La linfoadenectomia pelvica

linfonodi

 

I linfonodi pelvici sono la sede iniziale di diffusione della prostata, della vescica e tumori uretrali prossimali. I tumori del pene, scroto, e la diffusione uretra distale principalmente per i linfonodi inguinali ma può coinvolgere i linfonodi pelvici. I tumori testicolari raramente coinvolgono i linfonodi pelvici meno che non vi è massiccia malattia retroperitoneale o una storia di orchidopessi o procedure pelviche precedenti. La maggior parte degli urologi di eseguire pelvico dissezioni linfonodali in pazienti con prostata o cancro alla vescica.

DIAGNOSI

Linfoadenectomia pelvica viene eseguita come una procedura di messa in scena nei pazienti con prostata o il cancro della vescica.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

La presenza di metastasi linfonodali da cancro alla prostata ha un significato prognostico ed è foriero di progressione della malattia. 1 In una serie da Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, l'86% dei pazienti con metastasi linfonodali pelviche misura oltre 3 cc avuto progressione della malattia entro 5 anni. Linfonodo pelvico dissezione non ha dimostrato di essere di beneficio terapeutico nel trattamento del cancro della prostata.  Tuttavia, ci sono pazienti che hanno malattia linfonodale piccoli volumi e aumento della sopravvivenza dopo linfoadenectomia e prostatectomia radicale. Non è chiaro se questa sopravvivenza prolungata è una conseguenza della biologia tumorale, il trattamento, o una combinazione dei due. I linfonodi pelvici nodo dissezione può essere eseguita come una procedura di messa in scena prima della radioterapia definitiva, come una procedura separata per il cancro alla prostata, vale a dire, prima di una prostatectomia radicale perineale, o concomitante con una prostatectomia radicale. Screening con PSA Siero ha portato ad una migrazione fase nei casi di nuova diagnosi di cancro alla prostata e ad una minore incidenza di positività linfonodale pelvica. Il incidenza della malattia insospettabile linfonodi pelvici trovato alla esplorazione è diminuita. In passato, quasi il 25% dei pazienti con cancro della prostata clinicamente localizzato sono stati trovati ad avere metastasi linfonodali al momento della surgery.10 Una rassegna degli ultimi 140 pelvici dissezioni linfonodali svolte presso l'Università di California-Davis, per il cancro della prostata clinicamente localizzato rivelato quattro casi di coinvolgimento linfonodale. Eseguiamo pelviche dissezioni linfonodali in concomitanza con una prostatectomia retropubica ma riteniamo che, con la minore incidenza di malattia linfonodale, li esibendosi come una procedura distinta, vale a dire, per via laparoscopica non è costo-efficace. Per i pazienti sottoposti a prostatectomia perineale, ci sono un piccolo numero di coloro che potrebbero trarre vantaggio da una linfoadenectomia. Per i pazienti in trattamento con radioterapia, eseguiamo più una dissezione linfonodale. Per il tumore della vescica, non vi è più un accordo a favore dei benefici della linfoadenectomia pelvica. Una serie dal Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ha dimostrato che il tasso di sopravvivenza a 5 anni per i pazienti con metastasi linfonodali pelviche è stata del 9%. 3 Questo suggerirebbe che la dissezione linfonodale pelvica è principalmente di prognostica piuttosto che valore terapeutico. Tuttavia, Skinner ha registrato un tasso di sopravvivenza a 3 anni del 35% per i pazienti che sono stati trovati ad avere un numero limitato di linfonodi positivi a momento dell'intervento chirurgico, suggerendo che la dissezione nodo può avere benefici terapeutici. 9 La presenza di linfonodi positivi nei pazienti affetti da cancro della vescica ha implicazioni per le opzioni di trattamento. Alcuni urologi dovrebbero trattare con la chemioterapia e rivalutare la vescica anziché procedere con la cistectomia radicale, ma altri sono a favore debulking il tumore con cistectomia seguita da chemioterapia postoperatoria. Se troviamo linfonodi grossolanamente allargata con evidenza istologica per malattia metastatica, seguiamo l'ex corso della terapia. Tuttavia, se i linfonodi sono grossolanamente normale, si procede con la cistectomia radicale senza inviare la linfonodi per la valutazione sezioni congelate. Uno studio nazionale è in corso la valutazione del valore della chemioterapia neoadiuvante. Se si rivela un vantaggio per chemioterapia preoperatoria, la scoperta di malattia linfonodale al momento della chirurgia diventa più impegnativo. Alcuni urologi potrebbero sostenere che, in questa situazione, un intervento chirurgico sarebbe l'unica possibilità per il paziente, ma altri sostengono che, chemioterapia neoadiuvante non essendo riuscito, l'intervento chirurgico avrebbe poco ruolo nella gestione di

questi pazienti.

TERAPIA ALTERNATIVA

Metodi non invasivi per l'individuazione pelvica diffusione linfonodi non sono stati affidabili. Vari test radiologici, cioè, ultrasuoni, tomografia computerizzata, magnetico risonanza, e pedale linfangiografia, sono stati utilizzati per individuare la malattia linfonodale pelvica, tuttavia, hanno avuto scarsa sensibilità. Come un marcatore per la prostata cancro, l'uso di siero fosfatasi acida prostatica (PAP) ha una bassa sensibilità e specificità. Inoltre, l'uso di siero di antigene prostatico specifico (PSA) da sola non è un buon predittore di stadio patologico, come non ci può essere una significativa sovrapposizione tra il PSA e lo stadio patologico. Pelvica dissezione linfonodale è definitivo mezzi di valutare lo stato dei linfonodi nei pazienti sottoposti a procedure extirpative per malignità urologica. Con l'arrivo di tecniche mini-invasive, è stata eseguita linfoadenectomia laparoscopica. Un'altra modifica è quello di eseguire la dissezione attraverso un incisione minilaparotomica quando è fatto come una procedura separata. Nel confrontare l'efficacia, la morbilità, e l'efficacia dei costi di un linfonodo pelvico minilaparotomica dissezione a quelle di un laparoscopica o linfoadenectomia pelvica standard aperto, l'approccio minilaparotomica aveva una simile resa linfonodo allo standard aperto procedura e un analogo decorso ospedaliero abbreviato dissezione laparoscopica, ma ad un costo inferiore rispetto alle altre due.  Molto è stato scritto di recente in discussione la necessità di pelvica dissezione dei linfonodi prima del trattamento definitivo per il cancro alla prostata. Sulla valutazione preoperatoria, ci possono essere i pazienti con una bassa probabilità di malattia linfonodo che non hanno bisogno di una linfoadenectomia. Questo non può eliminare completamente linfoadenectomia, ma potrebbe ridurre il numero di eseguiti. Un cambiamento simile si è verificato con i valori di PSA e la scintigrafia per stadiazione del cancro alla prostata. Narayan et al. trovato un 11% complessivo incidenza di positivi linfonodi pelvici. 6 Nei pazienti con PSA valori inferiori o uguali a 10 gradi e Gleason inferiore o uguale a 6, meno del 3% aveva linfatico metastasi. Essi ritengono che, in questo gruppo di pazienti, una linfoadenectomia pelvica messa in scena non sarebbe necessario.  Campbell et al. segnalato un linfonodo positivo tasso del 6,5% nei pazienti con carcinoma prostatico clinicamente localizzato, mentre se almeno una caratteristica favorevole (grado di Gleason inferiore a 6, PSA inferiore a 10, o tumore non palpabile) era presente, solo il 2,2% aveva coinvolgimento linfonodale. I pazienti con una bassa probabilità di coinvolgimento linfonodale, vale a dire, a basso grado di Gleason e basso PSA, potrebbe non richiedere una dissezione linfonodale pelvica, che aggiunge sia i costi e il tempo per il trattamento definitivo. Tuttavia, questo è ancora abbastanza controversa.

DESCRIZIONE DI PROCEDURA

Cancro Alla Prostata

I confini della tradizionale pelvica dissezione linfonodale erano quelli usati in combinazione con cistectomie radicali per tumori della vescica. Tra questi il parete pelvica laterale, la fascia paravescicale e del peritoneo medialmente, il nervo genitofemorale superiormente, nervo otturatore inferiormente, e il canale femorale distalmente. Prossimale, la dissezione è stato effettuato varie distanze l'arteria iliaca comune. La maggior parte degli urologi ora ritengono che solo l'otturatore packet nodale deve essere rimosso per tre ragioni: Proprio parete pelvica laterale. Anatomia dei vasi sanguigni e nervi pelvici incontrati in un pelvica dissezione linfonodale è raffigurato. L'area ombreggiata mostra i iliache e otturatore nodi che devono essere rimossi. In primo luogo, i nodi otturatore sono coinvolti nel 87% dei casi in cui si riscontrano metastasi linfatiche.  In secondo luogo, la procedura è per la stadiazione e non terapia, quindi una più ampia dissezione è di scarso beneficio. In terzo luogo, se si usa la radioterapia per il controllo locale dopo un intervento chirurgico, i pazienti che hanno avuto una vasta linfoadenectomia hanno una maggiore incidenza di scrotale o inferiore edema agli arti. Prima dell'intervento, dispositivi di compressione pneumatica (PCD) sono posti, ed i pazienti sono dati eparina sottocute come profilassi contro la trombosi venosa profonda. Posizione supina o litotomica può essere utilizzata, anche se usiamo la posizione bassa litotomica. Il sacro è posizionato sopra la pausa tavolo o un rullo per permettere iperestensione di una migliore visione e nella pelvi. La vescica viene svuotata utilizzando un catetere di Foley. Una incisione mediana è fatto da sotto l'ombelico al sinfisi pubica giù attraverso la guaina del muscolo retto anteriore. La guaina posteriore retto viene incisa da 2 a 3 cm sopra le semilunaris Linea per aiutare nella retrazione laterale la ferita. Un extraperitoneale dissezione linfonodale è di solito eseguita. Se il peritoneo viene inserito durante questa incisione, il difetto viene chiusa con riassorbibili suture. La fascia trasversalis è nettamente diviso sulla linea mediana per consentire dissezione laterale superficiale, al peritoneo. Questo aiuta a evitare lesioni epigastrica inferiore vasi. I vasi iliaci sono esposte senza mezzi termini spazzare peritoneo superomedially. Il dotto deferente si incontrano durante questa manovra e possono essere diviso. La tavola è inclinata verso il primo lato per la valutazione. Se il tumore della prostata è confinato ad un lobo, la dissezione viene iniziata su quel lato. Un self-ritegno divaricatore viene applicato, con attenzione a non danneggiare i vasi epigastrici inferiori. Usiamo riavvolgitore Buchwalter senza la posta, in quanto può essere applicato in modo più rapido e il palo può interferire con il chirurgo. Si possono usare altri rifrattori auto-mantenimento. Poniamo riavvolgitore Buchwalter in cima asciugamani sterili, uno su ogni coscia e una sull'addome. Una lama vescica e umida lap spugna sono usati per ritrarre il avvolto lateralmente sul lato della dissezione. Riavvolgitore malleabile e lap umido sono posti sulla vescica e utilizzati per ritrarre la vescica verso la contro laterale lato. Un terzo divaricatore è posto all'apice della ferita. Con questi tre divaricatori, ottima visibilità può essere ottenuto. Il pacchetto nodale viene palpato per rilevare linfonodi grossolanamente allargata. Se vengono rilevate tali nodi, vengono inviati per la valutazione sezione congelata dopo la rimozione. Se no linfonodi sono palpate, continuiamo con la linfoadenectomia e prostatectomia e non inviare i linfonodi per sezioni congelate. L'arteria iliaca esterna è identificato, e la dissezione del pacchetto linfonodo viene iniziata sul suo aspetto anteromedial. Il corretto piano di dissezione è facilmente reperibile qui, e non ci sono altre strutture in questo settore essere danneggiato. La dissezione è portato prossimalmente alla biforcazione dei vasi iliaci comuni e distale al canale femorale. Il linfonodo di Cloquet è l'aspetto più distale della dissezione. I canali linfatici in questo nodo e che circonda l'esterno vena iliaca sono accuratamente tagliati e divisi. Abbiamo posto un morsetto ad angolo retto in tutto il pacchetto dei linfonodi e legare con un pareggio per 2-0 di seta. Una grande fermaglio ad angolo retto è posto sotto la cravatta. Come il pacchetto nodale è diviso e spazzato superiormente, un otturatore vena accessorio può essere trovata e dovrebbe essere legata e sezionata per evitare avulsion. Identificazione di questo filone è necessario, come danni possono causare gravi emorragie. Incisione di tessuto fibroareolar vagamente aderente alla avventizia iliaca arteria e vena. Questo permette una porzione di tessuto areolare passare lateralmente vasi iliaci in fossa otturatore. Con retrazione laterale delicato della vena iliaca esterna, il pacchetto linfonodo è sezionato al largo della parete pelvica laterale. Anche se un divaricatore vena è di solito utilizzato per questa manovra, si usa una nocciolina / Kittner dissettore. Identificazione del nervo otturatore è essenziale come la dissezione avviene nella fossa pelvica per evitare lesioni esso. Il pacchetto viene liberato dal nervo otturatore e vasi. I vasi otturatori sono risparmiati se sono nella loro usuale posizione sotto il nervo. Se sono al di sopra della nervo o coinvolti con il pacchetto linfonodo, è meglio legare e dividerli prima sanguinamento può verificarsi. Questo è particolarmente vero in prossimità del canale femorale. Il fissaggio superiore del pacchetto è ormai vicino l'arteria iliaca interna. Abbiamo già identificato e sezionato fuori l'uretere, ma, nella maggior parte dei casi, non siamo più facciamo. Per garantire l'uretere non viene danneggiato da una clip, il campione è diviso su nervo otturatore, e una clip angolo retto è posizionato sopra o parte del pacchetto divisa su ogni lato del nervo in modo che l'uretere non può accidentalmente essere incluso nella clip. Ulteriori allegati sciolti ai vasi ipogastrici prossimali vengono tagliati e diviso. L'intero pacchetto viene inviato alla patologia come le due parti divise nella nervo otturatore. La fossa otturatore è irrigato. Era stato la nostra routine per lasciare un garza spugna nella fossa per l'emostasi; tuttavia, noi ora facciamo solo per stillicidio minimo. La stessa dissezione viene eseguita sul lato contro laterale completare la dissezione linfonodale. Abbiamo posto una o due canali di scolo Jackson-Pratt nel bacino dopo l'intervento.

Cancro Alla Vescica

La dissezione è simile a quello sopra descritto per il cancro della prostata con alcune differenze. L'incisione viene effettuata appena sopra l'ombelico e verso il osso pubico. Abbiamo palpare il linfonodi pelvici, pur rimanendo extraperitoneale. Se nessun nodo grossolanamente allargata si fanno sentire, la dissezione diventa intraperitoneale. Il peritoneo è iscritto al linea mediana, e il controllo viene effettuato degli organi intra-addominali per i segni di malattia metastatica. Se non viene rilevato, dissezione continua mobilitando il cieco e colon ascendente. Il peritoneo viene incisa lungo la linea bianca di Toldt, e il hemicolon destra è rotolato medialmente. Il dell'uretere destro è identificato e liberato superiormente ed inferiormente. Inferiormente, questo porta alla biforcazione dei vasi iliaci. Nel liberando il peritoneo, abbiamo quotidianamente dividiamo deferenti. A sinistra, il peritoneo è inciso lateralmente al colon sigma, e si riflette medialmente. L'uretere sinistro è identificato e liberato come a destra. Mobilitazione è aiutato dividendo vasi deferenti. Il riavvolgitore autoritenuta può essere posizionato come descritto sopra. L'intestino può essere facilmente retratto nell'addome superiore, come è stato mobilitato. Il nodo dissezione inizia sopra o iliaca comune solo prossimale alla biforcazione. Essa è effettuata per ipogastrica all'arteria vescicole superiore, che è identificato e diviso. Il resto della dissezione linfonodale è simile a quella per il cancro alla prostata.

RISULTATI

Complicazioni

Sebbene pelvica dissezione linfonodale è di solito un relativamente breve procedura con poca morbilità, ha un potenziale per complicazioni significative. Questi possono essere divisi in complicazioni intra e postoperatorie. Paul et al. segnalato un'incidenza dell'8,6% di complicanze intraoperatorie, un postoperatorio 8,7% incidenza di complicanze della ferita, e un ulteriore 31,4% immediato tasso di complicanze non-ferita-correlati. Essi hanno inoltre esaminato i tassi di complicazioni riportate in diversi studi. Questi variavano da 4% a 53% con un tasso medio del 26,6% .7 complicanze intraoperatorie possono essere minimizzati dalla familiarità con l'anatomia pelvica e attenta dissezione di individuare le strutture vulnerabili. Il danno vascolare più comune è all'otturatore vena accessoria. Si deve prestare attenzione a non avulse il vasi otturatore quando entrano i forami pelvico, in quanto saranno ritraggono caudale, e legatura sarà difficile. In questo caso, la cera ossea può essere utilizzato. Lesioni significative ai vasi iliaci esterni richiedere la riparazione, a volte con l'aiuto di un chirurgo vascolare. Transection o avulsione del nervo otturatore porta a difficoltà adduzione della gamba omolaterale ed è generalmente irreparabile. Dividere il pacchetto nodale come descritto riduce il rischio di lesioni nervose involontaria. Complicanze della linfoadenectomia pelvica: Le lesioni ureterali sono rari e richiedono la riparazione quando incontrate. Un problema con lesioni ureterali è che non sempre vengono identificati al momento dell'intervento. Questi sono spesso il risultato di una clip inavvertitamente essere immessi attraverso l'uretere. Pertanto, come ora sezionare fuori il pacchetto linfonodo, non abbiamo più specificamente cercare l'uretere. Tuttavia, abbiamo sempre posto una clip sull'estremità superiore del pacchetto nodale dopo la divisione sopra nervo otturatore in direzione craniale-to-caudale evitare lesioni dell'uretere, identificato o non. Se non vi è alcuna preoccupazione per infortunio ureterale, l'uretere deve essere sezionato fuori e completamente visualizzato. Le complicanze postoperatorie sono quelli relativi e non collegati alla ferita. Infezioni della ferita sono rari, soprattutto quando gli antibiotici profilattici sono dati. Deiscenza è altrettanto raro. Seroma e la formazione di ematomi sono più comuni e possono richiedere il drenaggio e la cura delle ferite locale. Drenaggio linfatico prolungata e formazione linfocele possono verificarsi in 3% al 12% dei pazienti. Drenaggio prolungata è trattata instillando sangue autologo o Betadine soluzione attraverso i canali di scolo preesistenti come agenti sclerosanti. Se si utilizzano Jackson-Pratt o scarichi simili, tessuti finirà per crescere nelle fognature. Questo si è verificato due volte nella nostra esperienza, e in entrambi i casi è stato richiesto un anestetico generale per la rimozione del drenaggio. Ora rimuoviamo tutti gli scarichi o li trattiamo come sopra descritto per drenaggio prolungato alla fine di 2 settimane. Anche se è stato segnalato che l'uso di eparina sottocutanea aumenta l'incidenza di drenaggio linfatico prolungata, questo non è stata la nostra esperienza. Il nostro tasso di linfodrenaggio prolungata e / o la formazione linfocele sintomatico è sotto il 3%. Lymphoceles sintomatica può spesso essere trattati con successo con drenaggio percutaneo sotto guida radiologica. Anche se alcuni drenaggio linfatico è previsto, attenta e meticolosa dissezione legatura dei vasi linfatici ridurre al minimo il rischio di drenaggio prolungati. Ogni paziente con linfodrenaggio prolungato o eccessivo deve essere valutato per una perdita urinaria. Ciò può essere fatto inviando un campione del fluido per la creatinina. Se un perdita di urina viene trovato, questo può essere sia dal anastomosi o una lesione ureterale riconosciuto. Se quest'ultima si sospetta, dovrebbe essere esaminata immediatamente. Tromboflebite e trombosi venosa profonda sono rilevate complicanze della dissezione linfonodale pelvica. Anche se gli studi sono contrastanti, la maggior parte hanno mostrato che un metodo di terapia anticoagulante, l'eparina a basse dosi o calze a compressione pneumatica, sono benefiche nel ridurre il rischio di queste complicanze. Noi abitualmente somministrare eparina sottocutanea prima dell'intervento e ogni 8 a 12 ore dopo l'intervento, nonché di uso calze a compressione pneumatica fino a quando il paziente è scarica. Linfedema cronica degli arti inferiori e dei genitali esterni può verificarsi, e questi possono essere aggravata da radioterapia o una vasta dissezione. Il modificata pelvica dissezione linfonodale è stato un modo affidabile di prevenire linfedema cronico.

Risultati

Messa in scena linfoadenectomia pelvica è una parte essenziale nella valutazione clinica dei pazienti affetti da cancro alla prostata e alla vescica. All'interno della fossa otturatoria, 87% di positive saranno rilevati nodi. Nei pazienti con carcinoma della prostata a basso grado e con PSA <10, l'incidenza di linfonodi positivi è così basso che possa diventare prudente non eseguire una dissezione linfonodale pelvica come una procedura separata. Nel cancro della vescica, il valore di una dissezione nodo può essere quello di individuare quei pazienti in cui preoperatoria la chemioterapia può essere di beneficio, anche se questo rimane da dimostrare in uno studio clinico.