Caso clinico di paziente con disturbi sessuali associati a deficit erettile

impotenza

Paziente maschio di 62 anni, si rivolge al medico di base per disturbi della erezione. Il medico di base li prescrive il sildenafil citrato (viagra®), da assumere al bisogno. Il paziente ritorna da medico per riferire che effettivamente il deficit erettile è migliorato, ma contestualmente ha notato anche disturbi minzionali, nella fattispecie riferisce di alzarsi 3 volte la notte. Il medico di base a questo punto suggerisce la consulenza di un urologo. L’urologo dopo aver visitato il paziente giunge alla conclusione che ci sia il sospetto di una ostruzione cervico-uretrale da ipertrofia prostatica benigna, oltre ad un deficit erettile. Prescrive pertanto degli esami come una uroflussometria, un ecocolordoppler penieno dinamico, e consiglia anche una valutazione cardiologica. I risultati mostrano un flusso urinario di 13 millilitri al secondo, con un residuo post minzionale di 80 millilitri. L’ecocolordoppler penieno dinamico, eseguito dopo somministrazione di 10 cmg di prostaglandina di tipo E2, mostra un lieve deficit di natura arteriogenica. La valutazione cardiologica ha messo in evidenza una stenosi dei tronchi sovra aortici del 40%, oltre ad una sindrome metabolica e ad una ipertensione arteriosa di media entità. Il paziente infatti è stato messo in trattamento con un sartano per ridurre la pressione, ed è stata prescritta aspirinetta per prevenzione. Inoltre è stato avviato a regime alimentare controllato, oltre che ad una attività fisica mirata. L’urologo a questo punto aggiunge alla terapia del paziente un alfalitico ( alfuzosina ), da assumere tutte le sere, ed una compressa di tadalafil da 5 mg ogni mattina. Il paziente dopo un mese torna dall’urologo che lo sotopone ad uroflussometria che mostra un picco di 14,5 millilitri al secondo ed un residuo post minzionale di 40 millilitri. Inoltre il deficit erettile è praticamente scomparso.

 

Discussione del caso clinico

Il caso clinico presentato riporta una condizione estremamente frequente di concomitante presenza di un disturbo sessuale della erezione, con una ostruzione da ipertrofia prostatica. I disturbi del basso tratto urinario (LUTS), legati alla ostruzione da ipertrofia prostatica benigna, sono da considerarsi fortemente legati ad un altro genere di disfunzione che è quello del deficit erettile. Questa correlazione sembra essere vincolata a prescindere da altre condizioni patologiche croniche come il diabete o l’ipertensione. Infatti esiste una prevalenza del 70% di uomini con sintomi del basso tratto urinario rispetto ad un 40% di soggetti che pur avendo LUTS non soffrono  di deficit erettile. In realtà il deficit erettile e l’ipertrofia prostatica può avere radici comuni tali da essere considerata come aspetti di una stessa patologia che comprende anche la sindrome metabolica. Il danno endoteliale arrecato dalla glicemia alta, dal colesterolo LDL aumentato, dalla ipertensione,  fumo, alcol, coinvolge tutti i distretti endoteliali, ed il pene è un organo assolutamente ricco di endotelio. Di conseguenza sembra sempre più importante ricercare patologie cardiache in soggetti con deficit erettile, ma è anche vero il contrario, ovvero  ricercare un deficit erettile in soggetti cardiopatici.  Nuove ipotesi patogenetiche sembrano giustificare un nesso tra danno della cellula muscolare liscia del tessuto erettile, e cellule muscolari lisce dello stroma prostatico. Infatti come nel primo caso il mancato rilasciamento delle cellule muscolari lisce nel tessuto erettile, può giustificare un deficit erettile, nel secondo caso un aumentato tono delle cellule muscolari lisce prostatiche possono determinare un aumento delle resistenze uretrali con incompleto svuotamento vescicale. Questo comporta dei risvolti in campo terapeutico di notevole interesse. Intanto andrebbero rimossi tutti i fattori di rischio legati alla ialinosi dell’endotelio ( glicemia alta ), al danno da radicali liberi ( fumo di sigaretta ), alcol e alimenti ipercalorici. Anche una riduzione della vita sedentaria con conseguente aumento dell’attività fisica sembra migliorare il quadro clinico. A questi si possono associare strumenti terapeutici veri e propri. Si è visto infatti, che l’utilizzo di farmaci storicamente usati per la gestione del deficit erettile e che agivano come vasodilatatori, possano migliorare anche i sintomi urinari. Il capostipite di questi farmaci è il Tadalafil (cialis) da 5 mg, che somministrato giornalmente fornisce un duplice vantaggio: migliora la performance sessuale, e riduce i sintomi del basso tratto urinario. I farmaci di questa categoria aumentano al livello vascolare il fenomeno della vasodilatazione portando ad inibire un enzima conosciuto con il nome di cinque fosfodiesterasi. La cinque fosfodiesterasi degrada la guanosina monofosfato ciclico che a sua volta è stata trasformata da guanosinta trifosfato ad opera di una guanilato cicasi. La guanosina monofosfato ciclica è un secondo messaggero intracellulare coinvolto nel meccanismo della vaso-dilatazione. Un aumento della sua concentrazione giustifica una aumentata vasodilatazione, ed un sistema per aumentarne la concentrazione è inibire la sua stessa degradazione, bloccandone l’enzima che la degrada, appunto la cinque fosfodiesterasi. Ci sono molecole che compiono questo lavoro, note con il nome commerciale di viagra ®, levitra ®, cialis ®, spedra®. Tra tutti questi il cialis ® è l’unico ad avere una indicazione nella assunzione giornaliera mirata anche al miglioramento dei disturbi minzionali oltre a quelli sessuali. Un ulteriore raccomandazione va fatta nel ricercare disturbi metabolici o cardiovascolari nel soggetto con deficit erettile. Sembra infatti, come precedentemente spiegato, che questi siano da considerare come lati differenti di una unica patologia. Risulta pertanto doveroso eseguire un controllo internistico in questi casi, perché sebbene il deficit erettile colpisca subito l’attenzione del paziente ed ancor più della coppia, un danno vascolare, potrebbe non essere di altrettanto facile riconoscimento se non in fasi pericolosamente avanzate.