Caso clinico di incontinenza urinaria

incontinenza urinaria

 

Paziente donna di 54 anni, riferisce da alcuni mesi impellenza nell'urinare, con associate perdite di urina che richiedono utilizzo di un assorbente al dì. Si rivolge al suo medico curante che le prescrive una terapia antibiotica per una settimana. Il mese successivo in seguito al riscontro di nessun miglioramento, la paziente decide di contattare un urologo. Dalla storia clinica si evince che la paziente manifesta il problema specialmente quando ride o tossisce. Dalla visita urologica si evince che la paziente non ha segni di prolasso o distrofia della mucosa uretrale, malgrado la menopausa. l'urologo prescrive pertanto un esame urodinamico ed un diario minzionale.  Al diario minzionale la paziente riporta una frequenza di minzioni di circa 15 volte nella giornata. L'esame urodinamico mostra una iperattività del muscolo detrusore partendo da riempimenti di circa 200 ml di acqua. L'urologo prescrive alla paziente ossibutinina 5 mg una compressa ogni 12 ore. La paziente a distanza di una settimana riferisce di sentire la bocca molto secca (xerostomia) e occhi secchi (xeroftalmia), l'urologo spiega che sono segni e sintomi del farmaco, che decide di sostituire con mirabegron 50 mg ( Betmiga). Dopo 10 giorni la paziente riferisce un netto miglioramento , tuttavia il costo del farmaco è ecessivo ( circa 70 euro una scatola), l'urologo propone pertanto di impiantare un neuromodulazione sacrale.  L'impianto del neuromodulatore eseguito nel suo primo tempo mostra una riduzione della frequenza di svuotamento a circa 5 volte al dì gia a distanza di 10 giorni. Si procede pertanto alla seconda fase dell'impianto, ovvero quella definitiva. La paziente al controllo urodinamico semestrale mostra un detrusore stabile, e la sintomatologia è completamente scomparsa. 

 

Definizione di vescica iperattiva

 Vescica iperattiva (OAB) è una diagnosi clinica caratterizzata dalla presenza di sintomi urinari fastidiosi. La maggior parte degli studi, escludono gli individui con sintomi legati a condizioni neurologiche.  La Continence Society (ICS) definisce OAB come la presenza di "urgenza urinaria, di solito accompagnata da frequenza e nicturia, con o senza incontinenza da urgenza urinaria, in assenza di IVU o altra patologia evidente."  Perciò, sintomi OAB costituiti da quattro componenti: urgenza, frequenza, nicturia e incontinenza da urgenza. Studi OAB hanno usato varie combinazioni di questi sintomi per identificare i pazienti per l'inclusione di studio e di definire la risposta al trattamento. Queste differenze metodologiche tra gli studi ne fanno una sfida di interpretare la letteratura Rubrica fuori rete relative al epidemiologia e trattamento. Urgenza è definita dai ICS come la "denuncia di un improvvisa, irresistibile desiderio di urinare che è difficile da rinviare."  Urgenza è considerata il sintomo caratteristico della Rubrica fuori rete, ma si è dimostrato difficile da definire con precisione o per caratterizzare per la ricerca o scopi clinici. Di conseguenza, molti studi di trattamenti OAB hanno invocato altre misure (ad esempio, numero di vuoti, numero di episodi di incontinenza) per misurare la risposta al trattamento. Frequenza urinaria può essere attendibilmente misurata con un diario minzionale. Tradizionalmente, fino a sette episodi di minzione durante le ore di veglia è stata considerata normale,  ma questo numero è molto variabile in base alle ore di sonno, assunzione di liquidi, condizione medica di comorbidità e di altri fattori. La nicturia è la denuncia di interruzione del sonno una o più volte a causa della necessità di svuotare. In uno studio, tre o più episodi di nicturia costituisce moderata o grave sintomatologia. Come frequenza diurna, nicturia è un sintomo multifattoriale che è spesso dovuta a fattori estranei alla Rubrica fuori rete (ad esempio, eccessiva produzione di urina notturna, apnea del sonno). Incontinenza da urgenza urinaria è definita come la perdita involontaria di urina, associato ad un improvviso convincente desiderio di annullare. Episodi di incontinenza possono essere misurati in modo affidabile con un diario, e la quantità di perdita di urina può essere misurata con i test pad. Tuttavia, in pazienti con incontinenza urinaria mista (sia stress e incontinenza da urgenza), può essere difficile distinguere tra sottotipi incontinenza. Pertanto, è comune per le prove di trattamento OAB di utilizzare totale episodi di incontinenza come una misura di esito.

 

Epidemiologia

Negli studi di popolazione, i tassi di prevalenza OAB variano dal 7% al 27% negli uomini e il 9% al 43% in donne.  Non esistono chiare differenze tra gli studi condotti in Nord America contro altre popolazioni. Alcuni studi riportano tassi di prevalenza più elevati nelle donne rispetto agli uomini,  mentre altri hanno trovato tassi simili nei due sessi.  Tuttavia, incontinenza da urgenza urinaria è sempre più comune nelle donne che negli uomini. OAB prevalenza e la gravità dei sintomi tendono ad aumentare con l’età. Una parte dei casi OAB (37-39%) di competenza nel corso di un dato anno, ma la maggior parte dei pazienti hanno sintomi per anno. Fino ad oggi, non studi di popolazione hanno esaminato direttamente differenze epidemiologiche tra gruppi razziali / etnici. I risultati dei pazienti-Reported (OPR) e della Rubrica fuori rete. Poiché OAB è una diagnosi basata sui sintomi, la qualità della vita (QOL) impatto dei sintomi è un aspetto critico della condizione. Il grado di fastidio causata da sintomi OAB colpisce direttamente la ricerca di OAB, l'intensità del trattamento e la soddisfazione con il trattamento. Pertanto, la valutazione dei risultati riferiti dai pazienti (PRO) può essere una componente fondamentale di una gestione della Rubrica fuori rete. Numerosi strumenti questionari sono stati sviluppati per valutare i sintomi, il grado di fastidio e di qualità della vita correlata alla salute nei pazienti con OAB e incontinenza  urinaria. Questa mancanza di standardizzazione ha spesso limitato la comparabilità dei PRO tra gli studi di ricerca. Per far fronte a questo, la consultazione internazionale sulla Incontinenza ha sviluppato una serie di questionari modulari standardizzati per le condizioni del bacino, tra cui OAB. Il gruppo di esperti incoraggia lo sviluppo di questi strumenti PRO standardizzati che possono essere utilizzati nella ricerca della Rubrica fuori rete e la pratica clinica. Impatto sul funzionamento psicosociale e qualità della vita (QoL). Il gruppo di esperti riconosce pienamente che OAB costituisce un onere significativo per i pazienti. Tali oneri includono il tempo e gli sforzi necessari per gestire i sintomi nel corso della vita quotidiana e le risorse necessarie per ottenere trattamenti che possono essere costosi e possono presentare problemi logistici (ad esempio, le terapie che richiedono frequenti visite a studio medico). L'impatto negativo dei sintomi della Rubrica fuori rete sul funzionamento psicosociale e la qualità della vita è anche stato ben documentata. -Attuazione delle attività della vita quotidiana e di impegnarsi in attività sociali e professionali possono essere profondamente colpito dalla mancanza di controllo della vescica e incontinenza. L'incontinenza urinaria, in particolare, può avere conseguenze psicologiche e sociali gravi, con conseguente attività ristrette e mancanza di volontà di essere esposti ad ambienti in cui l'accesso ad un bagno può essere difficile. I pazienti riferiscono anche un impatto negativo sulla funzione sessuale e la soddisfazione del 23 e OAB sintomi coniugali sono stati collegati a depressivi illness. Questo effetto negativo è evidente anche tra gli adulti più anziani (ad esempio, ≥ 65 anni), con conseguente deficit significativi nella qualità di vita, tra cui tassi elevati di ansia e depressione, con la maggior parte dei pazienti che hanno riportato che non hanno cercato treatmento. Il successo del trattamento di sintomi di vescica iperattiva con approcci comportamentali, farmaci, terapie di neuromodulazione, e onabotulinumtoxin A, equilibrato contro gli eventi avversi, i costi e compliance del paziente in ultima analisi, tutti sono stati segnalati per migliorare la qualità della vita dei pazienti (vedere paragrafi discussione sotto ogni tipo di trattamento).

 

Presentazione del paziente

Sintomi. Quando i sintomi di frequenza urinaria (sia di giorno che di notte) e l'urgenza, con o senza incontinenza da urgenza, sono auto-segnalato come fastidioso il paziente può essere diagnosticato con vescica iperattiva (OAB) . Inoltre, una badante o un partner possono percepire questi sintomi come fastidioso e portare il paziente a farsi curare. E 'comune per i pazienti hanno sofferto con i loro sintomi per un lungo periodo prima di chiedere un parere medico. I sintomi della Rubrica fuori rete (frequenza, urgenza e l'urgenza incontinenza) possono avvenire solo durante la notte, provocando un unico sintomo di nicturia. Il differenziale di nicturia comprende poliuria notturna (la produzione di più di 20 a 33% del totale diuresi di 24 ore durante il periodo di sonno, che è dipendente dall'età con il 20% di individui giovani e il 33% per le persone anziane), 28 bassi capacità vescicale notturna o entrambe. In poliuria notturna, vuoti notturni sono spesso volume normale o grande a differenza dei piccoli vuoti di volume comunemente osservati in nicturia associata con OAB. Disturbi del sonno, vascolare e / o malattia cardiaca e altre condizioni mediche sono spesso associati con poliuria notturna. Come tale, è spesso dipendente dall'età, aumentando in prevalenza con l'invecchiamento e cattiva salute generale. OAB deve essere distinto da altre condizioni, come polidipsia. In OAB, frequenza urinaria è associato con molti vuoti di piccolo volume. Frequenza che è il risultato di polidipsia e conseguente poliuria possono mimare OAB; i due possono essere distinte solo con l'uso di tabelle di frequenza volume. In polidipsia, frequenza urinaria si verifica con vuoti normali o grandi volumi e l'assunzione è il volume abbinato. In questo caso, la frequenza è appropriato per il volume di aspirazione e il paziente non ha OAB. Frequenza a causa di polidipsia è fisiologicamente OAB auto-indotto e dovrebbe essere gestito con l'educazione, con considerazione di gestione dei fluidi. Allo stesso modo, il diabete insipido (DI) è associata anche con frequenti, grandi vuoti di volume e dovrebbe essere distinto da OAB. La presentazione clinica di cistite interstiziale / sindrome della vescica azioni dolore i sintomi di frequenza urinaria e urgenza, con o senza incontinenza da urgenza; tuttavia, della vescica e / o dolore pelvico, tra cui dispareunia, è una componente fondamentale della sua presentazione in contrapposizione alla Rubrica fuori rete. Altre condizioni possono anche contribuire a sintomi OAB e dovrebbero essere valutati. Ad esempio, nel paziente menopausa, vaginite atrofica può essere un fattore che contribuisce alla incontinenza sintomi. Esistono alcune prove di miglioramento dei sintomi con l'uso di estrogen.29 vaginale (ma non sistemica). L'approccio diagnostico. Letteratura insufficiente stato identificato per costituire una base per la diagnosi di OAB nella pratica clinica. Per questo motivo, la sezione intitolata La diagnosi si basa sui principi clinici o Expert Opinion con consenso ottenuto con una tecnica Delphi modificata quando sono emerse divergenze di opinione. Questa sezione ha lo scopo di fornire ai clinici e pazienti con un quadro di riferimento per determinare se una diagnosi di OAB è appropriato; non è inteso a sostituire il giudizio e l'esperienza del clinico di fronte ad un particolare paziente.