Urologia funzionale

 

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L’urologia funzionale tratta di problematiche inerenti l’urologia che non sono causate da fenomeni tumorali. Tipico argomento di urologia funzionale è l’incontinenza urinaria.

Scopo di questo articolo, è quello di introdurre alla lettura dei vari capitoli di urologia funzionale, tuttavia, in questa sede verrà introdotto uno dei più importanti argomenti che è l’incontinenza urinaria.

Per incontinenza urinaria, si intende l’incapacità a mantenere volontariamente l’urina, al di fuori dell’atto minzionale. L’incontinenza urinaria rappresenta un enorme problema di tipo sociale, infatti gli interessi commerciali correlati a questo fenomeno sono notevoli. Si stima che ogni anno in Italia il servizio sanitario nazionale, spenda cinquecento milioni di euro per i presidi assorbenti per incontinenza.

L’incontinenza  urinaria ha almeno due cause principali che sono: l’incontinenza da stress e l’incontinenza da urgenza. La prima è correlata a danni riguardanti i meccanismi di contenimento dell’urina, parliamo quindi di fibre muscolari, tendini e posizione corretta degli organi della pelvi addominale. L’incontinenza da urgenza invece è correlata quasi sempre ad una alterata regolazione dei meccanismi preposti alla percezione della minzione, ed a quei meccanismi che consentono la contrazione della muscolatura vescicale che promuove l’espulsione di urina verso l’esterno.

 

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La vescica va considerata come un sacco molto complicato, dotato di una capacità contrattile intrinseca in quanto organo cavo, ma anche di contrazione attiva, legata alla contrazione muscolare. Quest’ultima è regolata da un circuito neurologico chiamato in gergo, arco riflesso, che vede 4 elementi fondamentali. Il primo elemento è dato dai recettori sensibili allo stiramento, presenti nello spessore della vescica. Questi sono collegati ad il secondo elemento, costituito dai nervi periferici che trasmenttono le informazioni al midollo spinale. Questa struttura, il midollo spinale appunto, è una specie di centralino telefonico che riceve le chiamate e le smista dove serve. L’impulso proveniente dai recettori di parete scaricano sui nervi periferici che a loro volta scaricano sul midollo spinale, che ha il compito di far proseguire la trasmissione dell’impulso su neuroni efferenti che provocano la contrazione dell’ultimo anello della nostra catena, che è il muscolo della vescica detto detrusore.  

Il midollo spinale ha anche il complesso compito di trasmettere al cervello le informazioni importanti riguardanti la percezione del riempimento vescicale, e recepire la risposta che può essere di inibizione o di stimolazione sulla contrazione detrusoriale. Il sistema si complica ulteriormente se oltre che ad un sistema di rilassamento e contrazione del muscolo detrusore, si associa, la coordinazione di contrazione e rilassamento della muscolatura degli sfinteri che lavora in antagonismo rispetto a quella della parete vescicale. Basta un qualsiasi danno a carico di una di queste strutture o di queste vie nervose a causare un problema che può portare come esito finale una incapacità a contenere volontariamente l’urina, o esattamente il fenomeno contrario cioè la ritenzione dell’urina.

Come facciamo ad inquadrare un tipo di incontinenza urinaria rispetto ad un altro? L’anamnesi, ovvero la raccolta delle informazioni cliniche mirate da parte del medico è importantissima. Il soggetto affetto da incontinenza da stress tende a perdere urina in concomitanza con gli sforzi, o con una qualsiasi situazione che comporti aumento della pressione all’interno dell’addome. Un’altra possibilità è l’alterata capacità di trattenere le urine per problematiche inerenti la muscolatura dello sfintere, o una alterata  posizione del serbatoio vescicale rispetto al canale che porta l’urina verso l’esterno. Questo succede ad esempio in seguito a procedure chirurgiche o traumi che alterano queste strutture. Nell’uomo la prostatectomia radicale è un causa molto frequente di incontinenza da stress da deficit sfinterico. Anche l’invecchiamento delle strutture muscolari per cause senili, tuttavia possono provocare gli stessi fenomeni. Nella donna deficit sfinterici sono spesso legati ad una pregressa storia di traumi legati ad un parto complicato, chirurgia  sull’utero e sugli annessi uterini. La menopausa inoltre può comportare anche un assottigliamento di quel tessuto che facilita la continenza dell’urina, che è la mucosa uretrale.

L’incontinenza da urgenza invece si manifesta in condizioni che non prevedono necessariamente un aumento della pressione addominale, ma è sufficiente un colpo di tosse o ridere. La diagnosi richiede inoltre il supporto di indagini strumentali come ad esempio una ecografia della vescica, che ci fornisce informazioni sulla capacità di svuotamento della stessa. Un esame urine ed una urinocoltura servono ad avere una idea sulla possibile presenza di batteri che possono sostenere una infezione delle vie urinarie che può giustificare dei sintomi che mimano l’incontinenza urinaria da urgenza. Uno strumento banale ma utile è il diario minzionale. Questo ci permette di avere una stima della frequenza ma anche della quantità di urine emesse nelle 24 ore. Infatti ci sono delle situazioni che portano ad avere una aumentata frequenza minzionale perché c’è una aumentata produzione di urina. Questa è chiaramente una situazione che non va confusa con l’incontinenza urinaria, ma va inquadrata nelle poliurie. In casi selezionati torna utile eseguire esami molto mirati come l’esame urodinamico.

 

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L’esame urodinamico consiste in una procedura di misurazione delle pressioni che si sviluppano all’interno della vescica in corso di riempimento della stessa e durante lo svuotamento. Gli aumenti di pressione improvvisi, sono correlati ad una contrazione del muscolo detrusore. Questo ci contente di valutare se ad esempio compaiono delle contrazioni detrusoriali in corso di riempimento della vescica. L’aumento di pressione inoltre deve essere adeguato in corso di minzione, perché per potersi avere uno svuotamento completo della vescica è necessario che ci sia una giusta spinta. L’esame urodinamico ci consente anche di eseguire un profilo pressorio uretrale che valuta il tono muscolare dello sfintere urinario. E’ importante eseguire una corretta diagnosi di incontinenza urinaria da urgenza o da stress, perché i trattamenti sono differenti. L’urgenza infatti può essere gestita con dei farmaci che calmano le contrazioni detrusoriali, mentre le perdite di urina con gli aumenti di pressione addominale vanno trattati con delle procedure chirurgiche. In qualche caso le due forme di incontinenza si sovrappongono dando un quadro di incontinenza urinaria mista. L’incontinenza urinaria da urgenza può prevedere anche trattamenti chirurgici come l’impianto di alcuni dispositivi elettrici detti neuromoduatori, che possono calmare l’impellenza delle contrazioni detrusoriali. Si utilizza anche la tossina botulinica che ha il compito di provocare una vera e propria paralisi parziale della vescica.