Calcolosi renale

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Storia della calcolosi renale

La calcolosi renale o litiasi renale o nefrolitiasi, è una condizione patologica nota alla civiltà umana già da tempo.  Sono stati ritrovati infatti calcoli renali anche in alcune mummie egizie di circa 7.000 anni fa. Anche Ippocrate nel suo giuramento fa riferimento a coloro che si occupano del trattamento dei calcoli renali “non opererò coloro che soffrono del male della pietra ma mi rivolgerò a coloro che sono esperti di questa attività”. In questo documento si fa riferimento non solo alla patologia di calcolosi renale, ma anche ad una branca specialistica che è appunto l’urologia.

Segni e sintomi della calcoosi renale

I calcoli renali sono piuttosto comuni, affliggono infatti solo in Italia il 7,5% della popolazione.  I calcoli rappresento una aggregazione di Sali che precipitano su di un nucleo centrale originando poi quelli che rappresenteranno i calcoli. Una breve premessa va fatta su quanto viene comunemente indicata come “renella”. Sarà capitato praticamente a tutti di sottoporsi ad una ecografia e di trovare scritto sul referto la suddetta definizione. Ebbene la renella non esiste nei testi di urologia, e quindi non esiste, è tuttavia vero che esistono calcoli molto piccoli o numerosi, ma in tal caso per una corretta diagnosi è logico descriverne la posizione, le dimensioni e dove è possibile il numero.  La composizione dei calcoli è differente:  L’ossalato di calcio rappresenta il 40% del totale, il fosfato di calcio e l’ossalato di fosfato rappresentano il 15% ciascuno, i calcoli di acido urico sono il 10%. Più rari sono quelli di struvite e di cistina. Un discorso a parte va fatto per alcuni calcoli come quelli che derivano da farmaci. Negli anni ottanta e novanta, si osservarono nei pazienti affetti da immuno  deficienza acquisita (AIDS), una particolare forma di calcolosi renale, legata all’utilizzo di un farmaco retro virale noto come Indinavir. I calcoli di struvite hanno una origine di tipo infiammatorio, si formano infatti nei casi di processi infiammatori renali. I calcoli di acido urico sono invece piuttosto comuni in malattie metaboliche come l’iperuricemia ( gotta ), ed i calcoli di ossalato si presentano facilmente nelle malattie intestinali infiammatorie croniche per un eccessivo riassorbimento di ossalati. I calcoli più comunemente sono composti di calcio e sono anche detti “radio opachi” a differenza di quelli di urato, per la differente capacità di assorbire le radiazioni e quindi di proiettarsi sulle pellicole radiografiche. Ci sono rare condizioni metaboliche che espongono a questi calcoli come l’iperparatiroidismo, che consiste in una patologia che porta al rilascio di un ormone noto come paratormone. Il paratormone promuove il rimaneggiamento dell’osso e quindi il rilascio in circolo di Sali di calcio. Il paratiroidismo è una patologia primaria (adenoma delle paratiroidi), ma può anche essere secondario ad altre patologie come nella insufficienza renale cronica. Solitamente però la causa è idiopatica, ovvero non esiste una patologia nota che ne giustifichi l’origine. La colica renale o più correttamente reno-ureterale, è la sindrome che si presenta quando un calcolo ostruisce la cavità escretrice in ogni suo tratto. Si stima che l’1 % della gente che si reca al pronto soccorso abbia una colica renale, l’incidenza generale si aggira tra il 2 ed il 5 %, con maggiore prevalenza per il sesso maschile 20% contro il 5% nelle donne. Uno studio su circa 1000 pazienti ha dimostrato che nei mesi caldi, aumentano i casi di colica renale. Tuttavie è controversa la causa, sebbene si sia attribuito ad una maggiore disidratazione del corpo. La sintomatologia della colica renale differisce dalla posizione del calcolo che solitamente può interessare l’alta o la bassa via escretrice. I calcoli che ostruiscono i calici o la pelvi renale danno un tipico dolore al fianco, calcoli che ostruiscono l’uretere medio danno la tipica localizzazione di dolore che parte dal fianco per irradiarsi alla radice dello scroto o al grande labbro omolaterale. Se il calcolo arriva nel tratto terminale dell’uretere provoca una sintomatologia tipicamente da cistite, con disturbi irritativi minzionali. Sono tipici inoltre sintomi di natura neuro-vegetativi come nausea e vomito. La diagnosi clinica della colica renale deve fare inoltre riferimento alle possibili patologie che entrano in diagnosi differenziale con la colica renale. La più comune è la lombo sciatalgia. In questo caso però il dolore tipicamente è in rapporto con i movimenti a differenza della colica renale che non varia in rapporto con la postura. Dolori di natura viscerale possono mimare la colica renale, una colica addominale può dare questo tipo di problemi di diagnosi differenziale. La manovra semeiologica tipica è la manovra del giordano descritta come un colpo violento sul fianco che evoca dolore acuto. In realtà è sufficiente palpare debolmente il fianco. Raramente si possono reperire i punti ureterali medi ed inferiori, ma la loro valutazione non è assolutamente facile, basti pensare che i punti ureterali inferiori si apprezzano con la esplorazione vaginale e/o rettale.

diagnosi della calcolosi renale

calcoli renali

Una valutazione strumentale immediata e di utilità estrema è la ecografia. L’ecografia infatti permette una valutazione immediata della presenza di una dilatazione della cavità escretrice ( idronefrosi). Un altro esame rapido ed eseguibile in qualsiasi ospedale è la diretta renale. Una radiografia può svelare la presenza di calcoli radio opachi che sono l’80%  dei calcoli in generale. Tuttavia sono alti i falsi positivi, infatti è facile che fleboliti, coproliti e calcificazioni osse insolite possano dare false immagini riferibili a calcolosi. In corrispondenza delle ali iliache inoltre è praticamente impossibile osservarli ( la tomba dei calcoli). Per anni il gold standard della diagnostica è stata l’urografia, che consiste in una radiografia dopo aver iniettato mezzo di contrasto per via endovenosa. Quello che viene valutato è la presenza di difetti di riempimento nella cavità escretrice. Oggi la TAC spirale può evidenziare con estrema precisione la presenza di calcoli, che con l’analisi della capacità di assorbimento delle radiazioni “ hounsfield”, è possibile esprimersi sulla natura del calcolo. Inoltre la TAC a differenza della urografia ci mostra eventuali patologie esterne alle vie urinarie.

litotrissia

Diagnosi e terapia della calcolsi renale

Il trattamento della colica renale in prima istanza valuta la possibilità di ridurre il dolore. Si utilizzano pertanto gli antidolorifici. L’utilizzo dei miorilassanti è assolutamente controverso se non controproducente. Calcoli che hanno dimensioni sotto il mezzo centimetro hanno alte possibilità di essere espulsi spontaneamente. Ci sono 3 punti di restringimento nell’uretere che rappresentano potenziali ostacoli al calcolo. Questi sono il giunto pielo-ureterale, l’incrocio dell’uretere con i vasi iliaci ed il tratto ureterale intra-vescicale. IL trattamento chirurgico del calcolo dipende dalle dimensioni del calcolo e dalla posizione. Come primo approccio si deve pensare alle onde d’urto ( ESWL), rappresenta infatti la scelta nei calcoli di dimensioni inferiori ai 2 cm. Questo principio fu scoperto durante la seconda guerra mondiale, quando sommergibilisti affetti da calcoli renali vedevano frantumarli in corso di bombardamento subacqueo. Erano le onde d’urto delle esplosioni che provocavano la loro frantumazione. Tuttavia ci sono contro-indicazioni ( ateroma sia grave della aorta, uso di anticoagulanti, grave obesità). Per calcoli superiori ai 2 centimetri detti anche calcoli a stampo il trattamento è chirurgico. Se la loro presenza è all’interno del rene si deve pensare ad un approccio percutaneo, ovvero forare il fianco e frantumare il calcolo utilizzando un nefoscopio (PCNL). Se i calcoli sono ureterali si può pensare ad un approccio endoscopico  uretero litotrissia (URS). I sistemi per la frantumazione del calcolo vanno dall’aria compressa pneumolitotrissia, agli ultrasuoni per finire con l’utilizzo del laser. Alcune volte è possibile catturare il calcolo con dei cestelli. Spesso a fine procedura è necessario posizionare dei tubicini detti stent che permettono all’uretere di rimanere a riposo dopo la procedura.