasso di fertilità dei pazienti 1 anno di età o più giovani, ma le differenze di indice di fertilità erano statisticamente significativo in tutte le altre fasce d'età. Misurazioni dell'indice di fertilità sono risultati significativamente diminuiti da normali valori attesi in tutte le fasce di età con criptorchidismo unilaterale e in tutti, ma il 13 a 18 mesi del gruppo con criptorchidismo bilaterale. Nei ragazzi in età prepuberale con palpabili, testicoli criptorchidi, gli specialisti chirurgici dovrebbero effettuare scrotale o inguinale orchidopessi. (Standard; Evidenza Forza: Grado B). Mentre è ottimale per eseguire un intervento chirurgico per testicolo criptorchidi di 18 mesi di età (vedi la discussione precedente nella dichiarazione 11), ci sono evidenti vantaggi per l'esecuzione di orchidopessi in tutti i ragazzi in età prepuberale al momento della diagnosi di un testis.196 criptorchidi Per quanto riguarda la fertilità, non c'è stata alcuna valutazione diretta o lungo periodo di follow-up di pazienti con precoce vs tardiva orchidopessi. Tuttavia, anche se i cambiamenti istologici progressivi e negative si verificheranno nei testicoli criptorchidi prima della pubertà, non vi sono prove che suggeriscono che ci sono benefici per la fertilità probabili che possono ancora essere realizzati con la correzione chirurgica del testicolo criptorchidismo prima della pubertà, anche se non eseguita nei primi 18 mesi di life. per quanto riguarda il rischio di cancro, è ampiamente riconosciuto che il testicolo criptorchidismo è associato ad un rischio intrinseco di degenerazione maligna. I primi rapporti di questo aumento del rischio sono stati probabilmente sovrastimati e recente revisione della letteratura suggerisce che il rischio relativo complessivo è 2,75-8, Ora c'è ampia evidenza a suggerire che tale rischio diminuisce quando si esegue orchidopessi prima della pubertà prepuberale risultati Orchidopessi in due a sei volte la riduzione del rischio relativo confrontati con orchidopessi post-puberale. Nel bambino di post puberale con criptorchidismo, si dovrebbe prendere in considerazione di effettuare una orchiectomia o biopsia, anche se ci deve essere un attento esame di altri fattori tra cui le condizioni ad esse associate mediche, rischio anestesiologico, e lo stato del testicolo controlaterale. Ulteriori discussioni dell'adulto con criptorchidismo va oltre lo scopo di questa linea guida. Orchidopessi rimane una delle procedure urologiche più comuni eseguite in pazienti pediatrici. La tecnica per l'approccio dell'incisione due standard (inguinale e scrotale) non è cambiato negli ultimi decenni. La parte inguinale della procedura viene eseguita per mobilizzare le strutture del midollo e ottenere lunghezza adeguata per il riposizionamento del testicolo nello scroto, con la chiusura di un processo vaginale brevetto, quando presente. L'incisione scrotale secondario viene eseguita per creare un sacchetto subdartos per il posizionamento e fissaggio del testicolo. Questo può essere fatto in regime ambulatoriale con minima morbilità. Visto il successo storico lungo in piedi ben riconosciuto di questa procedura comune, vi è una scarsità di recente letteratura per documentare la sua efficacia. Tuttavia, recenti studi che hanno valutato un intervento chirurgico aperto per testicolo criptorchidismo, anche con inserimento di testicoli che sono intra-addominale, il successo globale è stato documentato di essere superiore al 96% (range 89-100%) . Atrofia successiva del testicolo è molto raro e segnalato per essere inferiore al 2%.  Per testicolo palpabile che è a basso mentire, unico orchidopessi incisione è anche una valida opzione. Questo approccio scrotale primaria è stato introdotto da Bianchi e Squire e da allora ha guadagnato uso diffuso ed è stato documentato in studi retrospettivi di essere altrettanto efficace a due incisioni orchidopessi in pazienti selezionati con testicoli si trovano distale all'anello inguinale esterno che possono essere mobilitate in modo adeguato attraverso un incision.scrotale,  L'approccio primario singola incisione scrotale ha potenziali vantaggi rispetto a una maggiore recupero e cosmesi, nonché una minore tempo operatorio. Questa tecnica può essere efficace anche in presenza di un processus brevetto / ernia uscita presente. Adeguata alto legatura del sacco può essere ottenuto in molti casi, anche se la fascia obliqua esterna non è opened. Nei casi in cui adeguata legatura non può essere raggiunto, la procedura può ancora essere convertito in una tecnica a due incisioni convenzionali.