Uro-Oncologia

 

urologo

L’oncologia urologica si occupa di quelle malattie tumorali appartenenti all’apparato uro-genitale. I tumori urologici più frequenti sono il tumore della prostata, il tumore della vescica, il tumore del rene, il tumore del testicolo, il tumore dell’uretere ed il tumore del pene. Questa pagina ha il compito di introdurre agli argomenti trattati, senza addentrarsi eccessivamente nel merito dei singoli capitoli. I tumori del rene sono facilmente diagnosticabili con delle indagini di primo livello come una ecografia dell'addome. Spesso infatti la diagnosi di questo tumore è assolutamente casuale. La sintomatologia caratteristica che si riscontrava in epoca pre-ecografia era composta da: dolore al fianco, sangue nelle urine e massa palpabile al fianco. Oggi raramente si arriva ad osservare la presenza di questi segni, perchè la probabilità di incorrere in una indagine strumentale o laboratoristica ( esame delle urine), è piuttosto alta, e metterebbe subito in allarme il medico. Il trattamento del tumore del rene è chirurgico e consiste nell'asportazione dell'organo, l'intervento prende il nome di Nefrectomia Radicale. Questa procedura può essere eseguita per via open, laparoscopica, o mediante utilizzo del robot. Il tumore della prostata rappresenta la malattia neoplastica maschile più comune, ed è spesso completamente guaribile, se viene fatta una diagnosi in tempi utili. L'utilizzo del PSA, che è un marcatore riscontrabile nel sangue mediante un prelievo, ci fornisce informazioni dettagliate sul possibile stato di salute di questa ghiandola. Ovviamente la valutazione obiettiva eseguita mediante esplorazione rettale, rimane insieme al PSA, la principale indicazione alla esecuzione di indagini più mirate come la biopsia della prostata. Infatti se queste dovessero risultare sospette si procederebbe alla biopsia che ci fornisce informazioni ancora più attendibili. Fatta diagnosi del tumore della prostata, che non si manifesta con sintomi, se non in una fase davvero avanzata della malattia, si può procedere con un trattamento radicale. Per trattamento radicale intendiamo o la chirurgia o la radioterapia. La chirurgia offre il vantaggio di poter in un secondo momento avvalersi di un trattamento radiante adiuvante, se dovesse essere necessario, cosa che difficilmente può accadere se si dovesse eseguire prima una radioterapia e dopo una chirurgia. Di contro la radioterapia offre il vantaggio di evitare l'intervento chirurgio. In ogni caso i trattamenti sono sovrapponibili in termini di efficacia e di effetti secondari. Come già detto, in questa sede verranno date delle informazioni piuttosto sommarie di quelli che sono i tumori più importanti dell’apparato urinario, ci soffermeremo maggiormente sul tumore della vescica. Il tumore della vescica è una malattia che colpisce il tessuto che ricopre la superficie interna dell’organo, che prende il nome di urotelio. L’urotelio è una mucosa che oltre a ricoprire lo strato interno della vescica , tappezza anche le vie urinarie superiori, come l’uretere, la pelvi renale, i calici renali. Diverse sono le cause che portano ad avere un'irritazione di questa mucosa, ed una sua conseguente trasformazione in senso neoplastico. Il primo fra tutti, quello decisamente più importante è il fumo di sigaretta. Si è osservato che il fumo della pipa e quello del sigaro, non danno imoprtanti effetti sull’urotelio, ma il fumo di sigaretta invece è fortemente nocivo per questo epitelio. Si stima che circa il 40% dei tumori uroteliali siano causati dal fumo di sigaretta. Il meccanismo è anche noto, infatti si sa che dal processo di combustione del tabacco si producono alcune sostanze cancerogene come le ammine aromatiche. Queste sostanze sembrano potersi inserire per la loro formula chimica e per le loro dimensioni nella catena del DNA, all’interno dei nuclei delle cellule, e questo si traduce in errori di duplicazione e trascrizione. Se i geni coinvolti nella mutazione sono geni preposti alla regolazione della divisione cellulare, si andrà incontro ad un processo oncogenetico che è alla base della formazione dei tumori.

 

apparato-urinario.

Ci sono altre sostanze che possono indurre alla formazione di danni genetici analoghi a quelli appena descritti, e che non hanno strettamente correlazione con il fumo di sigaretta. Questi sono alcuni tipi di coloranti, utilizzati nelle concerie, nella lavorazione della plastica, nelle tinture per colorare i capelli. Pertanto, alcuni lavori come quello del parrucchiere, operaio nella produzione di plastica, carrozziere, sono a rischio per sviluppare questa malattia. Tuttavia ci sono dei casi in cui il tumore della vescica non ha una stretta correlazione con particolari fattori di rischio. Una parentesi va fatta per alcune situazioni, poche frequenti in Europa, ma estremamente importanti in alcune aree geografiche come l’africa settentrionale. Infatti alcune forme di tumore della vescica possono essere causate da una forma di infezione parassitaria come lo schistosoma, che provoca un tipo preciso di tumore della vescica detto epidermoide.

Passiamo a vedere quali sono i segni ed i sintomi più frequenti nel tumore vescicale. Il sangue nelle urine è il segno chiave. La presenza di sangue nelle urine (macroematuria), è infatti un segno  frequentemente osservato nei tumori vescicali.  Non sempre, per fortuna, il sangue presente nelle urine indica un tumore della vescica, infatti altre cause meno importanti come le infiammazioni della vescica (cistite), possono causare la macroematuria. La metodologia clinica impone comunque una esclusione nelle cause più importanti, come appunto il tumore della vescica. Solitamente le cistiti sono associate a disturbi irritativi, come l’urgenza ad urinare, la frequenza nelle minzioni, il bruciore durante la minzione. Una prima valutazione strumentale è la ecografia vescicale che è in grado di mostrate delle immagini riferibili a tumori della vescica, ma questo solo quando il tumore è voluminoso.

Quasi sempre, per affinare la diagnosi, è necessario eseguire una valutazione endoscopica. Questo è permesso da uno strumento detto cistoscopio, che permette di visualizzare la vescica mediante un sistema di lenti e di telecamere. La cistoscopia permette di osservare anche le lesioni più piccole. Purtroppo però anche la cistoscopia ha i suoi limiti. In particolare, non ci consente di osservare i tumori piani chiamati CIS (carcinoma in situ). Queste particolari forme di tumore è possibile osservarle solo mediante una specie di pap test della vescica, che si chiama citologia urinaria. Questo esame consiste nella raccolta di tre campioni di urina in tre giorni consecutivi e diversi, con lo scopo di osservare al microscopio le cellule tumorali. Qualche volta, è possibile, in prima battuta affinare ulteriormente la diagnosi con un esame radiologico che utilizza il mezzo di contrasto. E’ infatti possibile osservare le vie urinarie con una TAC con mezzo di contrasto o una urografia. Il vantaggio della TAC però è nel fatto che questa ci fornisce indicazioni anche sul coinvolgimento delle strutture adiacenti le vie urinarie.

 

vescica

Una volta fatta la diagnosi di tumore della vescica il passo successivo è la sua rimozione. Quasi sempre si procede con una resezione della stessa lesione tumorale mediante una procedura chiamata (TURBT), che significa, resezione endoscopica di neoplasia vescicale. La resezione ha un doppio significato, nel contempo è un trattamento terapeutico, che mira alla rimozione della malattia, ma nel contempo ci permette di prelevare del materiale istologico utile per eseguire una diagnosi.

A questo punto, il passo successivo è la valutazione dell’esame istologico che ci indica quale è il passo successivo. Il tumore della vescica infatti può dividersi in due grossi gruppi, il tumore infiltrante, che invade cioè lo strato muscolare ed il tumore superficiale, che non invade la muscolare. Il primo tipo si tratta i maniera conservativa, cioè se si dovesse ripresentare al controllo, andrà nuovamente resecato. Il secondo tipo, quello infiltrante, invece prevede un trattamento demolitivo, va asportata l’intera vescica. Tra questi due tipi di malattia si pone il carcinoma in situ che ha una alta aggressività, ma che tuttavia risponde molto bene a trattamento farmacologici locali.

Nel caso in cui si sia costretti ad asportare la vescica, ci si pone il problema di derivare l’urina. Questa va drenata direttamente alla cute, abboccando gli ureteri con una uretero-cutaneo-stomia, oppure si può procedere alla ricostruzione di un serbatoio interno mediante l’utilizzo di un tratto di intestino. Se questo viene a sua volta abboccato alla cute, dà origine ad una derivazione urinaria nota con il nome di Bricker. In casi selezionati è possibile effettuare una ricostruzione della vescica, mediante intestino, che simula una vescica, in questo caso, il serbatoio è collegato all’uretra.