Caso clinico di cistite

Cistite

Donna di 25 anni, nullipara, si rivolge al medico di base per bruciore durante la minzione da alcuni giorni. Viene trattata con antibiotici, levofloxacina nella fattispecie, che non sortisce alcun effetto. Viene pertanto inviata al ginecologo che le somministra della fosfomicina al bisogno e le chiede esame colturale delle urine che risulta negativo.  La ragazza viene anche sottoposta al pap-test ed a tampone vaginale, che risultano negativi, ad eccezione di una ridotta flora batterica vaginale. Dopo circa un mese,  senza che si abbia alcuna risposta al trattamento la paziente viene inviata dal ginecologo all’urologo. L’anamnesi raccolta dallo specialista evidenzia un alvo tendenzialmente stitico, bruciore alla minzione, che spesso si associa a macroematuria.  Emerge inoltre che la paziente è sotto terapia antibiotica, eseguita in maniera irregolare, da alcune settimane. La paziente riferisce inoltre che da quando è stata colpita da questo problema, ha aumentato in maniera maniacale l’igiene intima, utilizzando lavande vaginali e cambiando detergenti intimi.  La paziente viene pertanto sottoposta ad esame obiettivo che mostra la presenza di secrezioni vaginali, mucosa dei genitali esterni eutrofica e non evidenti segni di prolasso. L’ecografia vescicale sovrapubica e renale non mostra alcuna alterazione.  L’urologo prescrive una nuova urinocoltura e un nuovo tampone vaginale. I risultati mostrano una batteruria di appena 100000 unità formanti colonie di enterococco fecale.  Il tampone vaginale mostra Escherichia coli e presenza di miceti. L’urologo decide a dispetto di quanto pensava la paziente di non somministrare alcuna terapia antibiotica. Prescrive invece alcuni integratori ad azione osmotica per migliorare la stitichezza,  degli ovuli vaginali a base di lactobacillus acidophilus. Inoltre l’urologo impone alla paziente di non usare alcun detergente intimo, ma di lavarsi semplicemente con acqua non più di due volte al giorno. La ragazza a distanza di circa una settimana contatta telefonicamente l’urologo e riferisce che il bruciore è scomparso, rimane ogni tanto una modesta parestesia a carico dei genitali esterni. Dopo un mese la paziente ripete il tampone e l’urinocoltura che risultano negativi.

Discussione del caso clinico

Le cistiti sono infiammazioni della vescica decisamente comuni nella donna specialmente in età sessualmente attiva. Si ritiene che in una donna giovane, due episodi di cistite l’anno siano praticamente da considerarsi fisiologiche. Il razionale di questo fenomeno vede ragioni di natura anatomica e comportamentali.  L’uretra della donna è infatti relativamente breve giustificando una facile risalita dei batteri  dall’esterno verso l’uretra e la vescica. Sappiamo anche che il passaggio di batteri dall’intestino alla vescica può avvenire anche per trasmigrazione ( passaggio attraverso i tessuti ), specialmente per via linfatica.  Inoltre l’attività sessuale giustifica delle condizioni locali come piccoli traumi della mucosa e presenza di secrezioni e materiale organico che rappresentano la porta d’ingresso ed il pabulum ideale per la crescita batterica.  La stitichezza rappresenta inoltre una ulteriore occasione per i batteri intestinali di passare da una condizione di stasi fecale verso i tessuti adiacenti. Va inoltre considerata la errata abitudine all’eccessivo utilizzo di norme igieniche scorrette come l’improprio uso di lavande vaginali, detergenti aggressivi ed esagerata frequenza nel detergere i genitali.  Spesso a questo si associa un improprio utilizzo di diversi miscugli di antibiotici che devastano la flora batterica della vagina, oltre a quella intestinale. Queste pratiche, infatti, altro non fanno che ridurre le difese batteriche fisiologiche della vagina “ bacilli del doderlein” che si nutrono di glicogeno proveniente dalle cellule dell’epitelio vaginale e che trasformano in acidi organici fondamentali nel mantenere acido il PH locale. Infatti una alterazione della flora batterica vaginale “ dismicrobismo” può favorire una risalita batterica in vescica. Il rischio infatti è quello di una proliferazione di miceti, primo tra tutti la candida, che in condizioni fisiologiche colonizza la vagina, e che in condizioni di dismicrobismo, può prendere il sopravvento passando da una forma innocua di spora ad una forma attiva di ife fungine. Passiamo a valutare l’approccio terapeutico. La diagnosi di cistite è clinica, ovvero si basa sui sintomi che in questo caso vengono definiti di tipo irritativo come il bruciore durante la minzione, la frequenza ad urinare e l’urgenza.  Non è insolito osservare segni come presenza di sangue nelle urine a volte visibile ad occhio nudo “macroematuria”, altre volte non visibile, ma rilevabile con strisce reattive dette stick per urina o mediante conta degli eritrociti al microscopio. La diagnosi strumentale vede l’utilizzo dell’ecografo per escludere situazioni grossolane. Durante una ecografia vescicale infatti si possono osservare presenza di calcoli in vescica, oppure un residuo di urina eccessivo. Una ecografia renale è d’obbligo, anche perché una colica renale può mimare alcune forme di cistite, specialmente quando il calcolo è prossimo alla vescica. Doveroso è un esame delle urine che mostrerà in caso di infezione batterica tracce di sangue, leucociti e nitriti. Questi ultimi vengono fuori dal metabolismo batterico e pertanto sono una ulteriore conferma alla loro presenza. Un esame ancora più preciso a tale scopo è l’urinocoltura, che può evidenziare la presenza di microrganismi nelle urine. Associare una urinocoltura ad un antibiogramma inoltre facilita l’identificazione del corretto antibiotico verso cui il batterio risulta sensibile.  Risulta di grande utilità anche una valutazione colturale della flora vaginale, mediante il tampone vaginale. Nel caso si isolino ceppi batterici  particolarmente contagiosi come la clamydia o il mycoplasma, è consigliato valutare anche la eventuale presenza di questi germi nel partner. Il trattamento della cistite va ben oltre all’utilizzo degli antibiotici, che spesso possono risultare anche più dannosi che vantaggiosi. In presenza di elevate cariche batteriche nelle urine, accompagnate da sintomatologia irritativa, è obbligatoria la somministrazione di antibiotici, sempre sulla base di un antibiogramma. E’ tuttavia fondamentale regolarizzare l’intestino, se questo risulta irregolare,  utilizzando  lassativi o fermenti lattici a seconda dei casi e migliorare le pratiche igieniche.  Altre volte può essere necessario valutare l’utilità di eseguire prove di intolleranza alimentare, ed escludere condizioni di pertinenza ginecologica che può mimare una cistite, come una endometriosi. In prima battuta, in presenza di un episodio di cistite sintomatica, può essere sufficiente somministrare un antidolorifico appartenente alla classe dei fans, che può ridurre di molto la sintomatologia irritativa. I rapporti sessuali anche se sono notoriamente responsabili di molti episodi di cistite semplici “ cistite da luna di miele”, non suggeriscono ad alcuna controindicazione.