Caso clinico di soggetto con stenosi dell’uretra

stenosi uretra

Soggetto maschio di 28 anni, si reca dal medico di famiglia per disturbi minzionali che definisce come una sensazione di incompleto svuotamento della vescica. Il medico di base suggerisce una valutazione urologica. Il ragazzo viene visitato da uno specialista urologo che scopre dalla storia clinica del ragazzo che in passato è stato cateterizzato per un intervento di chirurgia generale (fistola sacro-coccigea). Si evince dalla anamnesi che in quella occasione risultò particolarmente difficoltosa la cateterizzazione, al punto che fu necessario l’intervento di un urologo chiamato per l’occasione in consulenza. A distanza di alcune settimane dalla rimozione del catetere il paziente iniziava ad avvertire un netto peggioramento nel suo  normale modo di urinare.  

uretrografia

Con il tempo si è quasi abituato a questa situazione ma adesso dice di essere in difficoltà specialmente quando è costretto a trattenere l’urina per molte ore. L’urologo lo sottopone ad un esame chiamato uroflussometria che mostra un flusso basso con un picco massimo di 6 ml al secondo con un  appiattimento della curva costante che è, a parere dell’urologo, tipico per una stenosi dell’uretra. 

cistoscopia

A questo punto l’urologo decide di sottoporre il ragazzo ad uretrocistoscopia  che evidenzia una stenosi anulare serrata a carico dell’uretra membranosa e che non risulta negoziabile con il cistoscopio. Il ragazzo a questo punto esegue una uretrocistografia  che mostra una stenosi di circa 2 cm di lunghezza. Il chirurgo urologo decide di parlare con il ragazzo ed esporre le possibilità di trattamento.

uretroplastica

Il consiglio del chirurgo è di eseguire un intervento di uretroplastica con innesto di mucosa buccale. Il paziente decide pertanto di sottoporsi all’intervento, e a distanza di un mese dalla procedura la flussometria mostra un flusso con un picco massimo di 28 ml al secondo ed un residuo post minzionale pari a zero.

 

Discussione del caso clinico

 

Le stenosi uretrali sono un evento relativamente frequente che hanno origini varie. Sono possibili condizioni congenite spesso associate anche a malformazioni più complesse o a sindromi vere e proprie. Altre volte sono il risultato di eventi traumatici come cateterizzazioni difficili o strumentazione endouretrale.  Sono anche possibili stenosi uretrali da esiti di infezioni sessualmente trasmissibili come le uretriti da gonococco o da clamidya e micoplasma. In ogni caso l’approccio terapeutico è sempre lo stesso.  La diagnosi di stenosi uretrale passa attraverso alcuni livelli. In prima istanza è indicato eseguire almenno una uretroflussometrica che ci fornisce utili informazioni sulla morfologia del getto urinario. Solitamente una stenosi mostra un getto ridotto con una lunga fase costante di appiattimento  della curva. Va inoltre eseguita una misurazione del residuo post minzionale, ovvero della quantità di urina che rimane in vescica che è indicativa sia del livello di ostruzione che della forza di spinta dell’urina. Il passo successivo è quello di controllare l’uretra internamente con una telecamera, per valutarne l’entità, quindi si ricorre ad una uretrocistoscopia. Spesso questo esame non è possibile completarlo per l’impossibilità da parte dello strumento di superare la stenosi. In questo caso l’esame principale e dirimente rimane l’uretrografia retrograda e minzionale. L’esame evidenzia oltre che la posizione anatomica e topografica della stenosi, anche l’entità e la riduzione del calibro. Una volta fatta la diagnosi si passa alla terapia, che differisce in funzione della lunghezza della stenosi e della sua riduzione del calibro. Quando la stenosi è di modesta entità si può procedere ad un semplice calibraggio dell’uretra con dei cateteri rigidi. E’ una procedura relativamente mini invasiva, ma nello stesso tempo ha lo svantaggio di dover essere ripetuta spesso e non è definitiva. In altri casi, per stenosi anulari corte si può ricorrere alla uretrotomia  interna secondo sachs, a lama fredda, che consiste in una incisione per via endoscopica della cicatrice. Anche questa procedura ha lo svantaggio di poter recidivare. La tecnica più adoperata nei cantri che eseguono chirurgia andrologica è la uretroplastica con innesto di mucosa buccale. Questa procedura ha il vantaggio di poter trattare anche stenosi di lunghezza notevole. La procedura consiste nel prelevare una lembo di mucosa dalla bocca del paziente che contemporaneamente viene sottoposto ad isolamento del tratto stenotico dell’uretra ed incisione della stessa. A questo punto viene ampliato il piatto uretrale con il lembo di mucosa, ripristinandone la geometria iniziale. Ovviamente l’uretra non è semplicemente un tubo, pertanto la nuova situazione è una approssimazione di quella che è una normale condizione fisiologica della uretra originale.