Il feocromocitoma

 

feocromocitoma

I Feocromocitomi sono tumori che derivano dalle cellule cromaffini della midollare del surrene. Quando tali tumori insorgono in un sito extra-surrenalico, sono chiamati paragangliomi, che possono essere situate dal collo alla base della pelvi . Questi tumori hanno una incidenza di 1-2 per 100.000 adulti e rappresentano una causa curabile dell'ipertensione in 0,1% all'1% dei pazienti ipertesi. 1,2 Il tasso di malignità è pensato per essere tra il 10% e il 20%, sebbene paragangliomi hanno un tasso dichiarato più elevato di malignità, con oltre il 50% ha riferito maligno in alcune serie. I feocromocitomi possono essere familiare nel 10% dei casi e sono associati con una varietà di altre condizioni tra cui la neoplasia endocrina multipla syndromeof (MEN) di tipo II-A, II-B, malattia di von Hippel-Lindau, e la malattia di von  Reckling-Hausen. La diagnosi e la gestione medica e chirurgica di questa condizione è in costante evoluzione dal momento che le prime resezioni chirurgiche di queste lesioni di Mayo negli Stati Uniti e in Roux Europe. La natura delle vie biochimiche e gli studi urinarie diagnostici per catecolamine e dei loro metaboliti sono state introdotte dalla Crout et al. nei primi anni 1960.  Lo sviluppo della tomografia computerizzata nel 1970 ha fornito un accurato metodo non invasivo di imaging del ghiandole surrenali e la localizzazione di questi tumori, così come il successivo sviluppo della risonanza magnetica. Durante tutto il 1980 nuovi farmaci e chirurgica tecniche sono state sviluppate per controllare emodinamica intraoperatoria, che ha permesso una varietà di approcci chirurgici, tra cui la laparoscopia per essere utilizzato per la resezione di queste lesioni.

DIAGNOSI

Sintomi

Feocromocitomi sono raramente asintomatici, anche se i sintomi possono essere varie e spesso imitano quelli di altre condizioni. Parossistiche Symp-tom (cefalea, diaforesi, pallore, palpitazioni, andapprehension) sono presenti in oltre il 50% dei pazienti. Hy-pertension, presente in più del 90% dei pazienti, può essere parossistica nel 25% al 50%. Altro nausea symptomsinclude, tremore, debolezza, dolore epigastrico, e sincope.

Biochimica

Feocromocitoma o paraganglioma possono essere confermati con la dimostrazione di elevati livelli di catecolamine urinarie (> 100 mg catecolamine totali per 24 ore nel complesso, con adrenalina> 20 mg e noradrenalina> 80 mg, per 24 ore, rispettivamente) o catecolamine prodotti di degradazione, come metanefrine (> 1,3 mg pe  24 ore) e acido VANILMANDELICO (> 6,5 mg ogni 24 ore); un valore> 9,0 mg / 24 ore determina oltre il 90% dei pazienti con feocromocitomi. 1 totale catecolamine, come adrenalina, noradrenalina e dopamina, possono anche essere misurati nel sangue. Sebbene catecolamine urinarie hanno una specificità maggiore di catecolamine plasmatiche, sia possono dare misleadingresults a causa di altre patologie (acute alco-olismo, ipotiroidismo, o ipovolemia) o in-terfering farmaci. Un plasma libera norepinefrina ed epinefrina livello combinato in eccesso di 950 pg / ml ha una sensibilità diagnostica del 94% e una specificità del 97%. Il saggio radioenzymatic è sensibile alle circostanze in cui il sangue sono stati raccolti, e questo deve essere attentamente controllata avendo il paziente in un digiuno stato e supina per almeno 30 minuti prima di prelievo di sangue attraverso un ago di grosso calibro collocato almeno 20 minuti prima di evitare un spuria elevazione catecolamine causato dal dolore o apprensione. Baseline norepinefrina plasma e epinefrina livelli di oltre 2.000 pg / ml (noradrenalina > 2,000pg / ml, epinefrina> 200 pg / ml) indicano un feocromocitoma. Fallimento di questi livelli a declinare a meno di 500 pg / ml dopo clonidina orale è anche indicativo di tumore. Stimolazione o provocazione prove di pazienti con sospetto di questa diagnosi può essere estremamente pericolosa e non sono consigliati. Nonostante la dipendenza diagnostica misure di catecolamine urinarie e dei loro prodotti di degradazione, agenti più recenti sono stati cercato di delineare i pazienti borderline. Catecolamine plasmatiche sono misurata dopo la somministrazione di clonidina o pentolinium tartrato. I pazienti con feocromocitoma sperimentano alcuna diminuzione significativa catecolamine circolanti sia con l'agente, a differenza di pazienti normali, che fanno.

Tecniche di imaging

Una varietà di tecniche di imaging sono disponibili per il rilevamento di feocromocitoma. Alcuni decenni fa, angiografia e venografia erano imaging tecniche di scelta. Tuttavia, con una bassa sensibilità, queste modalità effettuate una morbilità e il rischio di provocare una crisi ipertensive se la non era stata considerata la possibilità di feocromocitoma. La modalità diagnostica iniziale più frequente è attualmente la TAC addominale, che, a seguito del suo utilizzo diffuso, ha portato ad un aumento significativo della diagnosi delle lesioni surrenaliche asintomatiche. Questa prova ha un tasso di precisione per la diagnosi di feocromocitomi di oltre il 90% e può essere eseguita in pazienti che non hanno mai subito un blocco, anche se CT non corretta è stato raccomandato lo studio Localizzazione iniziale per evitare anche il minimo rischio di precipitare una crisi ipertensive durante l'iniezione endovenosa di mezzo di contrasto. 9 tomografia computerizzata ha ampiamente sostituito nephrotomography, ecografia, angiografia selettiva, e venografia con prelievo venoso. Tuttavia, CT non fa differenza tra lesioni surrenali e benigni e maligni malattia. Risonanza magnetica (MRI) sembra essere il più precisi CT nell'identificare lesioni surrenali. Un'alternativa alla ricerca di feocromocitoma residuo o multipla è la scansione meta-iodobenzilguanidina. Questo composto è ripreso da adrenergici granuli e cellule midollare del surrene e causesvirtually effetti farmacologici. Poiché MIBG è concentrata in vescicole stoccaggio catecolamine, è abbastanza preciso per feocromocitoma piuttosto che solo una massa surrenalica: MIBG hanno una sensibilità 78,4% nelle lesioni sporadiche primaria, 92,4% nelle lesioni maligne, e 94,3% in casi familiari, dando una sensibilità complessiva 87,4% con il 99% di specificità. Anche se non fornisce dettagli anatomici, questo test è estremamente utile quando reperti TC e RM sono confuse.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Le indicazioni per la chirurgia sono una massa surrenalica o massa extra-surrenalico che soddisfa i criteri biochimici per un feocromocitoma. Indicazioni inoltre a disposizione un positivo MIBG scansione o la RM con criteri biochimici borderline.

TERAPIA ALTERNATIVA

Non vi è alcuna terapia alternativa accettabile per la gestione di feocromocitoma tranne chirurgia. Approcci alternativi al surrene includerebbero chirurgia laparoscopica, anche se con gli elevati rischi perioperatori associati a questa procedura, chirurgia aperta è di gran lunga la via preferita. Nei pazienti in stato di gravidanza, per via orale bloccanti possono essere utilizzati fino a quando il feto è maturato, e taglio cesareo e tumore escissione può essere eseguita in modo sicuro come una procedura, evitando il potenziale stress della consegna vaginale.

TECNICA CHIRURGICA

Gestione preoperatoria

La localizzazione di un feocromocitoma è essenziale nella pianificazione terapia definitiva e risente se è sporadica (80% solitari lesione surrenalica) o familiare (50% bilaterale) e se si verifica nei bambini o negli adulti. Le lesioni multiple o extra-surrenali si verificano nel 10% dei casi di adulti e fino al 30% nei bambini. Tecniche di solito comportano una o più delle tecniche di imaging sopra elencati. Adeguata preoperatoria blocco farmacologico prevede una procedura più agevole e più sicuro per il chirurgo, paziente, e l'anestesista. Phenoxybenzamine cloridrato è un a-adrenergico bloccante sia postsinaptica (a 1) e presinaptica (a2) capacità di blocco. Una dose iniziale diviso da 30 a 60 mg per via orale è iniziata. La dose è aumentata da 10 a 20 mg al giorno fino a quando la pressione del sangue è stabilizzata (massimo 100 mg / die). Recentemente, agenti bloccanti recenti hanno diventano disponibili che sono più selettivi ed evitare alcuni degli effetti collaterali associati. I pazienti di solito sono sufficientemente bloccati quando si lamentano di posturale ipotensione e naso chiuso. Beta-bloccanti proteggono contro le aritmie, tachifilassi controllo da un-bloccanti e permettono una diminuzione della quantità di a-bloccante necessario per controllare la pressione sanguigna. Questi agenti dovrebbero essere utilizzati solo dopo un blocco è stato stabilito perché, da soli, possono precipitare un aumento totale resistenze vascolari periferici passanti incontrastata attività a-adrenergici, e utilizzato solo quando si prevede aritmie cardiache. a-Methylparatyrosine è stato utilizzato in aggiunta al Phenoxybenzamine e / o propranololo. Questo agente riduce il tasso di sintesi delle catecolamine ed è particolarmente utile nei pazienti che sono resistenti a un-bloccanti o hanno più paragangliomi. Preparazione preoperatoria richiede anche la sostituzione del fluido endovenoso per assicurare un'adeguata idratazione in quanto molti pazienti avranno un volume intravascolare impoverito. Se è prevista espansione del fluido attivo, il blocco farmacologico deve avere una durata di almeno 2 settimane per consentire propria omeostatico del paziente meccanismi per compensare lo spazio intravascolare recentemente ampliato. Cristalloidi e in alcuni casi trasfusioni di sangue potrebbe essere necessaria per accogliere il espanso volume intravascolare prodotta dal blocco, e un carico supplementare di fluido da 1 a 2 litri devono essere somministrate la notte prima dell'intervento.

Anestesia

L'obiettivo principale della gestione anestesiologica di un paziente feocromocitoma è il controllo emodinamico. Un attento monitoraggio della pressione arteriosa, ECG, diuresi, e la pressione venosa centrale è essenziale in tutte le fasi del procedimento. Una linea arteriosa e catetere di Swan-Ganz sono spesso utilizzati. Pentobarbital di sodio è di solito utilizzati per induzione, e praticamente tutti gli agenti inalatori sono stati somministrati per il mantenimento dell'anestesia; queste sono di solito in combinazione con il miorilassanti succinilcolina, d-tubocurarina, o pancuronio. I due agenti inalatori di scelta sembrano essere enflurano e isoflurano. Quest'ultimo diminuendo contrattilità miocardica ma essendo più resistente al metabolismo e di conseguenza meno tossici. Entrambi agente può anche essere combinato con fentolamina o nitroprusside per controllare l'ipertensione. Aritmie intraoperatori possono essere controllate sia con lidocaina o propranololo, anche se spesso si risolvono dopo normalizzazione della pressione sanguigna. Dopo l'interruzione del drenaggio venoso di un feocromocitoma, profonda ipotensione può derivarne, e il chirurgo deve informare l'anestesista prima di eseguire questa manovra. Volume di sostituzione è il trattamento di scelta, che può essere aumentata mediante l'aggiunta di vasopressori (Levophed) se necessario fino a quando la situazione si stabilizza.

Approccio chirurgico

Ci sono numerosi approcci alla ghiandola surrenale, e la scelta appropriata di accesso è regolato dalle dimensioni, molteplicità, e sede della lesione e la patologia di base. In situazioni in cui un paraganglioma è una possibilità, una incisione addominale mediana permette una valutazione completa del ventre, retroperitoneo, e del bacino. Quello essenziale è una conoscenza dettagliata dell'anatomia chirurgica delle ghiandole surrenali. Altri fattori, come il corpo di habitus devono essere considerati paziente e preferenze e l'esperienza del chirurgo. Pertanto, in vista di tutte queste variabili, è evidente che ogni caso dovrebbe essere affrontato singolarmente, tenendo conto dei diversi orientamenti preferite per le singole malattie. La ghiandola surrenale sinistra dispone di più piccole arterie superiormente provenienti dalla arteria frenico inferiore. Medialmente, più arterie nascono direttamente dalla aorta. Inferiormente, un'arteria costante deriva direttamente dall'aorta appena sopra l'arteria renale sinistra o dalla arteria renale prossimale stessa. Il drenaggio venoso del ghiandola sinistra è principalmente attraverso la vena surrenalica inferiore, che drena nella porzione superiore della vena renale sinistra, di solito solo lateralmente l'aorta. Non ci sono praticamente vasi sanguigni entrare o scaricare il laterale del surrenalica sinistra in circostanze normali. Fascia di Gerota può essere sezionato anteriormente al largo della parte posteriore aspetto del pancreas e la vena splenica e arteria. Se si utilizza un approccio anteriore, i legamenti splenorenal devono essere divisi, e il colon riflessa mediale, prima fascia di Gerota può essere sezionato, a seguito della quale la milza e il pancreas possono essere elevati superiormente per esporre la superficie anteriore di fondo del surrene ghiandola. Un aereo praticamente avascolare esiste anche posteriormente tra la fascia di Gerota e muscoli paraspinali tali che la ghiandola può essere mobilitato dal strutture circostanti prima di suo apporto di sangue. La ghiandola surrenale destra è fornita superiormente da rami dell'arteria frenico inferiore che sono spesso oscurati dal fegato sovrastante e la vena cava inferiore. Medialmente, piccoli rami diretti corso dell'aorta sotto la vena cava, ed inferiormente un ramo abbastanza costante dell'arteria renale prossimale entra ghiandola. Il venoso drenaggio è ancora principalmente attraverso un vaso, che è breve ed entra direttamente nella vena cava appena sotto le vene epatiche. Garantire questo filone è forse il più sfidando aspetto della chirurgia surrenalica, come è quasi sempre più alta e più breve del previsto, e strutture vascolari e fasciali adiacenti possono essere divisi anticipo. In presenza di un grosso tumore lato destro, dopo la riflessione del colon e del duodeno non è raro dover dividere le vene caudato del lobo entrando direttamente nella vena cava, al fine di ottenere l'esposizione adeguata anteriormente. Ancora una volta, ci sono aerei relativamente avascolari anteriormente, posteriormente, e lateralmente. Deve essere prestata attenzione quando liberando l'aspetto inferiore della ghiandola, che può avere attaccamento vascolare al polo superiore del rene. Piccole lesioni surrenali ben localizzate, possono essere avvicinati da uno a posteriori, posteriore modificati, o un approccio fianco. Le lesioni più grandi, tra cui feocromocitoma, singole e multiple, può essere avvicinato da una o addominale o l'incisione toraco. Queste ultime due opzioni sono trattati di seguito, e l'altra approcci sono descritti altrove in questa sezione.

Approcci  Toraco e transaddominale

L'ottavo toraco, nono, o un approccio intercostale decimo è l'incisione preferenzialmente utilizzato per grandi feocromocitomi destre. 10 Questo approccio offre il vantaggio di ottima esposizione surrenale e la possibilità di palpare catena simpatica toracica nel caso di una rara paraganglioma associato metastasi. La cavità peritoneale può essere ampiamente aperto per laparotomia, e nei casi in cui deve essere esplorato la ghiandola controlaterale, l'incisione è estesa, se chiusura può essere noioso. Di solito c'è meno necessità di questa incisione, con la sua morbilità extrapolmonare, quando si tratta di lesioni lato sinistro. c'è generalmente meno vascolarizzazione per affrontare, in particolare sugli aspetti e posteriori superiori, laterali del tumore, e il pancreas e la milza può essere mobilitato via dalla lesione con facilità. Il paziente viene posto in una posizione semioblique su un sacchetto di fagiolo che è rotolato per elevare il fianco e emitorace rilevante. Per questa descrizione la lesione è assunto sia lato destro, ma l'approccio è simile per le lesioni del lato sinistro. Il braccio destro è quindi drappeggiato sul petto per un Mayo stand con attenzione imbottitura e posizionamento per evitare una lesione tratto o pressione. L'ascella sinistra è protetto con un tampone. Il bacino deve trovarsi quasi in parallelo, con il ginocchio controlaterale flesso a 90 gradi e sdraiato sotto la gamba omolaterale dritta, con imbottitura tra i due gg. La tabella viene iperesteso, e il paziente è fissato in posizione con adesivo nastro. L'incisione viene effettuata in ottavo, nono, e decimo spazio intercostale all'angolo della nervatura ed esteso attraverso il margine costale curvare inferiormente al punto medio del muscolo retto opposta. Una volta che la dorsi latisimus, posteriore dentato inferiore, e l'obliquo esterno sono stati divisi, la obliquo interno è diviso sul bordo superiore della costola stessa, che non deve essere asportato; il legamento costvertebral si divide, permettendo la costola di oscillare verso il basso dopo la divisione del intercostali muscoli. La pleura viene poi accuratamente inserito, e il polmone protetto da un divaricatore imbottito. Il diaframma con pleura sovrastante verrà poi visualizzato e dovrebbe essere diviso alla periferia circa 2 cm dalla parete toracica in un modello circonferenziale da anteriore a posteriore per consentire la ricostruzione successiva e per evitare danni al nervo frenico.