TUMORE DEL PENE

 

 

Introduzione

 

Il gruppo “Linee Guida” dell'Associazione Europea di Urologia (EAU) ha preparato queste linee guida per aiutare i medici professionisti nella gestione del tumore del pene. Le linee guida mirano a fornire informazioni dettagliate e aggiornate basate sui recenti sviluppi nella comprensione e nella gestione del carcinoma a cellule squamose del pene. Tuttavia va sottolineato che queste linee guida forniscono un approccio generale aggiornato ma non ancora standardizzato al trattamento e che essi forniscono guida e consigli senza implicazioni giuridiche.

Informazioni sulla cronologia di pubblicazione: le linee guida del cancro del pene sono state pubblicate nel 2001 e aggiornate nel 2004 e nel 2009. La ricerca della letteratura per l'aggiornamento del 2009 ha riguardato il periodo che va dall'ottobre 2004 al dicembre 2008. Il motivo di presentare un tale aggiornamento precoce va attribuito anche alla recente pubblicazione della classificazione TNM (T umor, Node, metastasis) che, per il cancro del pene, era rimasta invariata dal 1987.

Inoltre questo aggiornamento ha permesso di includere i nuovi riferimenti.

 

Metodi

 

Una ricerca sistematica della letteratura sul cancro del pene è stata effettuata da tutti i membri del pannello di lavoro dell'EAU sul tumore del pene che ha riguardato il periodo tra ottobre 2004 e dicembre 2008.

All'inizio del progetto ad ogni membro sono stati assegnati uno o due argomenti in base alla loro particolare esperienza. Ogni membro del pannello ha collaborato con un altro membro del gruppo che ha fatto da revisore di una sezione.

Il pannello ha deciso di evitare le malattie rare e di limitare le linee guida per il solo carcinoma a cellule squamose. Dal momento che si sono rese disponibili nuove pubblicazioni nei primi 3 anni le acquisizioni iniziali della letteratura hanno portato alla stesura di una prima bozza di discussione nel 2008. Questo documento è stato rivisto e aggiornato dal pannello e pubblicato nell'edizione 2009 del libro delle linee guida EAU e in una edizione ultra breve (pocket)  al Congresso EAU annuale a Stoccolma, in Svezia.

Per questa stampa 2010 i risultati della ricerca aggiornata eseguita dal pannello per la loro pubblicazione scientifica nel periodo tra dicembre 2008 e dicembre 2009 è stata completata da una seconda ricerca con i dati cut-off di Marzo 2010.

Per datare la domanda dei dati sul trattamento del tumore di pene, pubblicato dall'Istituto Nazionale dei Tumori, dal National Institutes of Health a Bethesda, MD, negli Stati Uniti rimane l'unico documento disponibile basato sulle evidenze e rivisto da scrutatori. Sono stati pubblicati studi controllati non randomizzati e senza revisioni Cochrane.

I riferimenti utilizzati nel testo sono stati valutati in base al loro livello di evidenza scientifica (Tabella 1), e le raccomandazioni delle linea guida sono state graduate (Tabella 2) secondo i Livelli di Evidenza del  Centre for Evidence-based Medicine. L'obiettivo delle raccomandazioni delle classificazioni è quello di fornire trasparenza tra le prove di fondo e la raccomandazione data. Come conseguenza della mancanza di studi randomizzati, i livelli di evidenza (LE) e gradi di raccomandazione (GR) previsti nel documento sono bassi.

Inoltre è disponibile una guida di riferimento rapido.

Tutti i testi possono essere visualizzati e scaricati per uso personale a

il sito della società: http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/.

 

Tabella 1: Livello di evidenza *

 

LIVELLO

TIPO DI EVIDENZA

1a

Evidenza ottenuta da meta-analisi di studi randomizzati

1b

Evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato

2a

Evidenza ottenuta da uno studio ben organizzato controllato senza randomizzazione

2b

Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben organizzato quasi sperimentale

3

Evidenza ottenuta da studi non sperimentali ben progettati, come studi comparativi, studi di correlazione e studi di casi

4

Evidenza ottenuta da rapporti di commissioni di esperti o opinioni o esperienza clinica di autorità rispettate

 

*modificato da Sackett e collaboratori

 

Tabella 2: Grado di raccomandazione *

 

GRADO

TIPO DI RACCOMANDAZIONE

A

Basato su studi clinici di buona qualità e consistenza volti a specifiche raccomandazioni e che includano almeno uno studio randomizzato

B

Basato su studi clinici ben condotti, ma senza studi clinici randomizzati

C

Realizzato nonostante l'assenza di studi clinici direttamente applicabili di buona qualità

*modificato da Sackett e collaboratori

 

DEFINIZIONE DI TUMORE DI PENE

 

Il tumore del pene è un carcinoma a cellule squamose relativamente raro. Di solito ha origine dall'epitelio del prepuzio e del glande. Condivide la stessa patogenesi e storia naturale del tumore a cellule squamose dell'orofaringe, dei genitali femminili (cervice, vagina e vulva) e dell'ano. Fimosi, scarsa igiene e il fumo sono i principali fattori di rischio per il tumore del pene.

E' stato fatto un elenco dei papillomavirus umani (HPV) che sono responsabili della trasmissione sessuale delle verruche genitali, dei condilomi acuminati e dei carcinomi a cellule squamose.

Una migliore comprensione della storia naturale della malattia, la diagnosi precoce, una migliore tecnologia, la collaborazione dei gruppi di ricerca e la centralizzazione dei pazienti in Centri di eccellenza hanno migliorato il tasso di guarigione

per tumore del pene dal 50% nel 1990 all' 80% negli ultimi anni.

 

EPIDEMIOLOGIA

 

Nei paesi occidentali il tumore di pene è raro, con un'incidenza inferiore a 1/100000 maschi in Europa e negli Stati Uniti. Tuttavia vi sono notevoli variazioni geografiche

in Europa, riportando un'incidenza maggiore di 1/100000. Influiscono sull'incidenza anche razza e origine etnica in Nord America, con la più alta incidenza di tumore del pene nei bianchi Ispanici (1,01/100.000), seguita dagli abitanti dell'Alaska, dagli indiani nativi americani (0,77/100.000), neri (0.62/100.000) e bianchi non ispanici (0,51/100.000). Invece nel mondo non occidentale l'incidenza di cancro del pene è molto più alta e può costituire il 10-20% delle malattie maligne negli uomini che vanno da una incidenza corretta per età di 0,7-3 su100.000 persone in

India a 8,3 ogni 100.000 maschi in Brasile, e ancora più in alto in Uganda, dove è il tumore più comunemente diagnosticato.

Importanti fattori di rischio sono le abitudini sociali e culturali e le pratiche igieniche e religiose.

Il carcinoma di pene è raro nelle comunità che praticano la circoncisione in età neonatale o prima della pubertà (ebrei, musulmani e gli Ibo della Nigeria). La circoncisione precoce riduce il rischio di tumore del pene di 3-5 volte.

La circoncisione eseguita in età adulta non è un fattore protettivo per il tumore di pene.

Negli Stati Uniti il tasso di incidenza corretto per età complessiva è diminuito considerevolmente tra il 1973 e il 2002 da 0,84/100.000 nel 1973-1982 a 0,69/100.000 nel 1983-1992, e in seguito a 0,58/100.000 nel 1993-2002.

Nei paesi europei l'incidenza nel corso degli anni ottanta e novanta è rimasta stabile o è aumentata solo leggermente. L'incidenza aumenta con l'età, tuttavia la malattia è stata segnalata nei giovani e anche nei bambini nei paesi non occidentali.

 

FATTORI DI RISCHIO E PREVENZIONE

 

I fattori di rischio per il cancro del pene sono stati identificati dal Karolinska Institutet sulla base di una ricerca su “Medline” della letteratura pubblicata tra il 1966 e il 2000. Forti fattori di rischio (OR > 10) identificati da studi caso-controllo sono rappresentati da (LE: 2a) :

• Fimosi

• Condizioni infiammatorie croniche, ad esempio balanopostite, lichen sclerosus, e atrophicus (balanite xerotica obliterante)

• Il trattamento con sporalene e fotochemioterapia con raggi UVA

La storia sessuale (partner multipli, età precoce del primo rapporto sessuale) e una storia anamnestica di condilomi si associano ad un aumentato rischio di cancro del pene di 3-5 volte. Anche il fumo è un fattore di rischio. Il tumore della cervice uterina in partner sessuali femminili non è costantemente associato con il tumore del pene nei loro partner maschili .

In molte serie-caso l'HPV-DNA è stato identificato nel 70-100% dei casi di neoplasia intraepiteliale e nel 40-50% dei casi di tumore del pene invasivo. Questi risultati sono stati confermati da uno studio caso-controllo effettuato nella popolazione.

Tra gli uomini non circoncisi in età infantile la fimosi era fortemente associata con lo

sviluppo del cancro invasivo del pene (OR: 11,4, IC 95%: 5,0-25,9) e il fumo di sigaretta è stato associato ad un rischio aumentato di 4,5 volte (IC 95%: 2,0-10,1).

Il DNA del Papillomavirus umano è stato rilevato nel 80% dei tumori campione e il 69% erano positivi per HPV-16 (LE: 2a).

Lo smegma come cancerogeno è stato chiaramente escluso.

Il rischio di cancro di vulva, vagina, pene e ano è aumentata nei pazienti con condilomi acuminati (LE: 2b). Gli HPV 16 e 18 hanno un ruolo causale nel 70 % dei tumori della cervice, vagina, ano e il 40-50 % dei tumori di vulva, pene e dell'orofaringe. E' molto probabile che altri cofattori siano necessari per la progressione da infezione da HPV a cancro.

Il carcinoma verrucoso non è correlato all'infezione da HPV.

Nel giugno 2006 la Food and Drug Administration (FDA) ha concesso la licenza per il primo vaccino per prevenire il tumore del collo dell'utero e altre malattie HPV-correlate nelle donne. Il vaccino protegge contro l'infezione da HPV 6, 11, 16 e 18 che insieme sono responsabili del 70 % dei tumori del collo dell'utero e del 90 % dei condilomi genitali.

L'HPV è altamente trasmissibile, con un picco di incidenza subito dopo l'inizio del

attività sessuale. L' età consigliata per la vaccinazione nelle ragazze è 11-12 anni, con la vaccinazione catch-up raccomandata nelle donne di età compresa tra 13-26 anni.

Tuttavia la vaccinazione non è un sostituto dello screening del cancro cervicale di routine e le donne vaccinate dovrebbero continuare a fare screening per il tumore cervicale. La vaccinazione contro l'HPV è stata consigliata anche agli uomini.

Anche se uno studio ha scoperto che metà donne adulte (> 25 anni) hanno un alto livello di accettazione della vaccinazione per l'HPV solo il 33% degli uomini voleva il vaccino, il 27% non ha fatto, e il 40% era indeciso. S'è deciso che la vaccinazione negli uomini deve attendere i risultati della vaccinazione per HPV femminile.

È interessante notare che la presenza del DNA di un ceppo di HPV ad alto rischio nel tumore del pene non compromette la prognosi.

Un vecchio studio non ha trovato alcuna differenza tra i pazienti HPV DNA-negativi e positivi per metastasi linfonodali e il tasso di sopravvivenza a 10 anni. In uno studio più recente, la sopravvivenza malattia-specifica a 5 anni nel gruppo negativo all'HPV ad alto rischio è stata del 78% contro il 93% nel gruppo positivo ad HPV ad alto rischio (log rank test p =0.03). Questo suggerisce che la presenza di HPV ad alto rischio conferisce un vantaggio di sopravvivenza in pazienti con carcinoma del pene.

Il virus gioca un ruolo importante nella oncogenesi attraverso l'interazione con oncogeni e geni oncosoppressori (p53 e geni Rb).

 

CLASSIFICAZIONE TNM E PATOLOGIA

Classificazione TNM

 

La nuova classificazione TNM del 2009 per il cancro del pene comprende un cambiamento della categoria T1.

Questa classificazione necessita di un ulteriore aggiornamento per la definizione

della categoria T2 *. Due pubblicazioni recenti hanno dimostrato

che la prognosi per l'invasione del corpo spongioso è molto meglio dell'invasione dei corpi cavernosi.

 

Tabella 3: classificazione TNM clinica e patologica del 2009 del tumore di pene

 

 

Classificazione clinica

T - Tumore primitivo

TX Il tumore primitivo non può essere valutato

T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo

Tis Carcinoma in situ

Ta  Carcinoma verrucoso non invasivo non associato con l'invasione distruttiva

T1 Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale

T1a Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale senza invasione linfovascolare e non è scarsamente differenziato o indifferenziato

T1b Tumore che invade il tessuto connettivo subepiteliale senza o con l'invasione linfovascolare o è scarsamente differenziato o indifferenziato

T2 * Tumore che invade il corpo spongioso/i corpi cavernosi

T3 Tumore che invade l'uretra

T4 Tumore che invade altre strutture adiacenti

N - I linfonodi regionali

NX I linfonodi regionali non possono essere valutati

N0 Non sono palpabili o visibili linfoadenomegalie inguinali

N1 Linfonodi inguinali palpabili mobili monolateralmente

N2 Linfonodi inguinali palpabili multipli o linfonadenomegalie inguinali bilaterali

N3 Massa linfonodale inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, unilaterale o bilaterale

M - Metastasi a distanza

M0 Non ci sono metastasi a distanza

M1 Metastasi a distanza

classificazione patologica

 

Le categorie pT corrispondono alle categorie T. Le categorie pN si basano sulla biopsia o sull'escissione chirurgica.

pN - Linfonodi regionali

PNX Linfonodi regionali non possono essere valutati

pN0 Non ci sono metastasi linfonodali regionali

pN1 Metastasi intranodali in un solo linfonodo inguinale

pN2 Metastasi in linfonodi inguinali multipli o bilaterali

pN3 Metastasi in linfonodo/i pelvici, unilaterale o bilaterale o estensione extranodale di metastasi linfonodali regionali

PM - metastasi a distanza

PM0 Non ci sono metastasi a distanza

pM1 Metastasi a distanza

G – grado istopatologico

GX Il grado di differenziazione non può essere valutato

G1 Ben differenziato

G2 Moderatamente differenziato

G3-4 Scarsamente differenziato/ indifferenziato

 

Rees et al. hanno studiato 72 pazienti con tumori T2. I tassi di recidiva locale (35% contro 17%) e di mortalità (30% vs 21%) erano più alti nei pazienti con interessamento della tonaca e dei corpi cavernosi rispetto all'invasione del solo glande, dopo un follow up di 3 anni (LE: 2b ). Gli autori hanno proposto di definire pazienti T2a quelli con invasione della sola spongiosa e pazienti T2b quelli con interessamento della tonaca o dei corpi cavernosi .

Un'analisi retrospettiva delle registrazioni di 513 pazienti trattati tra il 1956 e il 2006 ha confermato la differenza di cui sopra tra l'invasione del tumore del solo corpo spongioso rispetto all'invasione anche del corpo cavernoso. Essa ha anche confermato che non ci sono differenze nella sopravvivenza a lungo termine tra i pazienti con tumori T2 e T3 e non ci sono differenze significative tra i tumori N1 e N2 nella classificazione TNM nel 1987-2002 (LE: 2a).

Nella nuova classificazione TNM del UICC del 2009 le metastasi linfonodali retroperitoneali sono correttamente e accuratamente definite come metastasi linfonodali extraregionali e a distanza. La differenza tra l'invasione del corpo spongioso e dei corpi cavernosi non è considerata.

 

Patologia

Il carcinoma a cellule squamose costituisce oltre il 95 % dei casi di malattia maligna del pene. Il melanoma maligno e il carcinoma a cellule basali sono molto meno comuni. Non è noto con quanta frequenza il carcinoma a cellule squamose sia preceduto da lesioni precancerose. Sebbene il carcinoma a cellule squamose sia la più comune neoplasia del pene sono stati identificati tipi diversi e vari modelli di crescita.

 

Tabella 4: lesioni precancerose

Lesioni sporadicamente associate al carcinoma a cellule squamose del pene

• corno cutaneo del pene

• papulosi bowenoide del pene

• balanite obliterante xerotica (lichen sclerosus e atrofico)

 

Lesioni ad alto rischio di sviluppare SCC del pene (fino a un terzo si trasformano in carcinoma a cellule squamose invasivo)

• neoplasia intraepiteliale del pene (carcinoma in situ): eritroplasia di Queyrat e la malattia di Bowen

 

Tabella 5: carcinoma a cellule squamose del pene

Tipi di carcinoma a cellule squamose del pene

• Classico

• basaloide

• verrucoso e le sue varietà :

  • condilomatoso
  • a verrucoso
  • papillare
  • verrucoso ibrido
  • misto (carcinoma verrucoso basaloide e adenobasaloide)
  • Sarcomatoide
  • Adenosquamoso

Il sistema di grading della differenziazione:

Broders’ grading system

          Maiche’s system score

Biopsia del pene

Non vi è alcuna necessità di una biopsia se:

• non vi è alcun dubbio circa la diagnosi e/o

• il trattamento dei linfonodi è rinviato dopo il trattamento del tumore primario e/o dopo l'esame istologico del linfonodo/i sentinella.

Vi è necessità di una conferma istologica se :

• vi sono dubbi circa l'esatta natura della lesione (per esempio metastasi o melanoma) e/o

• Il trattamento dei linfonodi si basa su informazioni istologiche preoperatorie (strategia di rischio adattato).

In questi casi si consiglia una biopsia adeguata. Quando si esegue una biopsia è importante considerare i risultati di uno studio riguardo le dimensioni dei frustoli bioptici. Studi di biopsie con una dimensione media di 0,1 centimetri hanno incontrato le seguenti difficoltà :

• difficoltà nel valutare il grado di profondità nel 91% delle biopsie

• discordanza tra il grado alla biopsia e quello nel campione finale nel 30% dei casi

• mancato di rilevare il cancro nel 3,5% dei casi

Così anche se una biopsia può essere sufficiente per lesioni superficiali è preferibile eseguire una biopsia.

 

categorie patologiche

Il carcinoma a cellule squamose viene tradizionalmente considerato come superficiale o invasivo. Tuttavia Cubilla et al. hanno suddiviso il carcinoma del pene in quattro categorie :

- a diffusione superficiale ;

- crescita verticale

- verrucoso

- multicentrico

I diversi tipi di modello di crescita hanno differenti prognosi e diverse modalità di diffusione. I limiti della resezione chirurgica parziale devono quindi essere fissati in base al modello di crescita al momento della valutazione delle sezioni congelate.

Se i margini sono studiati seguendo questi criteri (compresi il tessuto uretrale e periuretrale) bastano 3-4 mm di tessuto esente dal tumore per considerare i margini chirurgici negativi.

Il carcinoma a cellule squamose basaloide è un sottotipo cellulare che è meglio riconosciuto rispetto a prima, ed è molto aggressivo.

 

Istologia e rischio metastatico

I diversi sottotipi istologici presentano diversi rischi di sviluppare linfonodi metastatici :

• Condilomatoso: 18,2%

• Carcinoma a cellule squamose: 56,7%

• Carcinoma sarcomatoide: 89 %

L'invasione perineurale e linfovascolare sono correlate a metastasi linfonodali con il 23,1% di linfonodi positivi associati al modello nodulare, e il 64,6% con un modello di crescita infiltrante. L'invasione perineurale, l'invasione linfovascolare e l'alto grado istologico sembrano essere i più importanti fattori prognostici sfavorevoli raggiungendo l'80% di mortalità.

 

  1.  DIAGNOSI E STADIAZIONE

Il tumore primario e linfonodi regionali devono essere stadiati correttamente per poter attuare il trattamento più adeguato.

 

Lesione primaria

L'esame obiettivo di un paziente con tumore del pene comprende:

• diametro della lesione del pene o delle aree sospette

• posizione della lesione sul pene

• numero di lesioni

• morfologia della lesione: papillare, nodulare, ulcerosa o piana

• rapporto di lesione con le altre strutture, ad esempio sottomucosa, tunica albuginea, e uretra

• corpo spongioso e corpi cavernosi

• colore e confini della lesione

• lunghezza del pene

Una accurata diagnosi istologica e stadiazione del tumore primitivo e linfonodi regionali sono necessari per prendere decisioni riguardo il trattamento. In una piccola serie s'è dimostrato che l'esame fisico da solo è più affidabile rispetto all'ecografia per valutare l'infiltrazione dei corpi cavernosi. L'erezione artificiale con prostaglandine E1 (alprostadil) in combinazione con la risonanza magnetica è utile per escludere l'invasione tumorale dei corpi cavernosi e decidere se si può eseguire la chirurgia limitata (per esempio glandectomia).

 

I linfonodi regionali

Il drenaggio linfatico del pene

Drenaggio linfatico primario del tumore del pene avviene ai linfonodi inguinali.

Un recente studio TC ha dimostrato che tutti i linfonodi sentinella erano situati nella regione inguinale superiore e centrale con maggior concentrazione nella zona superiore mediale. Nessun drenaggio linfatico è stato osservato dal pene alle due regioni inferiori dell'inguine e non è stato visualizzato nessun drenaggio diretto ai linfonodi pelvici. Questi risultati confermano studi precedenti.

 

 Linfonodi non palpabili

E' necessario un attento esame fisico inguinale. In assenza di anomalie palpabili  l'ecografia inguinale (sonda da 7.5 MHz) può rivelare i linfonodi anomali e può essere utilizzata come guida per la biopsia con ago sottile (FNAB).

La biopsia del linfonodo sentinella non era consigliata fino a 10 anni fa a causa di un alto tasso di risultati di falsi negativi (25% , range: 9-50 % ). Tuttavia studi recenti hanno dimostrato che la biopsia dinamica del linfonodo sentinella (DSNB) utilizzando isosulfano blu e/o Tc99m migliora la sopravvivenza rispetto alla sorveglianza attiva e riduce gli effetti collaterali rispetto a quelli con linfoadenectomia inguinale.

Studi prospettici sulla biopsia dinamica del linfonodo sentinella hanno ottenuto il 100 % di specificità e il 95 % di sensibilità.

La biopsia dinamica del linfonodo sentinella è operatore-dipendente e si basa sull'esperienza e la procedura è disponibile solo in pochi centri. Tuttavia una valutazione su due centri di DSNB ha dimostrato la riproducibilità della tecnica con una curva di apprendimento corta.

Metastasi linfatiche iliache non si verificano in assenza di metastasi inguinali, quindi la TC pelvi non è necessaria nei pazienti senza metastasi linfonodali inguinali .

TC o RM convenzionali non possono rilevare le micrometastasi. Non sono stati condotti ulteriori studi per confermare i promettenti risultati rilevati con RM con contrasto con nanoparticelle ma PET e TC sono in grado di rilevare le metastasi pelviche e a distanza.

 

I fattori di rischio e l'individuazione di metastasi

I pazienti con tumori T1G1 non hanno bisogno di ulteriore terapia dopo il trattamento locale ma nel 13% fino al 29% dei casi quelli con tumori T1G2 intermedi possono sviluppare metastasi linfonodali. Il rischio di coinvolgimento linfonodale può essere valutato mediante categorie T e G e da altre caratteristiche del tumore.

I fattori di rischio identificati da studi retrospettivi includono diversi parametri patologici quali l'invasione perineurale, l'invasione linfovascolare, la profondità del tumore o spessore, sede anatomica, le dimensioni e il pattern di crescita, invasione infiltrante, margini di resezione positivi e l'invasione uretrale. Diverse grandi

serie hanno identificato l'invasione linfovascolare da sola, l'invasione linfovascolare in assenza di coilocitosi, l'invasione linfovascolare più linfonodi inguinali palpabili, e l'alto grado istologico più invasione perineurale come i fattori di rischio più importanti.

Infine i fattori più avversi fattori prognostici sfavorevoli sembrano essere l'invasione linfovascolare e l'alto grado istologico.

Sono stati utilizzati dei nomogrammi per valutare il valore predittivo di alcuni  indicatori clinici e patologici, ma i parametri patologici e i nomogrammi non possono raggiungere più dell'80 % di predittività.

Solo la PET/TC con 18fluorodeossiglucosio (FDG) può migliorare l'individuazione delle metastasi regionali precoci e delle metastasi a distanza.

 

Linfonodi palpabili

I linfonodi palpabili devono essere descritti come segue:

• consistenza del linfonodo

• posizione del linfonodo

• diametro dei linfonodi o delle masse

• posizione unilaterale o bilaterale

• numero di nodi individuati in ciascuna zona inguinale

• nodi o masse mobili o fissi

• rapporto (per esempio infiltrazione o perforazione) con altre strutture quali la pelle o il legamento del Cooper

• edema delle gambe e/o dello scroto

Le metastasi linfonodali palpabili possono essere diagnosticate mediante FNAB percutanea (prelievo citologico e/o istologico).

Al momento della diagnosi di cancro del pene ben il 50% dei linfonodi inguinali palpabili sarà reattivo per l'infezione concomitante piuttosto che a causa di metastasi linfonodali. Invece durante il follow-up quasi il 100% dei linfonodi ingranditi sono metastatici (LE: 2b).

Perciò dopo aver aspettato il tempo necessario perché le reazioni infiammatorie si plachino devono essere valutati i linfonodi regionali entro poche settimane dopo il trattamento del tumore primario. La diagnosi istologica può essere fatta utilizzando l'agoaspirato sottile, il tessuto, o la biopsia aperta secondo le preferenze del patologo (LE: 2b). Nel caso di una biopsia negativa e linfonodi clinicamente sospetti si deve eseguire la ripetizione o la biopsia escissionale.

Conclusioni:

Le tecniche di imaging (es. TC e RM) sono ampiamente utilizzate ma sono utili solo per la stadiazione dei pazienti con metastasi linfonodali di un centimetro oppure> 1 cm. Finora nessuna modalità di imaging corrente può identificare l'invasione microscopica. L'imaging utilizzando 18FDG-PET/CT ha alcune limitazioni minori (0,5 cm). L'uso di tecniche biologiche molecolari è in sperimentazione.

 

 metastasi a distanza

La valutazione di metastasi a distanza dovrebbe essere eseguita in pazienti con linfonodi inguinali positivi (LE: 2b). La PET/TC è affidabile per l'identificazione delle metastasi pelviche e a distanza nei pazienti con linfonodi inguinali positivi. Vengono di solito eseguite le analisi del sangue di routine e la semplice radiografia del torace nonostante abbiano limitato l'uso e le metastasi polmonari sono eccezionalmente rari. Il valore di determinazione dell'antigene del carcinoma a cellule squamo come strumento screening di massa non è chiara e quindi non raccomandato per l'uso di routine. Studi biologici sono in sperimentazione

Un programma di diagnostica è riassunto qui di seguito.

 

  1. Linee guida per la diagnosi e la stadiazione del tumore del pene

 

Raccomandazioni

GR

Tumore primario

C

Esame obiettivo valutando caratteristiche morfologiche e fisiche della lesione .

Diagnosi citologica e/o istologica.

 

Linfonodi inguinali

C

L'esame obiettivo di entrambi gli inguini valutando le caratteristiche nodale morfologiche e fisiche:

- Se i nodi non sono palpabili è indicata la DSNB; se la DSNB non è possibile eseguirla si procede con l'ecografia FBAC-guidata/ fattori di rischio.

- Se i nodi sono palpabili FNAC per la diagnosi citologica.

 

Metastasi regionali (linfonodi inguinali e pelvici)

C

Una TC/PET/TC pelvi è indicata nei pazienti con linfonodi inguinali metastatici.

 

Metastasi a distanza (accanto ai linfonodi inguinali e pelvici)

C

PET/TC consente anche la prova di eventuali metastasi a distanza. Se la PET/TC non è disponibile sono consigliate TC addominale e semplice radiografia del torace, e in pazienti M1 sintomatici una scintigrafia ossea.

 

Laboratorio biologico

C

Determinazioni per il cancro del pene sono in fase di sperimentazione e non per l'uso clinico .

 

 

 

TC = tomografia computerizzata; DSNB = biopsia dinamica del linfonodo sentinella ; FNAC =citologia con aspirazione con ago sottile;

PET = tomografia ad emissione di positroni .

 

TRATTAMENTO

 I linfonodi del tumore e i linfonodi regionali primari sono di solito trattati separatamente. Anche se è importante evitare supretrattamenti che possono portare alla perdita di tessuto del pene e agli effetti negativi di una linfadenectomia inutile

è indispensabile rimuovere tutto il tessuto neoplastico con margini sani.

 

tumore primario

Gli orientamenti in materia di strategie di trattamento per tumore primario nel cancro del pene sono riportati nella tabella 6. Per le piccole lesioni si raccomanda una strategia con conservazione del pene (GR: B). Vi sono diverse modalità di trattamento che non sono state confrontate in maniera scientificamente rigorosa, e fornire delle raccomandazioni basate su dati pubblicati è pertanto difficile. Tuttavia la scelta del trattamento è influenzata dalla dimensione del tumore, dalla sua posizione sul glande o sui corpi cavernosi, e dall'esperienza del urologo che opera. Non ci sono differenze documentate nel tasso di recidiva locale tra chirurgia, laserterapia e radioterapia. Sebbene la chirurgia conservativa migliori la qualità della vita il rischio di recidiva locale è superiore rispetto alla chirurgia ablativa (27% vs 5%).

La valutazione anatomopatologica dei margini chirurgici è indispensabile per garantire margini senza tumore. La positività dei margini tumorali condurrebbe inevitabilmente alla recidiva locale. La rimozione totale del glande (glandectomia) e prepuzio ha il più basso tasso di recidiva tra le modalità di trattamento di piccole lesioni del pene (2%).

 

 Categorie Tis, Ta e T1a

Le lesioni superficiali possono essere trattate con una delle seguenti tecniche risparmiando il pene

LE

Escissione locale con (o senza) la circoncisione

3

La terapia laser con laser CO2 (controllata col penoscopio) o con laser al neodimio: ittrio-alluminio-granato

(Nd:YAG). Le piccole recidive possono essere trattate allo stesso modo .

2b

Chirurgia micrografica di Mohs' (per il carcinoma verrucoso)

3

La terapia fotodinamica e topica con 5 – fluorouracile o con crema al 5% Imiquimod e di altri agenti sono stati segnalati per le lesioni superficiali con relativamente elevati tassi di ricorrenza

4

 

 

 Categoria T1b tumori del glande con infiltrazione più profonda ( > 1 millimetro )

Questi tumori possono essere trattati con le seguenti tecniche

LE

Ampia escissione locale con laser più chirurgia ricostruttiva o rimodellamento totale del glande con o senza trapianto di pelle

2b

Chemioterapia neoadiuvante [vinblastina, bleomicina e metotrexato (VBM)] seguito dall'escissione con laser CO2

e riepitelizzazione spontanea del glande

2b

Radioterapia (vedi sezione 8.1.7)

2b

Glandectomia

2b

 

 

 

Il trattamento conservativo può essere meno adatto nei casi di lesioni multifocali che sono responsabili per il 15% di recidive. Il trattamento totale della superficie glande combinato con circoncisione concomitante è consigliato per evitare recidive multiple (GR: C). Si consiglia valutazione dei margini chirurgici quando si esegue un trattamento conservativo del pene (GR: C). In generale si ritiene sicuro un margine di 3 mm.

 

 Categoria T2 (limitatamente al glande )

Si consiglia la glandectomia totale con o senza rimodellamento delle radici dei corpi cavernosi (LE: 2b; GR: B).

La radioterapia è un'altra opzione (vedi paragrafo 8.1.7). L'amputazione parziale dovrebbe essere considerata nei pazienti che non sono candidabili a chirurgia ricostruttiva più conservativa (GR: C).

 

 Recidiva locale di malattia dopo chirurgia conservativa

Una seconda procedura conservativa è consigliata se non c'è invasione dei corpi cavernosi (GR: C). Se c'è una recidiva infiltrante grande e profonda è inevitabile l'amputazione parziale o totale (GR: B). In questi casi si dovrebbe considerare la possibilità di eseguire una falloplastica.

 

Categoria T2 con invasione dei corpi cavernosi

L'amputazione parziale con un margine esente da tumore è considerata il trattamento standard (GR: B). Un margine chirurgico di 5-10 mm è considerato sicuro. La ricostruzione può alleviare la mutilazione.

 

Categorie T3 e T4

Queste categorie di pazienti sono rare (ad esempio 5% in Europa e 13% in Brasile). La penectomia totale con uretrostomia perineale è considerato il trattamento chirurgico standard per i tumori T3 (GR: B). Lo spatolamento dell'uretra è utile

prevenire stenosi. Nella malattia più avanzata (T4) si consiglia la chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia nei pazienti responsivi, come per la gestione dei pazienti con linfonodi inguinali fissi o recidiva (vedi sezione 8.2.4).

(GR: B). Altrimenti si consiglia chemioterapia adiuvante o radioterapia di consolidamento (GR: C)  (vedere le sezioni 8.2.4 e 8.1.7).

 

Radioterapia

La radioterapia sul tumore primario è un approccio alternativo che preserva l'organo con buoni risultati in pazienti selezionati con lesioni T1-2 <4 cm di diametro (LE: 2b). I migliori risultati sono stati ottenuti con la brachiterapia con tassi di controllo locale che vanno dal 70-90%. I pazienti con lesioni > 4 cm non sono

candidati per la brachiterapia .

Nella radioterapia esterna viene data una dose minima di 60 Gy combinata con una brachiterapia o la sola brachiterapia. Il tasso di conservazione del pene dopo la radioterapia è di circa il 80%. I tassi di fallimento locale dopo la radioterapia sono superiori dopo penectomia parziale, ma la chirurgia di salvataggio può ripristinare il controllo locale.

Le seguenti complicanze sono le più diffuse: stenosi uretrale (20-35 %), necrosi del glande (10-20%) e fibrosi tardiva dei corpi cavernosi (LE: 3).

Non si può dare nessuna raccomandazione scientificamente valida per quanto riguarda le procedure chirurgiche rispetto alla radioterapia .

L'esperienza istituzionale e le tecniche disponibili svolgono un ruolo importante nel processo decisionale.

 

Linee guida per le strategie di trattamento per il cancro del pene

La tabella 6 fornisce uno schema di trattamento graduata compreso anche il livello delle prove sottostanti su cui si basano le raccomandazioni.

Tabella 6: strategie terapeutiche per il cancro del pene.

 

Tumore primario

Il trattamento conservativo del tumore primario è da considerarsi ogni qualvolta

possibile

LE

GR

Categoria Tis, Ta, T1a (G1, G2)

Chirurgia laser con CO2 o Nd:YAG, ampia escissione locale, rimodellamento del glande o resezione del glande, a seconda delle dimensioni e della posizione del tumore.

2b

 

 

 

C

 

 

 

 

Chirurgia micrografica di Mohs o terapia fotodinamica per le lesioni superficiali ben differenziate (Tis, G1, Ta)

3

C

Categoria: T1b (G3) e T2  (solo glande)

Glandectomia con o senza amputazione o

ricostruzione della punta

2b

B

Categoria: T2

(invasione dei corpi)

Amputazione parziale

2b

B

Categoria: T3

(invasione di uretra)

Amputazione totale con uretrostomia perineale

2b

B

 

Categoria T4

(altre strutture adiacenti)

I pazienti eleggibili: chemioterapia neoadiuvante seguita da

chirurgia nei pazienti responder.

Alternativa: radiazioni esterne.

3

C

Recidiva locale di malattia dopo

terapia conservativa

Intervento chirurgico di salvataggio che consiste nel trattamento con risparmio di pene nelle piccole recidive.

2b

B

Per le recidive più grandi: una qualche forma di amputazione.

Radioterapia

Trattamento preservando l'organo in pazienti selezionati con T1-T2 del glande o del solco coronale, lesioni < 4 cm

2b

B

Chemioterapia

Neoadiuvante: prima dell'intervento chirurgico

3

C

Palliativa nella malattia avanzata o metastatica

3

C

 

 

CO2 = anidride carbonica ; Nd:YAG = neodimio: ittrio-alluminio-granato .

 

I linfonodi regionali

Nella sezione 8.2.7 sono presentate le linee guida in materia di strategie di trattamento per le metastasi linfonodali. La linfoadenectomia è il trattamento di scelta per pazienti con metastasi linfonodali inguinali (GR: B). La procedura richiede un'attenta gestione del lembo di pelle, una meticolosa dissezione linfonodale, profilassi antibiotica, calze a compressione e deambulazione precoce. Possono verificarsi prolungata fuoriuscita della linfa, linfedema delle gambe e scrotale, necrosi del lembo di pelle e infezione delle ferita nel 30-70 % dei pazienti (LE: 2b). Recenti studi hanno mostrato una diminuzione delle complicanze, il che suggerisce che tali procedure dovrebbero essere eseguite da chirurghi esperti.

 

sorveglianza

La sorveglianza può essere raccomandata solo in pazienti con tumori Tis, Ta e T1G1.

 

Gestione dei pazienti con linfonodi inguinali non palpabili

Tutte le procedure diagnostiche non invasive mancano circa il 20% delle metastasi microscopiche. Inoltre la sensibilità di un nomogramma pubblicato non supera il 80 % (LE: 2b). Vari fattori di rischio sono stati utili nella stratificazione dei pazienti con linfonodi negativi per la dissezione linfonodale (LE: 2b). Questo approccio è stato la

base per le 2004 raccomandazioni delle linee guida per la gestione dei pazienti con linfonodi clinicamente negativi.

Nei centri senza diagnostica del linfonodo sentinella queste raccomandazioni possono ancora essere utili. Inoltre i tumori T1G2 vanno considerati a rischio intermedio, sulla base di una recente analisi. L'esperienza dal Brasile può essere utilizzata come gold standard per i tassi di sopravvivenza che possono essere raggiunti solo con la chirurgia. Solo la DSNB ha una più alta sensibilità (94%) (LE: 2b). Per identificare il linfonodo sentinella in maniera affidabile è fondamentale la mappatura preoperatoria. Il Tc99m nanocolloidale è iniettato il giorno prima dell'intervento, il blu patent viene iniettato e un elettrodo di rivelazione di raggi γ viene utilizzato intraoperatoriamente. La LAD inguinale estesa viene eseguita solo in pazienti con tumori positivi. Il protocollo attuale ha una sensibilità del 95%. La tecnica è ora riproducibile con una breve curva di apprendimento (GR: B).

Considerando la rarità della malattia e possibili miglioramenti nella diagnosi e nel trattamento si consiglia la centralizzazione dei pazienti. La centralizzazione dei pazienti con tumore a cellule squamose del pene in 10 centri nel Regno Unito ha consentito un miglioramento nella cura della malattia in pochi anni.

 

Gestione dei pazienti con linfonodi inguinali palpabili

FNAB ecoguidata è un modo eccellente, veloce e facile per rilevare un coinvolgimento linfonodale metastatico (LE: 3). In casi sospetti con risultato negativo per tumore possono essere seguite varie strategie :

( 1 ) Sono indicati gli antibiotici

( 2 ) Si ripete la FNAB

( 3) I linfonodi sospetti vengono rimossi chirurgicamente

( 4 ) Si esegue LAD inguinale. La biopsia dinamica del linfonodo sentinella (DSNB) non è affidabile nei pazienti con sospetti linfonodi palpabili e non dovrebbe essere eseguita (LE: 3); DSNB può essere utilizzata per il lato clinico coinvolto e si esegue la LAD nei siti positivi per tumore. LAD inguinale ha dimostrato di avere una significativa morbilità e va limitata ai lati positivi.

Nei casi avanzati la chirurgia ricostruttiva è spesso necessaria per la chiusura della ferita primaria. LAD inguinale modificata è associata ad una minore morbilità ma riducendo il campo di dissezione aumenta la possibilità di risultati falsi negativi. Le attuali conoscenze sul drenaggio linfatico del pene suggerisce che la LAD modificata dovrebbe analizzare almeno la zona centrale e le due zone superiori del Daseler (LE: 3).

Non c'è un drenaggio linfatico diretto dal tumore del pene ai linfonodi pelvici quindi la LAD pelvica non è necessaria se non vi è alcun coinvolgimento dei linfonodi inguinali o se c'è solo una metastasi in un linfonodo. (LE: 3).

Al contrario è consigliata LAD pelvica se il nodo di Cloquet o due o più linfonodi inguinali sono coinvolti. Il tasso di linfonodi pelvici positivi è risultato essere del 23% nei casi con più di due linfonodi inguinali positivi, e 56% per quelli con più di tre linfonodi inguinali positivi o se c'era un coinvolgimento extracapsulare in almeno un linfonodo inguinale (LE: 2b). LAD pelvica può essere eseguita come una procedura secondaria.

Se è indicata la dissezione bilaterale questa può essere eseguita con una incisione extraperitoneale sulla linea mediana sovrapubica. E' anche importante evitare ritardo per LAD. La laparoscopia non è indicata per la chirurgia radicale.

 

La chemioterapia adiuvante

La chemioterapia adiuvante dopo resezione di metastasi linfonodali è stata riportata in alcune piccole serie eterogenee. Tuttavia all'Istituto Nazionale dei Tumori a Milano, in Italia, si è ottenuto un tasso di sopravvivenza libera da malattia a lungo termine (DFS) dell'84 % in 25 pazienti con linfonodi positivi consecutivi trattati con 12 cicli settimanali di chemioterapia adiuvante con VBM durante il periodo 1979-1990. Ciò a fronte di un tasso di DFS di solo il 39% per 38 pazienti consecutivi

sottoposti a LAD radicale, con o senza radioterapia complementare, nel periodo dal 1960 al 1978.

Dal 1991 pazienti con tumore pN2-3 sono stati sottoposti a tre cicli di chemioterapia adiuvante con cisplatino e 5 -FU con minore tossicità e risultati ancora migliori rispetto alla VBN (LE: 2b).

Pazienti con tumore pN1 non hanno bisogno di

chemioterapia adiuvante (LE: 2b) .

 

Gestione dei pazienti con linfonodi inguinali fissi o recidive

Non si consiglia la chirurgia d'anticipo non è raccomandata (GR: B)  perché la cura è improbabile, la sopravvivenza è breve, e l'intervento è di solito abbastanza destruente. La chemioterapia d'anticipo seguita da chirurgia è promettente, e queste procedure

devono essere eseguite da oncologi medici e chirurghi esperti.

Sono stati usati molteplici regimi in un piccolo numero di pazienti. Cisplatino, metotrexato e bleomicina (BMP) al Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York hanno mostrato risultati promettenti ma uno studio di conferma da parte del Southwest Oncology Group ha riportato una tossicità inaccettabile e solo modesti

risultati.

Leijte et al. hanno riportato su 20 pazienti con cinque diversi regimi di chemioterapia neoadiuvante nel periodo tra 1972 e 2005. I pazienti sono stati sottoposti ad intervento chirurgico post-chemioterapia e hanno raggiunto il 37% di tassi di sopravvivenza a lungo termine. Presso l'MD Anderson Cancer Center la terapia combinata con paclitaxel, carboplatino o paclitaxel, cisplatino e ifosfamide, seguita da chirurgia, è stata utilizzata in sette pazienti. Quattro pazienti hanno avuto una sopravvivenza a lungo termine (48-84 mesi) ma nessuno degli altri tre pazienti trattati con BMP raggiunto una remissione significativa.

Uno studio preliminare sul taxolo in combinazione con cisplatino e 5-FU ha mostrato risposte significative in 5 dei 6 pazienti con linfonodi inguinali fissi o recidiva, ma solo i tre che sono stati sottoposti a chirurgia post-chemioterapia hanno raggiunto la remissione completa duratura.

 

Conclusioni

LE

La chemioterapia adiuvante è raccomandata nei pazienti con tumori pN2-3

C

La chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia radicale è consigliabile nei pazienti con metastasi linfonodali non- resecabili o recidive

C

 

Il ruolo della radioterapia

La radioterapia profilattica nei pazienti con tumori N0 non è raccomandato (GR: C) a causa di :

• incapacità di prevenire lo sviluppo di linfonodi metastatici

• complicanze della radioterapia

• più difficile follow-up a causa di cambiamenti fibrotici

La radioterapia adiuvante può migliorare il controllo loco-regionale in pazienti con estese metastasi e/o diffusione extranodale, ma il controllo viene realizzato a costo di gravi effetti collaterali tra cui edema grave e dolore.

 

Linee guida per le strategie di trattamento di metastasi linfonodali

Linfonodi regionali

Il trattamento dei linfonodi regionali è fondamentale nel trattamento del tumore di pene

LE

GR

No linfonodi inguinali palpabili

Tis, Ta G1, T1G1: sorveglianza

2a

B

> T1G2: DSNB.

(NB: LAD se l'istologia è positiva).

2a

B

Se la DSNB non è possibile eseguirla: fattori di rischio/nomogrammi nel processo decisionale

3

C

Linfonodi inguinali palpabili

FNAB ecoguidata (DSNB non è adatto per i linfonodi palpabili)

2a

B

Biopsia negativa: sorveglianza (ripetizione biopsia)

Biopsia positiva: LAD inguinale dal lato positivo.

(NB: LAD modificata deve includere la zona centrale ed entrambe le

zone superiori del Daseler)

Linfonodi pelvici

LAD pelvica se c'è: metastasi extranodali; linfonodo del Cloquet coinvolto, > 2 metastasi linfonodali inguinali

2a

B

LAD pelvica unilaterale se ci sono metastasi linfonodali unilaterali con

incisione inguinale allungata

2b

B

LAD pelvica bilaterale se ci sono metastasi inguinali bilaterali.

2a

B

Chemioterapia adiuvante

Nei pazienti con >1 metastasi intranodale (pN2 pN3) dopo la LAD radicale la sopravvivenza è migliorata dalla chemioterapia adiuvante (3 cicli

di cisplatino e fluorouracile)

2b

B

Pazienti con linfonodi inguinali fissi o recidiva

La chemioterapia neo-adiuvante è fortemente raccomandata in

pazienti con metastasi linfonodali non resecabili o ricorrenti.

2a

B

I tassani sembra migliorino l'efficacia della chemioterapia con fluorouracile (o carboplatino).

Radioterapia

La radioterapia curativa può essere usata per i tumori primari del

glande e del solco di dimensioni <4 cm o palliativo

2a

B

La radioterapia profilattica nei pazienti con stadio clinico N0 non è indicata

2a

B

 

DSNB = dinamica biopsia del linfonodo sentinella; FNAB = biopsia ad ago sottile; LAD = linfadenectomia.

 

 

 

 

 

  1. FOLLOW-UP

 

Il follow- up nel carcinoma del pene è importante per diverse ragioni :

• Consente la diagnosi precoce di recidiva, il che è importante perché la maggior parte delle recidive locali e/o loco-regionali sono potenzialmente curabili.

• E' l'unico modo per valutare il trattamento e anticipare le complicanze precoci e tardive.

• E 'importante per l'istruzione del paziente (e del medico).

 

Uno schema razionale di follow-up richiede una comprensione dei modelli di recidiva. Preferibilmente il follow-up dovrebbe essere introdotto nel quadro di uno studio controllato. Sulla base di uno studio retrospettivo è stata pubblicata una pianificazione del follow-up per cancro del pene.

 

Come fare il follow- up

L' obiettivo del follow-up è quello di rilevare recidive locali e/o regionali perché possono essere curate. Invece le metastasi a distanza sono sempre incurabili. E' anche utile la stratificazione del rischio per le recidive. I metodi tradizionali di follow-up sono l'ispezione e l'esame obiettivo. L'ecografia moderna è un utile complemento con promettenti risultati dalle nuove modalità di imaging come la PET/TC.

 

Quando fare il follow- up

L'intervallo di follow-up e le strategie per i pazienti con carcinoma del pene vengono decise in base al trattamento iniziale della lesione primaria e al coinvolgimento dei linfonodi regionali.

Nello studio multicentrico di cui sopra durante i primi 2 anni

di follow-up si è verificata la seguente situazione:

• 74,3 % di tutte le recidive

• 66,4 % di recidive locali

• 86,1 % di recidive regionali;

• 100 % di recidive a distanza .

Di tutte le recidive il 92,2 % si è verificato entro i primi 5 anni. Tutte le recidive dopo 5 anni sono state recidive locali o nuove lesioni primarie. Quindi è corretto impostare un programma intensivo di follow-up durante i primi 2 anni, con un follow-up meno intensivo successivamente. Nei pazienti istruiti e motivati ​​ il follow- up

si può interrompere dopo 5 anni, anche se devono continuare a svolgere un auto-esame regolarmente.

 

 

tumore primario

E' stata riportata la recidiva locale nel 30% dei pazienti trattati con chirurgia pene-sparing durante i primi 2 anni successivi al trattamento. La recidiva locale è più probabile con tutti i tipi di terapia locale cioè la resezione locale, terapia laser, brachiterapia, procedura di Mohs' e terapie associate. Tuttavia rispetto

alla recidiva regionale la recidiva locale non ha un impatto sulla sopravvivenza.

Le recidive locali sono facilmente rilevabili dal paziente, dal suo partner o dal medico . L'educazione del paziente è una parte importante del follow-up e il paziente deve essere invitato dallo specialista se si vedono eventuali cambiamenti.

Nonostante le recidive tardive locali siano ben documentate è corretto interrompere il follow-up dopo 5 anni, a condizione che il paziente riporti subito le modifiche locali. Ciò è possibile perché le metastasi regionali che possono dare pericolo di vita e le metastasi a distanza non si verificano più, invece le recidive che sono solamente locali non danno pericolo di vita .

L'accento dovrebbe essere posto sull'auto-esame che il paziente deve effettuare. Nei pazienti che non fanno l'auto-esame può essere necessario fare un follow-up di lunga durata.

Dopo il trattamento pene-sparing è consigliata una visita di follow-up ogni 3 mesi nei primi 2 anni. Inoltre si consiglia una visita di follow-up ogni 6 mesi a condizione che il paziente e il suo partner siano stati istruiti ad esaminare il pene regolarmente e a tornare nel caso osservino qualche anomalia. È importante sottolineare che il paziente deve continuare a svolgere regolarmente l'auto-esame anche dopo 5 anni di follow-up. Dopo l'amputazione si consiglia un intervallo di tempo di minore frequenza ogni 6 mesi. Il rischio di recidiva locale è non più del 5%.

 

Recidive regionali

Si consiglia un rigoroso follow-up per i due anni seguenti la chirurgia. Questo perché molte recidive regionali si verificano entro tale termine, se è stata seguita una politica di 'aspetta e vedi' o se il paziente è stato sottoposto a BNS o a LAD inguinale.

Le precedenti raccomandazioni sul follow-up hanno fatto affidamento sull'esame fisico delle regioni inguinali. Tuttavia l'esperienza di ' attendi e vedi ' e ​​DSNB hanno dimostrato che nonostante l'intenso follow-up si sono mostrate recidive regionali inaspettatamente . Ecografia e FNAB immediato sono stati incoraggianti in

trovare metastasi occulte e sembra ragionevole aggiungere l'ecografia all'esame fisico.

I pazienti gestiti con la politica 'attendi e vedi' hanno un rischio maggiore di recidiva (9%) rispetto ai pazienti stadiati chirurgicamente (2,3%) indipendentemente dal fatto che la stadiazione è stata eseguita con LAD o DSNB. Questa scoperta si applica solamente ai pazienti senza evidenza istopatologica di metastasi linfonodali.

I pazienti trattati chirurgicamente a causa di metastasi linfonodali hanno un aumentato rischio di recidiva (19%). Sulla base di questi risultati si propone un cambiamento nello schema di follow-up. Per i pazienti nel programma 'aspetta e vedi ' e in quelli trattati con LAD per metastasi linfonodali accertate il follow-up dovrebbe essere ogni 3 mesi e dovrebbero includere indagini ecografiche inguinali. Questo programma di follow-up intensivo dovrebbe essere osservato per due anni che è il periodo in cui la recidiva è più probabile. L'imaging utilizzando TC è stato sostituito

dall'ecografia con FNAB immediato, e PET / TC è usato in pazienti a rischio di recidiva regionale e metastasi a distanza. Scintigrafia ossea e altri test sono consigliati solo in pazienti sintomatici.

 

Linee guida per il follow - up nel tumore del pene

La tabella 7 fornisce un programma di follow-up per il cancro del pene con gradi di raccomandazione.

 

 

Intervallo di follow-up

Esami e indagini

 

Massima durata del follow-up

GR

Anni 1 e 2

Anni 3,4 e 5

Raccomandazioni per il follow-up del tumore primario

 

 

 

 

 

 

Trattamento con risparmio di pene

3 mesi

6 mesi

Esame regolare del medico o auto-esame

5 anni

C

Amputazione

6 mesi

1 anno

Esame regolare del medico o auto-esame

5 anni

C

Raccomandazioni per il follow-up dei linfonodi inguinali

 

 

 

 

 

'Aspetta e vedi'

3 mesi

6 mesi

Esame regolare del medico o auto-esame

5 anni

C

pN0

6 mesi

1 anno

Esame regolare del medico o auto-esame

Ecografia con FNAB

5 anni

C

pN+

3 mesi

6 mesi

Esame regolare del medico o auto-esame

Ecografia con FNAB

5anni

C

 

 

 

QUALITA' DELLA VITA

  1. La sessualità e la fertilità dopo il cancro.

 

Mentre sono sempre più i pazienti che riescono a raggiungere la sopravvivenza a lungo termine dopo il cancro, le disfunzioni sessuali e l'infertilità sono riconosciute sempre più come conseguenze negative che influenzano la qualità della vita.

 

L'attività sessuale e la qualità della vita dopo il trattamento laser del tumore del pene

Uno studio intervista strutturata faccia a faccia è stato effettuato su pazienti svedesi trattati con laser per il carcinoma del pene localizzato nel periodo 1986-2000. Sessantasette pazienti sono stati trattati con 58 di loro (età media 63 anni) ancora in vita nel 2006. Quarantasei (79%) hanno accettato di partecipare al colloquio. Quasi

tutti i pazienti riuscivano a ricordare il loro primo sintomo, con il 37% che riferiva di aver ritardato il ricorso alle cure per più di 6 mesi. I pazienti avevano avuto durante la loro vita un numero maggiore di partner sessuali e una maggiore prevalenza di infezioni trasmesse sessualmente rispetto alla popolazione generale svedese comparabile. Dopo il trattamento laser c'era stata una marcata diminuzione di alcune pratiche sessuali, quali la stimolazione manuale o il petting e fellatio. La soddisfazione del paziente per la vita in generale era simile a quella della popolazione generale .

In conclusione alcuni pazienti cerca le cure con un ritardo per un periodo considerevole nonostante la consapevolezza dei primi sintomi locali. Gli uomini con carcinoma del pene localizzato trattato con laser hanno ripreso ampiamente la loro attività sessuale. Fatta eccezione per la soddisfazione per la salute una percentuale simile (o superiore) dei pazienti era soddisfatta per la vita in generale e con gli altri ambiti della vita compresa la loro vita sessuale.

 

Funzione sessuale dopo penectomia parziale per il cancro del pene

Per confrontare la funzione e la soddisfazione sessuale prima e dopo penectomia parziale a 18 pazienti brasiliani è stato fatto un colloquio personale e hanno risposto al questionario con Indice Internazionale della Funzione Erettile per determinare

funzione erettile, funzione orgasmica, il desiderio sessuale, la soddisfazione sessuale, e soprattutto la soddisfazione generale per l'attività sessuale. L'età media dei pazienti era di 52 anni. La lunghezza del pene di media dopo penectomia parziale era 4 centimetri in stato flaccido con il 55,6 % dei pazienti che hanno riportato la funzione erettile che ha permesso il rapporto sessuale.

Il motivo principale addotto per non riprendere i rapporti sessuali nel 50 % dei pazienti astinenti dal sesso è stato il sentimento di imbarazzo per il pene piccolo e per l'assenza del glande. Complicanze chirurgiche anche hanno compromesso la ripresa dell'attività sessuale dopo l'amputazione nel 33,3% di questi pazienti. Tuttavia il 66,7% ha sostenuto la stessa frequenza e livello di desiderio sessuale rispetto a prima dell'intervento, e il 72,2% ha continuato ad avere l'eiaculazione e l'orgasmo ogni volta che avevano la stimolazione sessuale o il rapporto sessuale. Tuttavia solo il 33,3% ha mantenuto la frequenza preoperatoria dei rapporti sessuali ed è stato soddisfatto dei rapporti sessuali con il proprio partner e della vita sessuale complessiva.

In conclusione i punteggi preoperatori e postoperatori sono risultati statisticamente peggio per tutti i campi della funzione sessuale dopo penectomia parziale.

 

La mutilazione sessuale, la recidiva e la morte

Oggi quasi il 80% dei malati di cancro del pene può essere curato. Vi è esperienza nella gestione di questo raro tumore, perciò si raccomanda l'invio dei pazienti ai Centri con esperienza. Il supporto psicologico è molto importante per

questi pazienti. La chirurgia con risparmio di pene permette ovviamente una migliore qualità della vita rispetto all'amputazione del pene va considerata, se fattibile.

Traduzione dalle linee guida EAU a cura della dott.ssa Dominique Ippolito, dott. Igino Intermite